论及心痛,大多数人会认为是瘀血之过,实则非然,脾胃不调亦可导致心痛之象。临床医生不可见到心痛就定式思维地辨之以瘀血阻滞之证。经云:“治病必求于本”,吾辈应谆谆以行之,力求疾病的本质,而非治病之经验。余跟师临床学习时发现大多胸痹心痛之人会出现脾胃之症,如呃逆、反酸、嗳气、腹胀等,细细思之,始明心胃关系。 何为心胃关系 《灵枢·经脉》云:“复从胃别上膈,注心中。”《灵枢·经别篇》:“足阳明之正,上至髀,入于腹里,属胃,散之脾,上通于心。”《素问·平人气象论》:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下。”左乳下为心尖搏动处,故可知胃络通于心矣。 脾在五行属土,心属火,为土之母,《黄帝内经》有云:“五藏受气于其所生……心受气于脾”即母病及子,故脾受邪可以连及心矣。且心脾在经络上亦相续接,故关系密切可知。 “五气所病,心为噫”(《素问·宣明五气篇》),噫即嗳气也,乃胃气上逆之症,亦为心胃关系。“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”(《素问·经脉别论》),“食气入胃,脾经化汁,上奉心火,心火得之,变化而赤,是谓之血。”饮食水谷入胃。经脾胃运化而化为水谷精微,上奉于心,在心火(阳)的温煦下变化而赤,则为血。胃为阳明燥土,需得心阳之助才可更好的受纳。脾为太阴湿土,亦需心阳之温煦才可健运。可知,气血之生化虽在脾胃,亦少不了心主的主持,即所谓“血者,神气也”(《灵枢·营卫生会》)。 “心者,五藏六府之大主,精神之所舍也。”(《灵枢·邪客》),阳明病之白虎汤证中可见病人谵语,狂乱等神昏之症,此亦心胃之关系。《证治准绳·心痛胃脘痛》:“胃脘之受邪,非止其自病者多,然胃脘逼近于心,移其邪上攻于心,为心痛者亦多。”此即指出“胃脘逼近于心”,且内经有云“上焦出于胃上口”(《灵枢·营卫生会》),胃虽属中焦,然胃上口实属上焦,心主亦居于上焦,故胃病可攻于心矣。 脾胃不调型心痛治法 心痛的原因主要有二,即不荣则痛和不通则痛。不荣的原因有二:一为气血生化不足,无以濡养心;二为气血虽足,但运输道路受阻,此虽为不濡养而致痛,但实因不通而致。不通原因亦有二:一为心气不足无法将赤血周流布散于外;二为心血输送至他处的道路受阻。不荣痛和不通痛实则离不开气、血、痰、瘀、寒、火、郁矣。脾胃不调所致之心痛亦有这几种原因,下面笔者将从脾胃的治法上细述之。 补脾养胃 化痰健脾 运脾化瘀 温中散寒 清胃泻火 理中行气 病案 王某,男,47岁。房颤阵发史10余年,每月1~2次,轻则10小时许,长则2~3天复律。近4个月来转为慢性房颤,心悸几无休止,伴胸闷、气短,素体畏寒腹冷,肠鸣腹胀,常年便溏,日行2~3次,舌胖嫩,苔白腻,脉散。辨证:脾阳衰弱,心脾两虚。治以附子理中汤合桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆汤加减。 处方:制附子10克,老红参10克,炙甘草10克,桂枝10克,蜀漆10克,干姜5克,炒白术15克,龙骨30克,牡蛎30克,大枣7枚。7剂。 服药后,症状好转,怔忡未已,脉仍散。续方2周,腹和,大便成形,心悸若失,脉细而涩。续原方,红参易党参15克,再服2周。服药后患者告知诸症消失。3月后随访,无再发作。 按:此病人胸闷、气短、畏寒、腹冷腹胀、便溏乃脾阳虚之症。脾阳虚衰,宗气化生乏源,心脉失调而致怔忡、房颤、心悸等,其主症虽在心,但其本在脾,故治疗上应求于本,即以温脾阳为主,兼以调心。方以附子理中汤为主,温阳祛寒,补气健脾,方中以红参替人参,以红参色红入心,可补心气,助心血。合桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆汤,以其调和营卫,振奋心阳。配蜀漆,龙骨、牡蛎以制悸动。整方振奋脾胃阳气,使宗气正常贯注心脉助心行血,则心气随之复平,怔忡、房颤亦随之消失矣。(曹璐畅) |
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