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虽然抗生素适当使用时可以挽救生命，但抗生素也会伤害孩子。 作者丨广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新 来源丨医学界儿科频道 一 娃又双叒叕病了 “我家娃由于体质差，几乎每个月都要生病一次。”宝妈阿燕谈起这事，深深叹了口气。 “医生经常都会处方抗生素。由于从事医疗相关工作，深知抗生素的危害。但对临床知识相对欠缺，对于医生处方的抗生素，心里一直很纠结——吃，担心药物副作用和耐药；不吃，又怕娃病情加重……” 笔者相信，纠结是否使用抗生素的不止阿燕一个，许多宝爸宝妈也会在孩子生病吃药上纠结不已。其实，不仅老百姓纠结，有时候医生自己都会纠结这个问题。 二 抗生素每年导致美国7万次儿科急诊 近日，美国疾控中心（CDC）在儿科感染病杂志（J Pediatric Infect Dis Soc）报道称，儿童的抗生素药物不良事件导致美国近7万次/年的急诊科就诊，占所有药物不良反应事件的46.2%。2/5的抗生素副作用发生于2岁及以下的儿童，86.1%为药物过敏反应，如皮疹、瘙痒或血管性水肿。 图一：儿童抗生素药物不良事件导致美国每年7万次急诊科就诊 研究报告主要撰写人美国CDC的Lovegrove说，“对于父母和其他照顾孩子的人来说，这些发现提醒他们，虽然抗生素在适当使用时可以挽救生命，但抗生素也会伤害孩子，只能在必要时使用。” 同时，“对于医疗服务提供者来说，这些发现提醒我们，抗生素的副作用是很常见的，而且对儿科患者来说具有临床意义和影响。” 研究人员发现： 2岁及更小的儿童发生药物不良事件的风险最高； 阿莫西林是9岁及以下儿童最常使用的抗生素，其药物不良事件的发生率也最高；2岁及以下，阿莫西林的药物不良事件发生率最高； 磺胺甲恶唑/甲氧苄啶是10~19岁儿童最常见的药物不良事件； 除了磺胺甲恶唑/甲氧苄啶之外，所有抗生素不良事件均为随着年龄的增长，发生率下降。 图二：美国不同年龄处方抗生素构成 早在本次报道之前，抗生素的滥用就已引起多方关注。 无论是儿科门急诊，还是住院部，抗生素都是最常用的药物之一。美国有研究显示至少1/3以上的抗生素处方是不必要的。此前的研究，主要集中在减少抗生素的耐药性上。然而，该研究表明，当临床医生决定治疗方案时，这些长期的社会风险（耐药等）并不总是优先考虑的。 Lovegrove坦言，“通过考虑对个体患者、临床医生、家长和护理人员的即时风险数据，可以更好地权衡抗生素治疗的风险和益处。” 图三：2011~2015年，美国儿童抗生素不良事件至急诊科就诊的研究报道原文 研究人员指出，该研究无法确定哪些抗生素处方是不必要或不合适的，因为没有关于抗生素适应症、剂量和治疗时间的数据。同时，由于该研究只包含“导致去急诊科就诊的药物不良事件”，可能会低估了儿童因抗生素产生的不良事件的发生率，因为有一些不良事件不一定导致患者到急诊科就诊。 三 我国抗生素使用情况怎么样呢？ 2004年8月，国家卫生部（现卫健委）颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》指出：我国抗菌药物不合理应用调查显示：每年约有三万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95%以上为氨基糖甙类药物。 抗菌药物的滥用还导致药物资源的巨大浪费，1998年的一个统计表明，仅不合理使用第3代头孢这一项，就使我国每年浪费卫生资源7亿元。 湖北省15所三级甲等医院常见病原菌部分监测资料表明：一些细菌的耐药率已从1996年的1%上升到2002年的19%。 浙江省省级医院1997~2000年间患者的调查研究，一些细菌的耐药率已从4年前的14%上升到44.3%，而金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌对亚胺培南的耐药率已从93%上升到100%。 