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患者，女，33岁。反复发作胸闷、气喘30年，复发伴呼吸困难3天入院。
诊疗思维程序与解析
1.根据该患者的主诉，应考虑到哪些疾病?
呼吸系统疾病：慢性支气管炎(喘息型)、阻塞性肺气肿、气道及肺部肿瘤、肺嗜酸性粒细胞增多症。
循环系统疾病：急性左心功能衰竭、肺栓塞。
其他少见病：上气道阻塞(咽喉水肿、异物、肿瘤)、结节病、声带功能紊乱、高通气综合征、支气管黏液填塞症。
2.根据患者的主诉，应如何进一步问诊?
初次发病的年龄：12岁以前。
家族中有无类似喘息患者：患者的二哥有类似发病。
喘息诱发因素
夏季梅雨时期多发，有时感冒后也发。此次因新房装潢闻及油漆味诱发，数分钟后自服氨茶碱无效，并很快出现呼吸困难，大汗，夜间不能入睡。
诊治情况
发作轻时服用氨茶碱可缓解，病重时常需住院静脉输液方可缓解。此次在外院静脉滴注青霉素2天效果差。曾诊断为“支气管炎”。
伴随症状
发作期伴频繁咳嗽，咳白色泡沫样痰，量较多，而缓解期无咳痰史，亦无胸痛、咯血等病史。
3.根据所获得的病史，体检中应重点检查哪些部位?应注意哪些阳性体征?
●血压：90/70 mmHg。 ●脉搏：130次/分，有奇脉。 ●呼吸：频率36次/分，呼气困难，呼气时间延长。 ●神志、精神情况：意识清楚，精神萎靡。 ●心脏听诊：心界无扩大，心率130次/分，节律整齐，无奔马律，各瓣膜听诊区无杂音。 ●肺部检查
望诊：胸廓饱满，呼吸运动度减小，呼气费力。 触诊：患者不能配合，未做。 叩诊：近于过清音。听诊两肺弥漫性(或广泛性)哮鸣音，呼气期明显，呼气时间明显延长，两肺底无湿性啰音。
4.根据上述病史资料，该患者应做哪些实验室和其他检查?
●血、尿常规 ——血常规：WBC 12.3 x 10*9/L，N 0.86，L 0.14。尿常规正常。 ●肝、肾功能 ——BUN 8.65 mmol/L，Cr、ALT、AST、ALP、TBIL正常。 ●血电解质 ——K+、Na+、Cl-、Ca2+均在正常范围。 ●肺功能测定 ——PEF为50％预计值。 ●动脉血气分析 ——pH 7.24，PaC02 46 mmHg，Pa02 50 mmHg，S02 85％，HC03-14.2 mmol/L。 ●床边X线胸片 ——两肺透亮度增高，未见实质性病变。 ●床边心电图 ——窦性心动过速。
5.根据病史、体检和实验室检查结果，该患者的诊断、诊断依据及鉴别诊断是什么?
诊断：支气管哮喘急性发作期(重度)
诊断依据
（1）反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 （2）发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 （3）病情轻时口服氨茶碱即可缓解症状。此次出现明显呼吸困难，大汗，精神萎靡，血压偏低，呼吸频率＞30次/分，心率＞120次/分，奇脉，Pa02 50 mmHg，PaC02＞45 mmHg，提示属重度发作，故需住院治疗。 （4）排除其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。
鉴别诊断
（1）心源性哮喘：见于急性左心衰竭。多表现为夜间突然出现气急、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、大汗淋漓、刺激性咳嗽、咳粉红色泡沫痰。坐起后呼吸困难可减轻或缓解。 患者常有夜间憋醒的病史。发病年龄较大，常有高血压、冠心病、风心病等基础疾病。体检时双肺可闻及弥漫性哮鸣音、两肺底广泛的湿哕音，心脏向左扩大，心尖区可有奔马律和病理性杂音，心率增快。 X线胸片示心脏增大，肺淤血，叶间裂变宽，可见Kerley B线，血和痰中嗜酸性粒细胞不高，可与哮喘鉴别。
（2）慢性支气管炎：多见于中老年人，常有长期重度吸烟史．长期咳嗽、咳痰伴发喘息，发作多与支气管感染有关，感染控制后症状缓解。秋冬加重，夏季缓解。 支气管舒张试验FEV1改善率＜15％，无过敏史，血和痰中嗜酸性粒细胞计数不高。对β2受体激动剂、糖皮质激素治疗的反应不如哮喘明显。
（3）阻塞性肺气肿：多见于中老年男性，有吸烟史或慢性支气管炎史。常主诉气短，活动后加重。查体示桶状胸，叩诊呈过清音，肺下界下移，呼吸音普遍减弱。肺功能示阻塞性通气功能障碍，缓解期也不能恢复正常，且常有弥散功能降低。 无过敏史和家族史。血和痰中嗜酸性粒细胞不高，吸入支气管舒张剂后症状和肺功能改善不明显，可与哮喘鉴别。
