  欢迎您点击收听悦读血压016期  悦读 1.高血压合并心房颤动的临床意义  高血压是心房颤动（房颤）最重要的病因和危险因素，有研究数据显示，血压增高可使房颤的发生率增加1-2倍左右。在临床实际工作中，发现高血压合并房颤对患者的最大危害是脑卒中，高血压合并房颤的患者，脑卒中的发病风险要比没有房颤的高血压患者增加2-3倍，心衰的发生比例也明显增加。也有研究发现，在高血压患者中，收缩压每下降12mmHg，房颤的发生风险就可以降低约24%。因此，高血压与房颤的发生、发展及预后高度相关。 2.房颤的流行病学 房颤是目前最常见的心律失常，其发病率随着年龄的增长呈逐渐增加趋势，最新的数据显示，在60岁以下的人群中房颤的发病率约为1%，年龄在75-80岁的人群中房颤的发病率增加至12%，80岁以上的老人中约有1/3患有房颤，房颤患者中有50%合并有高血压。 3.高血压发生房颤的可能机制 高血压引发房颤的具体机制仍不十分明确，根据高血压引发心肌结构和功能改变的病理生理机制，可能与以下几个方面有关： 1.血压持续升高造成左心室及左心房的压力负荷增加，引起心肌细胞的肥大和心肌间质纤维化，左房结构改变和心房肌纤维化，是高血压导致房颤的重要环节； 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活：是导致高血压患者血压持续增高的重要原因； 3.交感神经的过度激活或者交感-迷走神经功能失调也是导致血压持续升高的主要原因。 4.高血压合并房颤的临床分类 目前倾向是两种分类法： 1.按持续时间分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。通常认为阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者，一般持续时间小于48小时；持续性房颤指持续7天以上，需要药物或电击才能转复为窦性心律者；长程持续性房颤是指房颤发作1年以上的患者；永久性房颤指不能转复为窦性心律或在转复后24-48小时内复发者； 2.按有无基础心脏疾病分为病理性房颤和特发性房颤。特发性房颤（孤立性房颤）往往发生在年龄较轻者，多数小于50岁。 5.高血压合并房颤的治疗 高血压合并房颤的药物治疗： 1、首先应该强调有效降压是硬道理，将血压控制在理想水平可明显减少房颤的发作； 2、首选利尿剂以减少心脏压力和容量负荷； 3、针对发病机制ACEI及ARB应该讲是房颤上游治疗的主要用药； 4、如果患者心室率在正常范围，可以加服倍它受体阻滞剂对应交感神经系统的过度激活； 5、高血压合并房颤应该给予抗凝治疗，但最重要的前提是血压一定要在安全及理想范围，因为血压过高可能造成抗凝过程中脑出血的风险，抗凝不足也容易导致缺血性脑卒中。 总之，高血压合并房颤的抗凝治疗需要患者的高度重视和配合，更需要医生的精细调整和指导。 高血压合并房颤的非药物治疗：以及抗凝治疗等将在以后几期进行详细的介绍。  6.病例分析 门诊患者：女，73岁。主因：间断发作性心悸5年，加重伴气短一周。既往高血压病史30余年,血压最高达180/100 mmHg,间断服用降压药（络活喜），也未定期复查血压。近一周因情绪波动，间断心悸发作次数频繁,3-4次/日,每次持续数分钟至数小时,发作时多有气短不伴明显胸痛及放散。社区医院门诊做心电图示快速房颤,HR 156次/分,以快速房颤转入三级医院专科门诊。患者发病以来无明显发热及心绞痛症状。饮食、睡眠尚可,大、小便正常。既往无明确糖尿病、冠心病或心衰病史，但去年出现2次短暂性脑缺血症状。 查体：一般情况可，血压160/100mmHg，双肺野呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率96次/分，心律齐，A2>P2，可闻及第三心音。腹部平软，无明显阳性体征，双下肢不肿。 辅助检查：心电图：窦性心律，偶发房早，ST-T非特异性改变；24小时动态心电图：窦性心律，阵发性房颤，房扑（2:1下传）；胸片：心影轻度增大，双肺野纹理增粗，未见实变及肿块影；超声心动图提示：左室肥厚, 射血分数55%；血生化：大致正常。 临床诊断：高血压病，左室肥厚，心功能代偿，心律失常，阵发性房颤，房扑（2：1下传）。 主要治疗： 1.根据患者间断阵发性房颤发作5年，建议住院拟行射频消融术，但患者拒绝； 2.将血压维持在理想水平：雅施达4mg/日，速尿及螺内酯各10mg/日，倍他乐克12.5mg Q12h。 3.一周后复查，症状有明显缓解，阵发性心悸发作一次，持续数分钟自行缓解。查体：血压130/76mmHg,心率74次/分，律齐。将倍他乐克改为早服25mg，晚服倍他乐克12.5mg,其它药物同前； 4.此后每月随访，连续半年，病情相对稳定，血压维持在100-120/60-70mmHg之间，心率在60-70次/分左右； 5.因患者冬季在海南期间，没有及时根据血压的降低而将降压药减量或调整用药，发生低血压状态后，自行停用所有降压药后的第三天，阵发性心悸症状复发，急诊于当地医院对症治疗平稳后速返京，入住朝阳医院心内科，听从医生建议，成功射频消融手术并维持上述降压药，血压一直在理想水平，随访至今3年病情平稳。 点评：临床工作中，经常会遇到患者对医生建议射频消融术的不理解或拒绝，主要原因是医生在建议时，没有也不可能承诺手术100%的成功。这里我特别希望患者能理解并相信医生，当您选择了信任的医生团队并配合治疗时，我相信您选择的医生团队一定会为您尽力、尽责、尽天职。尊重医学，尊重科学、也是对自己生命的尊重。下期再见！ 预告 悦读血压017期主要内容 高血压合并心房颤动的抗凝治疗及病例分析 |
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