【原文】 【组成】 【煎服方法】 【功效主治】 【加减】 【禁忌】 【类方】 【临床运用】 【浅议】 《血证论》云:“肾者水脏,化生元气,阴虚不能化水,则小便不利。”《医方集解》云:“热上壅则下不通,下不通则热益上壅;又湿郁则为热,热蒸更为湿。”本证为误下后,津液损伤,热未能解,反与水饮结蓄而成。水热蓄于下焦,气化不利,加之阴虚不能化水,则小便不利、短赤灼痛,或膏淋尿浊;下注大肠则见下利;上逆侵肺则咳嗽、咯血;犯胃则呕吐;阴虚火热扰心,则心烦不得眠。渴欲饮水,其因有二:一为津液亏损,二为水饮阻滞,津不上布。故用猪苓汤益阴清热,利水疏浊,使源清而流亦清。 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎呈水热互结,阴虚液亏证型者甚多,临床水热之症有目睑浮肿,或腰以下水肿,尿急,尿频,尿道灼痛,点滴淋漓,乳糜尿,脓血尿,砂石尿,或小便失禁,或癃闭,少腹胀满疼痛,腰脊重痛;阴虚证状有眩晕耳鸣,五心烦热,寐少梦多,腰膝酸痛,舌燥咽干,舌嫩红,或舌红少津,脉象细数。探其阴虚之因,为湿热久蕴,伤及阴津,或误用辛温,或长期服用激素而成。阴虚者,汗、吐、下、利法皆属禁忌,以其重伤阴也。故224条云:“汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。” 阴虚与湿热并存者,单纯滋阴则碍湿,单纯渗利则又伤阴,,将滋阴与利湿同冶于一炉,则利水不伤阴,滋阴不碍湿。两不相妨,正猪苓汤独到之处。治疗同时,必须强调饮食宜忌。慢性肾炎反复发作者,不懂忌口为一因也。须知湿热蕴结,为本证之因,晚餐饱食,盲目进补,无疑使湿热益盛。故应以清淡食品为佳,晚餐少食或不食,忌食动物蛋白,亦釜底抽薪之法也。 本方与五苓散,皆可治小便不利、心烦、口渴、发热。其中口渴,小便不利,属水饮停留所致。而发热一症,五苓散证属表邪未净,猪苓汤证属阴虚发热。二证舌象亦明显有别,五苓散证,因水湿较盛,舌淡润滑,苔白而腻;猪苓汤证因津伤液亏,水热互结,故舌质红,苔薄黄腻。 【猪苓汤医案】1. 扁桃体化脓 马某,女,55岁,患糖尿病多年,服降糖西药治疗。血糖检测虽在正常范围,然口咽干燥,思饮欲冷从未休止。今又扁桃体疼痛、化脓五日,微热,不恶寒,鼻塞,咳嗽,痰黏稠成块,颜面、上肢浮肿,头闷,心烦。胃纳可,大便日一行,小便不利,尿检白细胞+。舌淡红,苔白腻,咽峡红赤,扁桃体略大,有白色脓点。寸脉浮,关脉滑。 脉证分析,素日阴虚液亏,消渴思饮,复感风邪,致肺气失宣,通调渎职。肺气失宣则鼻塞咳嗽,邪热壅肺则咽痛腐脓;通调渎职则面肢水肿,邪妨州都则小便不利。因表证尚存,先宜宣肺清热。拟: 桑叶10g 杏仁10g 石膏30g 甘草6g 桔梗15g 蝉衣10g 二剂 二诊:咽痛、鼻塞、咳嗽减轻,扁桃体焮赤。仍水肿,口干思饮,脉不浮而滑。此表邪已去大半,而水肿不退者,其源非尽在肺,乃水热互结也,治当清利水热,伍以宣散益阴。拟: 猪苓 茯苓 泽泻 滑石 阿胶 各15g 杏仁10g 桔梗15g 三剂 三诊:咽痛止,脓点消失,小便多,水肿减。仍咳嗽,痰清稀,鼻流清涕。胃纳尚可,大便溏,口干思饮,饮冷不适,手足时冷。舌淡红,苔白滑腻,脉象沉缓。 审症析脉,肺气宣,水热退,何以复现阳虚?是药寒伤阳?抑或久病阴损及阳?抑或二者皆有?一时难以断之,唯有是证用是药也。 猪苓 茯苓 泽泻 滑石 阿胶 各15g 杏仁10g 附子10g 三剂 四诊:水肿止,咳嗽减,手足转温,大便成形。以其寒热易变,嘱适寒温,调饮食以养之。 按:该患者对药物甚为敏感,某年扁桃体发炎,余投麻杏甘石汤,当晚通宵不寐,心悸不宁,将麻黄易苏叶,病始得愈。某年,病太阳少阴两感症,用苏叶、杏仁、附子以治,一剂汗出烦热,大渴思冷,改人参白虎汤小剂始解。是诊断、用药之误?从经验观之,体质特殊故也。 2. 小便淋痛 王某,女,29岁,某医院职工。小便淋痛反复发作,已二年余,服龙胆泻肝丸、呋喃妥英时效时不效。昨又犯病,尿频急,色黄赤,艰涩难溺,灼痛难忍。询知素腰脊酸痛,体倦乏力,头晕耳鸣,五心烦热,胃纳可,大便调。月经正常,带下色黄,量多稠秽。望其痛苦容貌,愁肠百结,舌淡红,苔薄白。切其脉,沉而细数。诊其腹,松软不痛。 脉症相参,此肾阴虚损,湿热下注证也。单纯清热利湿以治,则利去一分湿,伤其一分阴;而纯以滋阴,则有碍湿热之泄,施治之矛盾,致两年间屡治屡犯,终不愈也。宜滋阴与清利并施,如是则阴虚可复,湿热可去。拟猪苓汤加味: 猪苓10g 茯苓10g 泽泻10g 滑石15g 阿胶10g 赤小豆30g 白芍15g 甘草10g 三剂 二诊:今日复诊,笑逐颜开。谓服药当晚,尿急、尿痛减轻。三剂尽,痛苦全失。唯仍腰困烦热,眩晕耳鸣,此阴虚一时难复也。 拟: 原方去白芍、甘草,加山药15g 丹皮10g,令脤十剂,并嘱少劳多息,以除病根。 ——本文摘自《经方躬行录》 |
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