（4）支气管肺癌：好发于吸烟的中老年男性。常有痰中带血，憋闷或喘息持续存在且进行性加重，肺部听诊哮鸣音多局限，或吸气时明显。平喘药效差或无效。痰找癌细胞、胸片、CT、纤维支气管镜检查可确诊。
（5）变态反应性肺浸润：见于热带性嗜酸性粒细胞增多症、肝嗜酸性粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎等。病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等。 多有接触史，症状较轻，常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润影，可自行消失或再发。肺组织活检有助于诊断。
6.治疗原则与医嘱
治疗原刚：消除病因，解除气道阻塞，控制急性发作。
医嘱：该患者为哮喘重度发作，应按重症哮喘处理。
（1）心电图、血压、呼吸、手指血氧饱和度(Sa02)、PEF监护。建立2条静脉通道。
（2）氧疗：暂予鼻塞吸氧，氧流量4～6 L/min。尽快使PaO2＞60 mmHg，或Sp02＞90％。
（3）补液：等渗液体，每日2 500～3 000 ml。遵循“先快后慢，先盐后糖，见尿补钾”的原则。
（4）糖皮质激素：琥珀酸氢化考的松200～300 mg加入氯化钠注射液100 ml静滴，4～6小时重复1次，每El用量≤1 500 mg。或甲基泼尼松龙40～80 mg，静注，3次/日。
（5）β2受体激动剂：非诺特罗(备劳特)溶液0.4 ml加入氯化钠注射液4 ml中雾化吸入，每2小时重复1次。或1:1 000肾上腺素0.5 mg即刻皮下注射，注意心率、心律变化。
（6）茶碱类药：氨茶碱0.25 g，5％葡萄糖注射液250 ml，静滴，2次/日。
（7）抗胆碱药：溴化异丙托品(爱喘乐)雾化液0.4 ml，加入备劳特溶液中，雾化吸入。
（8）抗生素：头孢三嗪(头孢曲松)2 g，氯化钠注射液 100 ml，静滴，1次/日，可参照痰培养药敏结果调整。
（9）纠正代谢性酸中毒：5％碳酸氢钠150 ml，即刻静滴。以后根据血气分析结果决定用量。
（10）注意电解质平衡：补碱后可能出现低钾血症，应注意监测、补充。
7.经上述治疗后患者症状很快得到缓解，此后应如何平喘治疗?
糖皮质激素：停止静脉给药，改为：①泼尼松30 mg/次，口服，1次/日，每3～5天减量1次，直至停用。②布地奈德(普米克)气雾剂每次200 pg(2喷)，吸入，2次/日，半个月后减量。
β受体激动剂：班布特罗(帮备)10 mg/次，睡前口服，1次/日。特布他林(喘康速)气雾剂，每次200μg(2喷)，吸入(必要时)。
茶碱类药：停静脉用药，改为氨茶碱控释片(葆乐辉)：0.4 g/次，1次/日，晚间服用。
抗胆碱药：溴化异丙托品(爱喘乐)气雾剂，每次40μg(2喷)，吸入，3次/日。
炎性介质阻滞剂：酮替芬1 mg/次，口服，2次/日。
8.该患者出院后应如何治疗?
避免各种可能诱发或引起哮喘恶化的因素，继续监测PEF，记录哮喘日记，定期到专科门诊随访，调整用药，参加“哮喘之家”活动。
糖皮质激素：继续使用布地奈德(普米克)气雾剂200μg，2次/日，吸入。3个月后酌情减少喷数，长期维持。
β2受体激动剂：特布他林(喘康速)气雾剂，200μg/次，需要时吸入。症状消失则停用。
茶碱类药：氨茶碱控释片(葆乐辉)0.4 g/次，1次/日，晚间服用。
抗胆碱药：溴化异丙托品(爱喘乐)气雾剂，40μg/次，吸入，3次/日，逐渐减量至停用。
炎性介质阻滞剂：酮替芬1 mg/次，口服，2次/日，用至2～3个月。
综合评述
支气管哮喘是一种常见、多发性疾病。近数十年来尤其是近20年中，在发病学研究中取得了一定的突破，诊治水平有了很大提高。
1993年由WHO等组织编写、修订，1998年进一步修改的《全球哮喘防治创议》，已成为指导全世界各国医务工作者们合理、正确防治支气管哮喘的指南。
支气管哮喘的现代定义，是指由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。
临床表现具有“三性”，即哮喘症状的反复发作性，发病时两肺哮鸣音呈弥漫性，气道阻塞的可逆性。肺功能监测对哮喘的病情评估、预测哮喘发作以及评价平喘药物的疗效均有重要意义。
治疗以控制急性发作、消除气道炎症、预防复发为目的，同时应加强对患者的教育与管理。吸入激素是目前推荐的长期抗炎治疗的最常用药。 作者：可乐 |
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