专题笔谈|老年腹股沟疝腹腔镜治疗策略

【引用本文】李健文，乐    飞. 老年腹股沟疝腹腔镜治疗策略[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(8):876-880.

老年腹股沟疝腹腔镜治疗策略

李健文，乐    飞

中国实用外科杂志,2018,38(8):876-880

 摘要 

老年腹股沟疝病人建议择期手术治疗。老年病人腹横筋膜松弛薄弱，腹膜前修补术是合理的选择。经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）和完全腹膜外疝修补术（TEP）是应用腹腔镜技术进行腹膜前修补，对于美国麻醉医师协会（ASA）分级1～2级的老年病人安全可行。老年病人行腹腔镜腹股沟疝修补术的疗效与总群体相似，术后在轻微并发症方面略有差异，如尿潴留比例升高、血清肿比例可能升高等；在慢性疼痛、舒适度评分、满意度等方面可能略有优势。高龄老年病人（＞80岁）在选择TEP时需考虑腹膜外CO2气腹对病理生理的影响。

作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科  上海市微创外科临床医学中心，上海 200025

通信作者：李健文，E-mail：[e-mail]

        腹股沟疝的发病率随年龄增长而升高［1］。有文献报道，＞70岁病人的患病率达1.5%［2］。在年龄分布中，＞60岁病人占70%左右［3］。欧洲疝协会（EHS）［4］成人腹股沟疝治疗指南中提出：无或轻微症状或合并夹杂症的老年腹股沟疝病人可随诊观察，但约54%的病人在5年内会因为症状加重或发生嵌顿（2.5%）而接受手术［5］。老年腹股沟疝病人行择期修补术的死亡率和总群体相同，但急诊手术的死亡率和并发症发生率显著增高［6］。因此，对于老年腹股沟疝病人来说，在身体状况允许的情况下应建议择期手术治疗。

        腹股沟疝修补术可采用开放或腹腔镜两种方法完成。腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR）通常需要全身麻醉（以下简称全麻），应用于老年病人会有一定限制。2011NSQIP数据库［6］一项统计资料显示，在19 683例腹股沟疝手术中，LIHR占26%，根据年龄分组（＜65岁，65～＜80岁，≥80岁），LIHR的比例随年龄上升而下降（三组分别为30%、10%、6%）。在Voorbrood等［7］报道中，＞70岁的429例行完全腹膜外疝修补术（TEP）治疗的腹股沟疝病人，美国麻醉医师协会（ASA）分级1～2级者占94%。事实上，无论何种LIHR，老年腹股沟疝病人术前都必须接受全面的风险评估。循证医学已经证明：ASA分级1～2级的老年腹股沟疝病人行LIHR是安全的。当腹腔镜技术用于腹股沟疝治疗时，之所以争议多于其他手术，主要原因是腹股沟疝的治疗有更多的术式可供选择。本文将重点阐述老年腹股沟疝病人选择LIHR的合理性、安全性和有效性，并探讨针对此类病人行LIHR治疗应如何进行麻醉方式和术式的选择。

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老年腹股沟疝病人选择LIHR的原因

 

        腹股沟疝有多种手术方式，老年病人在局部麻醉（以下简称局麻）或区域麻醉下行平片修补术安全易行，为何需要选择在全麻下行LIHR？大多数文献都从LIHR的共性来回答此问题。Bobo等［8］报道老年腹股沟疝病人与年轻病人一样，TEP术后慢性疼痛和恢复正常活动时间均优于开放手术。Roseano等［9］认为老年腹股沟疝病人术后恢复活动的时间并不十分重要，LIHR的优势主要体现在复发疝和双侧疝治疗上。笔者认为，此类研究分析并不全面，并未涉及到LIHR的本质。因为对于老年腹股沟疝病人来说，选择LIHR的目的并不是追求微创，而是需要进行腹膜前修补手术［10］。

        无论有多少种术式，腹股沟疝无张力修补术都可归纳为两种方法：（1）腹横筋膜前的前层修补，又称“肌前修补”（premuscular repair）。包括平片修补术（如Lichtenstein手术等）和网栓平片术（如Rutkow、Milliken等）。（2）腹横筋膜后的后层修补，又称“腹膜前修补”（preperitoneal repair）。包括各类腹膜前修补术［如Kugel、MK、Gilbert、经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）、TEP等］。这两种方法的修补原理不同。肌前修补的原理是加强腹股沟管的后壁，即修补斜疝和直疝区域，但股血管周围区域包括股环并不在修补范围内。虽然股疝的发病率很低，但老年病人往往合并腹内压增高因素，一旦原有的腹股沟疝修补后，压力转移，股疝的发病率就会明显升高。由于植入了补片，再次手术的难度也会明显增加。腹膜前修补的原理是加强肌耻骨孔，补片植入腹膜前间隙，相当于重建了腹横筋膜，可以加强腹股沟区所有的薄弱区域，即肌耻骨孔，从源头上杜绝各类疝的复发和再发。因此，从修补原理角度出发，老年腹股沟疝病人接受腹膜前修补术是合理的选择。

