专题笔谈|老年腹股沟疝日间手术注意事项

【引用本文】孙立，陈杰，申英末. 老年腹股沟疝日间手术注意事项[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(8):873-876.

老年腹股沟疝日间手术注意事项

孙    立，陈    杰，申英末

中国实用外科杂志,2018,38(8):873-876

 摘要 

在我国腹股沟疝病人中，老年病人所占比例较大，如何让老年腹股沟疝病人获得安全、便利的日间手术治疗已成为日间手术医生不得不面对的问题。首先，病例筛查很重要，对于合并严重内科疾病的老年病人，术前须详细地评估和筛选，制定安全标准，对于不符合日间手术安全标准的病人不应安排日间手术；其次，尽量选择对病人身体状况影响小的麻醉和手术方式，便于术后快速恢复；最后，术后管理方面亦十分重要，注意观察术后病情变化，病人出院后要有完善的术后随访，有通畅的沟通及反馈渠道，以便发生紧急状况可以及时获知并处理。

作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科，北京 100043

通信作者：陈杰，E-mail：[e-mail]

        随着疝外科手术技术的不断改善和日间手术［ambulatory (day) surgery］的蓬勃兴起，越来越多的腹股沟疝手术可以在日间病房完成，日间手术也因其住院时间短、医疗费用低、医院获得性感染率低等优点，从而获得了越来越多腹股沟疝病人的欢迎［1］。在我国腹股沟疝病人中，老年病人所占比例较大，资料显示我国>70岁的老年腹股沟疝病例数量呈现出逐年增长的趋势［2］。老年腹股沟疝病人同时合并其他疾病的比例较高，选择麻醉及手术方式均受到一定限制，术后护理难度也相应增加［3］，于是如何让老年腹股沟疝病人获得安全、便利的日间手术治疗成为日间手术医生不得不面对的问题。

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日间手术的发展及优势

        日间手术是指选择一定适应证的病人，在1～2个工作日内安排病人的住院、手术，手术后短暂观察、恢复(一般数小时)和办理出院，病人可不在医院过夜。此概念最早由英国小儿外科医师Nichol提出, 并报告了7000例日间手术病例，认为日间手术的满意度与住院手术相似。这种手术方式起初并不被广泛接受，但随着麻醉技术的进步和手术技术的提高以及护理观念的改变，病人更愿意享受这种类似家庭病房氛围的医疗模式。其手术日期为提前预约，必要的术前检查全部在门诊完成，麻醉和手术流程快捷，手术后当天即可出院返家，术后给予完善的护理指导及术后随访，均使日间手术病人享受到与以往住院手术完全不同的体验。另外，日间手术还具有缩短住院等候时间、加快床位周转率、减少医疗费用支出的优势，故逐渐被医生、病人、政府和保险机构所接受。1970年，美国出现第一家独立的日间手术中心，随后很多国家也陆续开始推广日间手术。1985年，日间手术在美国占所有外科手术的35%，至2003年，这一数字已经发展至83.5%。1998年，陈杰在局部麻醉（以下简称局麻）下使用普理灵疝装置施行日间腹股沟疝修补手术，在我国大陆地区开创了局麻日间腹股沟疝修补手术的先河［4］。2003年，日间手术在我国香港地区占所有外科手术的比例为42.5%。经过随后几十年的发展，目前日间手术种类已超过1000余种，几乎涵盖所有相关科室手术，包括全身麻醉（以下简称全麻）及局麻腹股沟疝手术。

        日间手术具有传统住院手术所不可比拟的优点，包括：（1）缩短住院等候时间和治疗时间，使更多病人得到治疗。（2）医院获得性感染的机会明显降低。（3）降低医疗费用：减少住院时间和避免医源性感染，在很大程度上也减少了病人治疗费用的支出。（4）病人普遍认为经过日间手术治疗后可以早期返回正常的生活环境，对于病人的日常工作和生活影响非常小。

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老年腹股沟疝日间手术的病例筛查

        为使日间手术安全、顺利地实施，首先要做严格的病例筛查。日间手术自身的特点决定了手术后的病人在日间病房停留观察时间较短，一些复杂、严重的术后并发症并不能在此有限的观察时间段内显现，因此，贸然返家的病人会相应增加风险，所以对于计划实施日间手术的病人，术前要做详细的术前检查，包括血尿常规、生化指标、凝血功能、感染指标、心电图、腹部超声波检查等项目，而对于既往有呼吸、循环系统疾病等的老年腹股沟疝病人，心脏超声、Holter、X线胸片及血气分析也是必要的检查。病人完成检查后，外科医生应在门诊请相关内科科室医生协助评估病人的身体状况，以及是否适合进行日间手术；如果是准备实施全麻日间手术的病人，术前应该在麻醉科门诊完成术前评估，全面评估老年腹股沟疝病人的身体情况，根据美国麻醉医师协会（ASA）分级结果决定能否为病人实施麻醉、以及以何种方式实施。而对于合并严重内科疾病的老年病人，因术后需要较长的观察恢复时间，故建议取消日间手术，收入普通病房做详细的术前评估和准备后再决定是否手术。换言之，要制定严格的日间手术安全标准，对于不符合日间手术安全标准的病人不应安排日间手术。

