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胎心监护是每个产科医生每天都会面对的事，但是想要精确评估也是比较难的事。先看三个临床上的病例。 病例一： 患者女，31 岁，G1P0，规律产检，孕期无特殊。孕妇身高 153 cm，近期超声估计胎重 3.0 Kg，脐带绕颈 1 周。于孕 40 6 周行人工破膜术计划分娩，破膜后行催产素静滴催产，出现三次变异减速（图 1），胎心率可自行恢复。 停滴催产素后自发宫缩，宫口开 2 cm 行阵痛分娩。阵痛分娩 8 分钟后出现胎心率减慢（图 2），低至 70bpm，予宫内复苏等治疗，胎心率慢持续约 6 分钟后，出现胎心率增快，165-175bpm，持续约 5 分钟后自行恢复。阴检宫口开 2 cm，S-3，羊水清。 考虑不排除胎盘功能低下、脐带因素如脐带过短、脐带受压等，40 分钟后行急诊剖宫产术，术中见羊水 III°浑浊，脐带长 50 cm，绕颈 1 周，新生儿 2880 g，Apgar 评分 9-9-9。 病例二： 患者女，32 岁，G1P0，规律产检，孕期无特殊。身高 165 cm，近期超声估计胎重 3.1 Kg。因胎膜早破于孕 39 6 周入院。入院后出现自发宫缩，破水后 11 小时出现图 3 所示变异减速，宫缩间隔 3～4 分钟，持续约 40 秒，予阴检：宫口开 2 cm，S-3，羊水清，未及条索状物，宫缩时宫口开 3 cm，胎头下降感明显。 予继续监护产程进展，宫缩间隔 2-3 分钟，持续约 45 秒，40 分钟后出现频发变异减速（图 4），阴检：宫口开 10 cm，S 2，羊水清。 15 分钟后娩一活婴，新生儿 2980 g，Apgar 评分 9-9-9。 病例三： 患者女，28 岁，G1P0，规律产检，孕期无特殊。身高 160 cm，近期超声估计胎重 3.4 Kg。因先兆临产于孕 40 3 周入院。22:45 无明显诱因出现频发早减，宫缩频密，30秒/3分，23:20 阴检宫口开 1 cm，S-3，羊水清。考虑宫缩过频，予改变体位、吸氧及硝苯地平改善宫缩后胎心率好转。 后持续胎心监护，宫缩 30秒/2-3分，00:30 予停留尿管，引流尿液 400 mL。1:20 再次无明显诱因出现 FHR 降低，低至 60bpm，持续约 4 min 后自行恢复。后逐渐出现血尿。腹型好，无明显缩复环。2:00 阴检宫口开 1 cm，S-3，羊水清。 后迅速出现频发变异减速，低至 100bpm，可迅速恢复。行急诊剖宫产术。娩一活女婴，3550 g，羊水清，检查胎盘面见早剥压迹 3 cm×3 cm。 胎心率基线率 定义：10 分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均 FHR 水平，至少观察 2 分钟。FHR 基线 110～160/min（bpm）为正常。 妊娠早期交感占优势，15 周之前 FHR 基线可高达 180bpm，在此之后，副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期 110～160bpm。心率水平至少保持 10 min 大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续 10 min 以上才认可为新的基础胎心率。
心动过缓
临床意义：1.100～110bpm：一般无不良后果；＜110bpm：考虑先心病。2. 分娩期 FHR 过缓（尤其是在第二产程，轻度下降不伴减速、变异减少，一般无危险）：（1）窘迫；（2）麻醉及药物；（3）母体低温；（3）先心病；（4）胎头下降过快。3. 诊断胎儿宫内窘迫：＜110bpm，逐渐下降；＜110bpm，变异减少，晚减，变异减退；＜100bpm，持续 3～5 分钟以上。 心动过速
心动过速的临床意义：1. 孕期 FHR 过速：大多无重要意义。母体贫血、母体发热、母体使用阿托品类药物等均可引起心动过速。2. 分娩期 FHR 过速：窘迫信号，需重视。窘迫、阿托品、感染、贫血（急性、早剥等）、仰卧位低血压等均可引起 FHR 过速。3. 诊断胎儿宫内窘迫？（1）分娩过程中 FHR 进行性上升；（2）FHR 过速伴变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫；（3）FHR 过速持续＞180bpm。 胎心基线变异 1 分钟或者更多时间基线率的起伏数。起伏形状似正弦波，但幅度和频率不规则。此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。FHR 变异：振幅：基线上线摆动的振幅高低，即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点的垂直距离。正常基线变异振幅在 6～25bpm。频率：监护 1 分钟内心率变异摆动的小峰次数，正常基线变异频率在 3～6 次/分。 FHR 基线变异分为 4 型：1. 消失型：缺乏变异；2. 小变异：＜5bpm；3. 正常变异：6～25bpm；4. 显著变异：＞25bpm。
怎么通过基线变异诊断胎儿窘迫？ 1. 胎儿睡眠周期：标准 1 h 以上（既无胎动，变异＜5bpm）应注意。2. 胎盘功能下降：变异减少，宫缩时 FHR 减速。3. 基线变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。 周期变异分类 1. 加速：周期性加速和非周期性加速；2. 减速：早期减速、晚期减速和变异减速。 周期性加速，伴随宫缩而发生的加速。非周期性加速：伴随胎动、内诊或者腹部触诊等刺激而发生的加速。稽留加速：胎儿情况良好时，给予较持久的刺激，加速横跨几个宫缩周期。
代偿性加速：变异减速的前后出现一时性心率上升。这是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化是，为进行代偿而发生的交感神经反应。是暂时性低血压的一种反射。若脐带循环障碍反复发生，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变异减速严重程度的指标之一。
特殊类型的变异减速 棘波减速：伴随胎动发生，呈 V 字型的瞬时胎心减慢的图形，持续＜15 秒，这是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的。NST 常见。
Type o-dip 图形是伴随胎动儿发生的加速后的减速。即伴随胎动而出现的加速，而胎动瞬间压迫脐带，当脐动脉的血流也被压迫时，大动脉及颈动脉窦的压力增加，通过压力感受器的反射机制紧接着加速之后又出现减速，因此表明交感神经与副交感神经均正常。此为胎儿良好的表现。
突变图形：多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压有可以出现这种图形。振幅非常大，一般在 25～35bpm。
延长减速：FHR 减慢至少 15bpm，持续 2 分钟以上，但是不超过 10 分钟，若持续＞10 分钟，则考虑 FHR 基线变化。 延长减速常见原因：1. 严重变异减速、晚期减速发展；2. 脐带脱垂；3. 强直性宫缩；4. 仰卧位综合征；5. 药物（麻醉、MgSO4 等）；5. 胎头下降过速、阴道检查等。 延长减速与变异减速的区别 变异减速发生较快（开始到 FHR 最低点的时间＜30 秒），持续时间短（＜2 分钟）。延长减速持续时间＞2 分钟，＜10 分钟。两者均与宫缩无明确关系。
图 13 延长减速 镇静药物对胎心监护的影响
正弦波图形：指 FHR 基线呈平滑正弦波摆动，频率固定为 2～5 次/min，持续时间 ≥ 20 min。
编辑｜高瑞秋 投稿｜gaorq@dxy.cn
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