        从疝的类型和分型来看，老年病人行腹膜前修补手术亦有依据可循。笔者曾按年龄分组，对3847侧腹股沟疝病例进行统计，发现年龄≥60岁老年病人的直疝（24.2% vs.15.3%）、复发疝（8.9% vs.7.0%）、复合疝（11.1% vs.4.0%）、Ⅲ型疝（47.7% vs.40.7%）的比例高于＜60岁的病人（P<>

2

老年腹股沟疝病人行LIHR的安全性和有效性

 

        文献报道，不能耐受全麻的老年腹股沟疝病人可以选择其他麻醉和手术方式，LIHR是开放手术的补充而不是替代［9］。对于ASA评分1～2级的老年腹股沟疝病人，LIHR是安全的术式，即使是80岁以上的高龄，LIHR也可以达到与开放手术相同的疗效［12］。Bowling 等［13］对2009—2016年2522例老年腹股沟疝病人进行前瞻性队列研究，按手术方式（TEP，开放手术）和年龄（＜65岁，＞65岁）分组，结果显示行TEP的病人术后疼痛的程度和比例低于开放手术；在行TEP的病人中，老年病人术后疼痛比例低于中青年（4.4% vs. 6.7%），而在行开放手术的病人中，老年病人在疼痛方面并无优势（12.8% vs. 10.2%）；各亚组在其他各项疗效指标上差异无统计学意义。Zanella 等［14］在一项前瞻性研究中对68例＜65岁和36例≥65岁腹股沟疝病人行TEP的疗效进行比较，结果术中并发症（4.4% vs. 5.6%）、中转率（1.5% vs.2.8%）、手术时间［（48±20 ）min vs.（52±20）min］、住院时间（均＜24 h）、术后并发症发生率（10.3% vs. 16.7%）、复发率(1.5% vs. 5.6%）等各方面差异均无统计学意义。两组相比，老年病人术中、术后并发症的相对危险度仅为1.08（P=0.53）。Liu 等［15］在2008—2015年在572例连续行TEP的腹股沟疝病例中入组了54例＜75岁和54例≥75岁的病人，行1∶1病例对照试验，结果显示两组在复发率、对侧隐匿疝比例、并发症发生率、慢性疼痛等方面差异无统计学意义；≥75岁老年病人术后需要应用镇痛剂者更少（P=0.047）。Ferrarese等［16］将2007—2012年间185例TAPP病人按年龄进行分组（＜65岁154例，＞65岁31例）进行回顾性研究，两组在手术时间（92 min vs. 86 min）、术中并发症发生率（3.2% vs. 0）、复发率（5.4% vs. 6.4%）、血清肿发生率（2.6% vs. 0）、慢性疼痛（2.6% vs. 0）方面差异均无统计学意义。在笔者研究显示，＜60岁和≥60岁病人术后第1天的疼痛视觉模拟评分（VAS）、术后住院时间、恢复非限制性活动例数、复发率、严重并发症发生率、血清肿发生率、神经感觉异常发生率、肠麻痹发生率等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），仅在术后尿潴留发生率方面差异有统计学意义（P<0.05）［3］。vigneswaran 等［17］报道显示，病人按年龄分组（＜65岁245例，65～80岁122例，＞80岁13例），三组复发率差异无统计学意义（分别为2.5%、2.6%、0），但术后并发症发生率差异有统计学意义（分别为15.2%、38.0%、53.8%）,主要表现在血清肿发生率（分别为4.8%、17.8%、23.1%）和尿潴留发生率（分别为3.3%、15.7%、30.8%）两方面，而切口感染、血肿、慢性疼痛、阴囊肿胀等发生率差异无统计学意义。该研究还发现，＞80岁的老年病人与其他两组比较，术后住院时间长（分别为8.4="" h、9.9="" h、21.5="">

        纵观文献报道，老年腹股沟疝病人在风险评估后接受LIHR是安全的，其复发率和严重并发症发生率并不高于总群体，仅表现为一些轻微并发症（如血清肿和尿潴留）发生率升高。Vigneswaran 等［17］分析血清肿的原因，是由于老年腹股沟疝病人直疝的发生率较高，如将直疝区域的假性疝囊反向牵拉固定，则可降低血清肿的发生率。同样，在笔者的研究中，绝大多数直疝均进行该操作，血清肿的发生率亦并未升高［3］。同进行所有的外科手术一样，老年腹股沟疝病人行LIHR治疗术后尿潴留的发生率有一定增高，这与老年病人的共性（如合并前列腺疾病等）有关，还是与疝手术的特性（如下腹部手术、耻骨膀胱间隙的分离、补片的植入等）有关并没有明确的证据。但已有的文献报道至少可提示，对于部分老年腹股沟疝病人（如＞80岁、合并前列腺肥大、预计手术时间较长等），应考虑是否需要术前留置导尿管，以及术后适当延长留置时间。