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老年腹股沟疝日间手术麻醉和手术方式选择

        腹股沟疝修补手术方式目前主要分为两大类，即腹腔镜腹股沟疝修补术和开放腹股沟疝修补术［5］。腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括：经腹腔腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP）、完全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）及腹腔内补片修补术（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。其中TAPP及TEP较常用［6］，腹腔镜手术均需要全麻，经过完善的术前检查及安全标准评估后方可以实施日间手术。对于老年腹股沟疝病人，合并其他各科疾病的比例较高，术前麻醉评估确定麻醉风险较大的病人往往不能安排全麻下行腹腔镜手术，因此限制了腹腔镜手术在老年腹股沟疝病人中的开展［7］。开放腹股沟疝无张力修补术主要包括：平片修补法（Lichtenstein手术）［8］、网塞充填修补法（plug手术）［9］及腹膜前铺网法（Kugel手术、Millikan手术等）［10］。这3种开放腹股沟疝无张力修补手术虽然是针对于腹股沟疝中的腹横筋膜缺损或薄弱的不同部位所做的修补手术方式，但大多数均可在局部神经阻滞麻醉或半身麻醉下实施［11］。高龄病人下腰部韧带钙化和脊椎骨质增生比较多见，给施行半身麻醉增加了难度。而局部神经阻滞麻醉是针对腹股沟区主要感觉神经进行痛觉阻滞的局麻方法，主要阻滞腹股沟区腰丛神经分支、髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支。通过对以上神经的阻滞，可以完全阻断腹股沟区痛觉传导，可以满足大多数开放腹股沟疝手术的麻醉要求［12］。局部神经阻滞麻醉从根本上讲属于局麻，对于呼吸、循环系统功能及其他身体情况要求较低，对全身重要器官及循环系统影响小，故对于一些全麻手术风险较大的病人，局麻是一个比较好的选择。术前无须留置胃管和尿管，无须禁食水，无须肠道准备，术后可以正常饮食，无须平卧，即术前准备简单、术后恢复快捷，为老年腹股沟疝修补手术拓宽了适应证，使身体状况较差而不能接受全麻或半麻手术的老年腹股沟疝病人摆脱了只能用疝气带保守治疗的尴尬局面［13］。所以，医生手术前要对老年病人做全面的检查并根据病人的身体状况做术前评估，根据评估的情况选择麻醉和手术方式，做到根据每例病人的具体情况制定个体化治疗方案［14-15］，在保证治疗效果的前提下尽量选择对老年病人身体状况影响小的麻醉和手术方式［16］，便于术后快速恢复。

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老年腹股沟疝日间手术后管理及随访

        日间手术病人术后一般在院观察数小时后就可以离开病房返家，老年腹股沟疝病人因可能合并其他病症较多，故术后更应该密切观察病情变化，经心电监护、吸氧4~6 h后，待生命体征稳定，可以嘱病人下地活动并试行排尿，无其他异常情况则可返家。日间腹股沟疝修补手术后一般疼痛并不严重，术后视觉模拟评分（VAS）>4分的病人可予口服非甾体类抗炎药（NSAIDs）类止痛药，临床观察效果较好。对于高龄病人，术后观察时间可以适当延长，观察期内未发生异常情况者可以返家［17］。出院时亦应叮嘱病人家属，返家后需继续注意观察病情变化，并告知院方的紧急联系方式，以便在发生紧急状况（如术后高热、伤口红肿、疼痛等［18］）时，有通畅的沟通及反馈渠道，可以及时获得帮助。留下病人有效联系方式，以便出院后给予完善的术后随访。随访采用定期及不定期相结合的方式，术后固定于1周及1、3、6个月各门诊随访1次，期间结合不定期的电话随访，可以更全面了解病人的术后康复情况。老年腹股沟疝病人在接受日间手术后返至家中可以进行一般的体力活动，但3个月内应避免增加腹压的运动，以免影响补片与身体组织的愈合。术后应多食水果蔬菜及富含纤维素的食物，保持排便通畅，避免发生便秘［19］。病人还应避免剧烈咳嗽，患前列腺增生症病人应服用相应治疗药物，防止排尿用力引起腹压增高，增加疝复发的风险。

        综上所述，老年病人在腹股沟疝病人中所占的比例越来越高，随着麻醉和手术方法的不断进步，日间手术自身得天独厚的优势慢慢凸显，逐渐开始引领未来腹股沟疝治疗的发展趋势。如做到术前详细评估和筛选、制定可靠安全标准、选择合适的手术方式、术后加强管理和随访，老年腹股沟疝病人也可以享受到日间手术所带来的安全和便利。

（参考文献略）

（2018-05-08收稿）

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