图四：儿科常见抗生素滥用引起的药物不良反应 2010年，顾觉奋等对我国2004~2009年儿童使用抗生素的文献进行分析发现，我国儿童抗生素平均使用率高达84.5%，明显高于卫生部《医院感染管理规范》中规定的抗菌药物使用率应控制在小于50%的；我国住院患者抗生素使用中位数79%，与欧美国家20%~30%的差距十分明显。 由于抗生素的使用，需要考虑患儿年龄、病程、疾病严重程度、血象、感染指标、影像学检查及临床表现等多方面知识来判断，目前并没有统一的标准来确定是否使用抗生素。而不同的医生，还受到其临床经验的影响，有些医生经常处方抗生素，有些医生则用得很少。 多数医院儿科门诊应用抗生素的途径多为静脉滴注给药，抗生素占儿童输液量的97.3%。主观上，医院和家长双方对滥用注射剂的危害均认识不足，习惯把静脉给药作为首选。但事实上，许多抗生素，如儿童常用的β内酰胺类抗生素更适合于口服，因为口服吸收缓慢，有利于维持有效的血药浓度。 四 如何减少儿童抗生素的滥用？ 抗生素的滥用，应该从国家及卫健委、医院、医生及患者四个层面来努力。 ■ 国家及卫生管理部门 国家可效仿欧洲的药品管理模式，要求药品上市许可持有者提交试验研究数据，并关注其上市许可的评价和变更，对于儿童等特殊病人，应特别注明儿科使用安全性相关信息的申请条款。 由于许多药物缺乏儿童相关数据，儿科医生用药很多时候只是效仿成人的用法，缺乏相关的数据，造成用药剂量、疗程的差异，产生不良反应。因此，建议把儿科用药开发计划纳入药物发展计划。加强对药物的监测和宣传教育，对新生儿、年幼儿及患有特殊疾病的儿童的用药选择，应给出官方的指导。 ■医院设立药师监督制度 医院应充分利用药师资源，药剂师介入、核实处方是否符合儿科抗生素使用规范的标准，评价药物过敏性，药品的相互作用和超剂量等问题。由药师和质量控制人员不定期抽查医生的病历和处方，定期公布不合理用药，并进行针对性指导。此外，医院应建立完善的抗菌药物分级管理实施细则，并严格实施。 ■医生应严格把握用药指征 医生应认真学习抗生素相关的法律法规（如《药品管理法》、《药品管理实施条例》等法律法规），及国家卫生部门颁发的抗生素使用指导准则（如《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《基本医疗保险药品目录》）。 努力做到：能用抗生素，也可以不用抗生素，就不用；能使用非限制级抗生素，就不使用更高级的抗生素；能用一种抗生素治疗的，就不联合应用多种抗生素；能口服抗生素，就不使用静脉滴注用抗生素。 ■加强家长的宣传教育 临床上，经常遇到有些患者要求使用抗生素，甚至认为，生病了不输液就不会好，不使用“消炎药”（抗生素）就不会好。医务工作者应通过不同途径，进行健康教育，宣传合理使用抗生素，告知抗生素滥用的危害，减少家长对抗生素的依赖，使其对医生的合理施治予以配合。 抗生素的滥用，已然成为一个全球性问题。近年来，我国越来越重视抗生素的规范使用，临床上也严格限制抗生素的使用指征，并根据不同等级的抗生素授权予不同级别的临床医生，大大降低抗生素的滥用。尽管如此，由于各种原因，抗生素的不规范使用依然很常见，抗生素的规范用药任重而道远。 参考文献 1. Maribeth C. Lovegrove. US Emergency Department Visits for Adverse Drug Events From Antibiotics in Children, 2011–2015. J Pediatric Infect Dis Soc.2018 Aug 23 2.http://www./news/649-antibiotic-side-effects-in-kids-lead-to-nearly-70-000-er-visits-in-the-u-s-each-year.html 3.王芸，顾觉奋。我国儿童抗生素滥用现状概述。药学与临床研究，2010 Jun;18(3)
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