        老年腹股沟疝病人对住院时间和术后恢复活动时间的要求低于年轻病人，而其术后疼痛、舒适度、满意度等需求更受到关注，且已成为评价老年病人手术有效性的重要指标。Bowling 等［13］提出，老年病人行LIHR可以期待更高的满意度和更低的疼痛分数。在Ferrarese 等［16］报道显示，年龄＞65岁老年腹股沟疝病人行LIHR的术后3级（最高级）舒适度评分优于年轻病人（80.6% vs. 69.5%）。Vigneswaran等［17］专门对老年腹股沟疝病人行LIHR的术后生活质量进行分析，选择健康调查简表（SF-36）和Carolinas舒适度（CCS）评分表对病人术后3个月、6个月和1年的生活质量进行评分，SF-36调查表显示所有病人的生活质量随着时间的延长均有所改善，改善程度在各组之间差异无统计学意义。CCS评分同样显示病人舒适度随着时间延长有所改善，而＞80岁的老年病人改善程度优于＜65岁病人。

3

老年腹股沟疝病人行LIHR的麻醉方式和术式选择

 

        在总群体中，LIHR大多选择全麻，也可选择椎管内麻醉（SA），局麻偶有报道，但应用较少。SA用于TEP的报道多于TAPP。国际内镜疝学会（IEHS）在《成人腹股沟疝TAPP和TEP治疗指南》［18］中指出，TEP比TAPP更适合SA（4级证据），原因是TEP不进入腹腔，对腹壁肌松、手术操作等影响相对较小。Yildirim 等［19］对80例SA和全麻下的TEP进行回顾性分析，结果显示SA-TEP的手术时间长于全麻-TEP［（70.2±6.7）min vs.（67.2±6.2）min，P=0.038］，但前者术后疼痛低（P＜0.001）、病人满意度高（P<0.004）。donmez 等［20］对50例tep病例行sa和全麻的rct研究，结果显示sa-tep术后1="" h（p＜0.001）和4="" h（p=""><>

        TEP中，CO2气腹建立在腹膜外间隙，老年病人的腹膜外间隙组织较为疏松，“腹膜外气腹”可能更容易被机体所吸收，引起皮下气肿以及PaCO2升高等病理生理学改变。TAPP中，腹腔内气腹对机体也有一定的影响，但大量研究早已证明，15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的CO2气腹是安全的。而“腹膜外气腹”的研究在泌尿科手术中有较多的报道，在TEP中报道却极少。2006年，笔者曾进行一项TAPP和TEP术中CO2气腹对病理生理学影响的RCT研究，术中分4个时间段观察病人各项病理生理学和心肺循环指标，结果发现LIHR中，随着手术时间的延长，PaCO2、呼气末PaCO2（EtCO2）略有升高，HCO3-略有下降，且此变化在TAPP中表现轻微，在TEP中变化幅度相对明显。但无论是TAPP还是TEP，拔管后所有指标均恢复到术前正常水平［21］。由此可见，TEP中CO2气体更容易被机体所吸收，但在全麻情况下，手术结束时CO2可以通过机械通气迅速排出体外，使各项指标迅速恢复正常。如果要证明SA或局麻下LIHR（尤其是TEP）的安全性，仅从手术操作的难易程度分析是不够的，还必须证明病人在手术结束时是否可以通过自主呼吸迅速地排出CO2，从而使各项病理生理学指标恢复到术前水平。因此，对于老年腹股沟疝病人来说，LIHR应该选择全麻，不能耐受全麻的则行开放手术。

        事实上，国内LIHR几乎都选择全麻，研究CO2气腹的另一个目的在于老年病人的术式选择。TAPP与其他LIHR一样，气腹对于任何年龄段的老年腹股沟疝病人来说都是安全的。而老年腹股沟疝病人在选择TEP时可能要考虑腹膜外CO2气腹对机体的影响。文献［15，22］研究均显示，＞75岁和＞80岁的老年病人行TEP是安全的。TEP对于高龄老年病人（如＞80岁）来说，预判手术时间是一个重要的环节，因为CO2的吸收与手术时间密切相关。对于单纯的老年腹股沟疝病人，可首选TEP［23］，TEP需要最少的固定［18］，无需打开和关闭腹膜，可缩短手术时间。对于较为复杂的腹股沟疝（如下腹部手术史、巨大阴囊疝、复发疝、难复性疝等），可选择TAPP［23］。

        综上所述，腹膜前修补对于老年腹股沟疝病人是合理的术式，术前评估合格的老年腹股沟疝病人选择腹腔镜腹膜前修补手术（TAPP、TEP）是安全有效的。老年腹股沟疝病人行LIHR术后轻微并发症（尿潴留、血清肿）发生比例略有升高，但在慢性疼痛、舒适度评分、满意度等方面可能略有优势。高龄老年腹股沟疝病人（＞80岁）在选择TEP时需考虑腹膜外CO2气腹对机体病理生理学的影响。

（参考文献略）

（2018-05-15收稿）

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