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【悦读血压】021期:高血压合并室性心动过速如何界定,怎么治?

 阳光心态学习好 2018-09-04

悦读血压021期 来自哈特瑞姆心脏之声 11:18

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一、高血压合并室性心动过速的定义及分类

室性心动过速(VT)是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常。室性心动过速可以起源于左心室及右心室,持续性发作时的频率常常超过100次/min,常伴有血流动力学状态的恶化,甚至可恶变为室扑,室颤,导致心源性猝死,需要积极治疗。常见病因主要有高血压心脏病、冠心病、心肌病等。


根据持续时间:分持续性室性心动过速(发作时间大于30秒)及非持续性室性心动过速(发作时间小于30秒)。

二、病因分类

1.器质性心脏病引起的室速:多见于高血压心脏病、冠心病、原发性心肌病、二尖瓣脱垂,室速起源于乳头肌及瓣环、心肌炎、心脏瓣膜病、先天性心脏病等也可以引起不同程度的室性心动过速;


2.无器质性心脏病的室速:多见于电解质紊乱和酸碱平衡失调(低钾血症、高钾血症、低镁血症及酸中毒等)或者药物和毒物作用 (洋地黄类药物、青霉素过敏等);


3.特发性室速: 临床病史与常规检查没有发现器质性心脏病患者的室性心动过速,以青壮年居多。但在临床工作中一定要仔细排查病人可能存在的心脏结构和功能的隐匿性疾病。

三、临床表现、体征与辅助检查


1.症状:发作时患者突感心慌、胸闷、胸痛,黑朦甚至晕厥,非持续性室性心动过速因持续时间短可能无症状,大多在心电图或24小时动态心电图中发现; 


2.体征:听诊心率快,心律稍有不规则,可闻及第一,二心音分裂,收缩期血压随心搏变化; 


3.辅助检查:心电图或24小时动态心电图可确诊,特点: QRS波时限增宽(ORS≧0.16s高度提示室性);若房室分离,则心室率大于心房率; 若在QRS波后有负向P波,提示室房传导,通常见于频率较慢的室性心动过速。常规必查血钾、血镁、pH值等。

四、治疗

立即启动急救程序:1.第一时间应立即终止发作;2.注意低血钾,洋地黄药物的可能诱发或毒性作用;3.积极治疗原发病,如高血压心脏病、急慢性心衰,冠心病等;4.预防室性心动过速的复发,在室性心动过速终止后,应使用药物或非药物措施根治或有效预防室性心动过速的复发;5.甄别并预防猝死高危患者(如心梗后室壁瘤形成患者等)。

五、室性心动过速的药物治疗

1.单形型室性心动过速或QT间期正常的多形型室性心动过速,一般采用药物静脉注射:我个人体会首选下列之一:利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮。有效则可维持滴注;


2.多形型室性心动过速的处理方法类似于单形型,但要除外药物的毒副作用和电解质紊乱,特别是尖端扭转型室性心动过速,多发生在Q-T间期延长时。可予异丙肾上腺素、阿托品静注,或快速人工心脏起搏。切忌应用Ⅲ类抗心律失常药物,如胺碘酮等;


3.及时纠正电解质补充钾和镁,对低血钾等难治性室速和室颤、尖端扭转型室速、洋地黄中毒病人应该有效。我个人的体会补钾的同时补镁效果会更好。

六、室性心动过速的非药物治疗


1.直流电复律:是终止室性心动过速十分安全有效的治疗措施,应作为首选,方便且有效;


2.导管消融术:主要用于特发性室速,束支折返性室速等,手术并发症少并可根治;


3.植入埋藏式心脏复律除颤器: 有效及时终止室性心动过速的发作,是预防猝死的有效手段;


4.外科手术: 对于一些顽固性室性心动过速可行外科手术治疗,如室壁瘤切除术等。

七、病例分析


门诊患者,女性,80岁,主因:间断发作性心悸1年,近一周加重并黑朦2次就诊。既往有高血压30年,规律服用络活喜、海捷亚等,自测血压均在正常范围。近1年活动后出现心悸不适,休息后能缓解,未引起患者注意。就诊前一周情绪波动后出现两次黑朦伴心悸难忍,小便失禁一次。发病以来,精神食欲不振,睡眠差。


查体:慢性痛苦病容,血压150/90mmHg,心率98次/分,律不齐,听诊7-8次/分早搏。双肺呼吸音粗,双肺底可闻及少许细小湿性啰音及喘鸣。腹部无阳性体征,双下肢轻度水肿。


辅助检查:心电图:窦性心律,频发室性早搏(ORS波群增宽≥0.15”。24小时动态心电图: 窦性心律,频发室性早搏,频发室性心动过速,持续时间大多在30秒以上;超声心动图:左室肥厚伴扩大,射血分数45%;血生化检查: 电解质及肌酐等在正常范围。


诊断:高血压 左室肥厚伴左室扩大心功能II级 室性心动过速 频发室性早搏。


治疗:1.门诊用药:海捷亚1片/日,呋塞米20mg/日,螺内酯20mg/日,胺碘酮第一周200mg Q8h,第二周Q12h,第三周 Qd。第四周复查,自觉症状较前有所缓解,但仍有间断发作伴头晕,复查动态心电图:频发室早,阵发持续性室速并无明显缓解,和患者充分沟通后收住院;2.住院后经有效性、安全性、可行性三方面评估后,择日行导管消融术成功;3.术后一周出院,每月随访连续4年,射血分数50-60%之间,病情稳定,生活质量明显改善。

点评:高血压合并室性心动过速,降压至理想水平的前提下,重点是药物治疗无效时,应果断进行导管消融术,对缓解症状逆转心肌重构和功能,有事半功倍的效果。本病例在消融术后6个月,射血分数由45%改善至55%。


谢谢大家,下期再见!

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