关于CAS与CEA治疗症状性颈动脉狭窄的长期预后结果：国际颈动脉支架研究（ICSS）随机试验

Janegyj 2018-09-06

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正文

【Ref: Bonati LH, et al.Lancet (London, England). 2015 Feb. doi:10.1016/S0140-6736(14)61184-3.】

英国伦敦大学神经病学学院的Brown教授等在2015年2月的《Lancet》杂志发表了一篇比较颈动脉支架置入术（carotid artery stenosis，CAS）和颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）治疗症状性动脉粥样硬化性颈动脉狭窄长期随访结果的论文，引起学界极大关注。国际颈动脉支架研究（the International CarotidStenting Study，ICSS）是迄今为止比较CAS和CEA治疗颈动脉狭窄最大的多中心、随机和对照临床试验，结果显示CAS后相关风险的增高主要是由无症状性缺血所导致，而两者在致残性和死亡性卒中方面并无明显差异。

2001年5月～2008年10月，1713例来自欧洲、澳大利亚、新西兰以及加拿大50家治疗中心的症状性动脉粥样硬化性颈动脉狭窄患者按1∶1的比例随机分配（计算机集中生成，并通过电话和传真进行分配）至CAS组（n=855）或颈CEA组（n=858），3例患者退出试验，其中CAS组2例，CEA组1例，剩余1710例为意愿治疗群体（intention to treat，ITT），CAS组有9例要求改成剥脱治疗，16例因血管完全闭塞、出现其他并发症、狭窄未达到50%等原因未能继续进行试验，64例因终止支架治疗，10例术后30 d内出现严重事件，2例30 d内失访，最终，CAS组完成有效治疗752例，同CAS组的各种原因，CEA组最终完成有效治疗811例，两个组的基线特征类似。在治疗后30 d、半年和以后每年1次进行随访，术后中位随访4.2年（四分位距3.0~5.2年；最长10年），每次随访采用个人问卷调查得到改良Rankin量表评分，行多普勒颈动脉超声判断颈动脉狭窄程度，由独立终点委员会评估。主要终点是随机分组至随访结束期间出现致命性或致残性卒中。

研究结果显示，CAS组52例发生致命或致残性的脑卒中，5年累积风险率为6.4%；CEA组49例发生致命或致残性的脑卒中，5年累积风险率为6.5%，两组间差异无统计学意义（HR=1.06，95% CI：0.72~1.57，P =0.77）。两组术后颈动脉严重狭窄（狭窄程度70%以上）或闭塞的发生率无明显差异（P＞0.05）。CAS组发生脑卒中的患者119例，CEA组72例，5年累积风险率分别为15.2%和9.4%，差异有统计学意义（HR为1.71，95% CI：1.28~2.30，P <0.001），主要是CAS组发生非致残性脑卒中比CEA组多（CAS组内有73例，而CEA组内有27例）。以上结果见表1。探索性亚组分析表明，没有基线特征能够改变主要或次要终点的风险。两组在1、5年和随访结束时的改良Rankin量表评分无明显差异（P＞0.05）（图1）。

表1 5年累积风险率及主要后果事件的风险比分析

图1 随访终点改良Rankin量表评分分析功能预后

该研究表明，对于症状性颈动脉狭窄患者，CAS和CEA治疗的长期功能预后（治疗后10年内）无显著差异，死亡或致残性卒中的发生风险也无差异。尽管支架治疗可能导致无症状的小缺血事件发生风险增加，但需要权衡内膜切除术导致的心肌梗死、颅神经麻痹以及原位血肿发生率增高的风险。

专家点评

梁国标：中国人民解放军沈阳军区总医院全军神经医学研究所神经外科

10%~15%的卒中是因动脉粥样硬化性颈动脉狭窄导致的。颈动脉狭窄的治疗主要包括危险因素的控制、药物治疗、手术治疗以及介入治疗。药物治疗能稳定动脉粥样硬化斑块，减少血栓形成，减缓动脉粥样硬化的进展，从而降低脑缺血事件的发生。尽管如此，药物不能从根本上祛除斑块和恢复脑组织血流。手术治疗主要指CEA，可以祛除动脉粥样硬化斑块、重建正常管腔和血流，到20世纪80年代，欧美多中心开始对CEA进行系统研究，多项多中心大样本随机对照研究显示，CEA对于重度颈动脉狭窄和症状性中度颈动脉狭窄的治疗效果明显优于药物治疗，逐步成为治疗颈动脉狭窄的首选方案。

但是，20世纪90年代之后，随着影像设备和介入材料的进步，CAS逐渐开展和普及，是治疗颈动脉狭窄另一种可选择的方法，关于CAS和CEA，孰优孰劣，近二十年来一直有争议，国际上已有多项大规模的对照研究（CAVATAS、CARESS、SAPPHIRE、EVA-3S、SPACE和CREST），结果显示CAS治疗组患者的心肌梗死、颅神经麻痹以及原位血肿发生风险较低，但手术相关的卒中风险增加。这些研究观察的是早、中期预后，CAS对患者的长期疗效并不清楚，本文中英国Brown教授等进行的ICSS研究，旨在明确CAS和CEA两种方法的长期疗效，结果表明，CAS或CEA治疗患者10年内的长期功能预后无显著差异，颈动脉支架治疗是一种安全有效的治疗方法。

ICSS是迄今为止国际上比较CAS和CEA治疗症状性颈动脉狭窄最大的、多中心、随机临床对照试验，该研究从设计、病例选择、随机化、方案设施、结果评定、统计分析等方面都严格按照RCT试验标准进行，研究有中期分析，现在的最终结果详实可信。但是，本研究存在几个局限性：第一、在美国，器械试验指南规定应该测量心肌梗死这个变量，但本研究未将心肌梗死作为终点事件例行测量，这可能降低心肌梗死的检出率。例如在CREST试验中，心肌梗死作为终点事件进行了例行测量，CEA组患者中有2%~2.5%的心肌梗死发生率，而本研究心肌梗死发生率为0.5%，远远低于CREST研究；第二、本研究中，CAS组颈动脉保护装置总体使用率低，约为70%，由于ICSS是一项长达十年的研究，十年前颈动脉保护装置在CAS治疗中还未普遍使用，而现在CAS治疗95%以上会使用保护伞。早期颈动脉保护装置的低使用率（包括以前的CAVATAS、CARESS、SAPPHIRE、EVA-3S、SPACE等研究）会增加CAS组患者卒中的发生率，这对研究结果的客观性有一定的影响；第三，本研究由50个中心共同完成，但个别中心手术者CAS病例数少（年不足10例），经验不足，这也可能会增加CAS组卒中的发生率。ICSS包括先前EVA-3S、SPACE和CREST等研究的局限性，可能会导致CAS比CEA卒中的发生率高，但随着介入材料的发展尤其颈动脉保护装置的广泛使用、介入治疗经验的提高，CAS的卒中发生率会不断下降。

亚洲尤其是在中国，颈动脉狭窄的发生率逐年升高，颈动脉狭窄导致的卒中患者达到150万，而且每年新增25万例左右，因此，开展CAS和CEA的多中心随机对照研究很有必要，国内少数单位已经开始这方面的研究，目前还没有明确的结果报道。鉴于国内颈动脉狭窄高发病率、患者基数大的实际，设计CAS和CEA对照时，要保证大样本量的系统研究，而且要比ICSS更加完善，比如要求手术者的治疗经验达到指定程度、CAS脑保护装置的使用率达到95%以上、需要将心肌梗死作为终点事件测量等，这样，中国的CAS和CEA多中心随机对照研究结果将更加客观，更加适合国情，更具有指导意义。迄今为止，哪种方式更适合国人，我们认为在保证手术最大安全性，最小风险率的基础上，要考虑个体化差异，包括患者的年龄、基础疾病（尤其心脏）、血管构筑、代偿情况，治疗意愿、经济能力等，还应包括各治疗中心硬件设备，术者治疗经验等方面的差异。