22.猪苓汤

22.猪苓汤

 

猪苓汤在《伤寒论》中出现了两次，一为热邪伤阴，一为阴虚生热。共同的结果都是导致了水热互结，小便不利。

全方由猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两组成。

该方的主要作用为排尿利水，仲景全方集百分之八十的利尿药于一体，并以猪苓作为方名，就是为了突出这点。用阿胶一为滋己损之阴，一为利水防止生燥。用滑石既泄导致水热互结之热，又利水热互结之水。由此可见，一般书籍表述的本方功用为养阴润燥、清热利水，实际是本末倒置了的。其实，它是利水而防伤阴生燥，利尿而兼导邪泄热。适用于整体热郁而局部却有水停，局部水停而复有阴伤津亏，乃至络损的小便不利。有疏泄湿浊之邪而不伤正气，滋润己耗阴津而不虑助湿之功。它的利尿泄热护阴，同苓桂剂的温阳化气行水，共同形成了治疗小便不利的两大重要法门。

明确提出这点，不仅是为了提醒读文献时注意，更是为了临床时准确运用本方。

为了深入认识这个问题，需要从本方证的病性、病位、病势和病证等四方面加以讲述。

先讲病性。猪苓汤的病性是热邪己由表入里，并且开始化燥伤阴，且热邪与局部水湿相结为患的一种里热水结证。病入阳明，无论疾病自身发展或治疗差误，都可能导致病情不良变化。而猪苓汤就是针对其中的这种变化一一水热互结而设的。

次讲病位。邪气入里，弥散未聚，伤阴耗液，趋留下焦。此时的病位，从横看，病邪方离太阳少阳而入犯阳明经，但尚未犯腑；从竖看，邪犯上中下三焦，而己呈蓄留下焦之势。

第三，讲病势。邪循经入里，可见其势盛，脉浮紧，发热，可见正未衰。而这种正邪对峙的抗衡局面是短暂的。不是正胜邪却，就是邪热交织日甚，出现或郁壅于胸膈，或灼热伤津于脾胃，或水热互结于下焦致小便不利等证。当此之时，治不如法，邪热即可入腑，或产生各种变证。而猪苓汤所主的小便不利，就是邪热交织日甚的一种“报警”信号：第一，它说明邪势已开始胜正；第二，水热己呈互结之势；第三，阴液已伤。如此病势必须积极治疗，防止病情发展。

第四，讲病证。所谓病证，即是猪苓汤证的临床表现。实践证明，该方的临床表现较多，其中最为常见的有：

1.小便不利，这种不利一般为涩滞不利感，色黄量少，微有疼痛感。

2.口渴欲饮，而饮不甚多。

3.心烦失眠，这种心烦多较轻微，其失眠也绝非长期和通宵。

4.腰痛，腰部酸痛绵绵不止。

5.血尿，偶有肉眼血尿，多数为镜检血尿，且一般不伴见疼痛。

6.脉多微细数，舌质多偏红，苔薄黄而水滑。

可见猪苓汤的临床使用范围，早己不仅局限于伤寒，而更多的是用于杂病。尤其是湿蕴热郁纠结为患，伤阴损络的泌尿系统各种疾患，用之尤效。

 

◎病案举例

如：刘某，女，65岁。多年腰酸胀痛，长期血尿，重时肉眼可见尿呈褐色，轻时镜检隐血++~+++，口渴，睡眠差，常目胀痒干，咽燥。经中西医久治无效。来诊时面苍黄少华，唇干，心烦，两侧腰窝部酸胀疼痛。尿黄少，排出不畅，频数而短，尿检查隐血+++。脉细数，舌苔薄黄。处以猪苓汤加味:

猪苓12g，茯苓12g，泽泻30g，滑石30g，阿胶10g(烊），女贞10g，旱莲草30g。

服药7剂，腰酸胀痛大减，尿排出畅，但仍黄少。续服20余剂，诸症均明显减轻，尿检隐血+。后断续服药，每于腰胀痛、尿欠畅时服药2剂即效。如此数年，累计服药上百剂。症发日渐稀疏，尿检隐血一直在0~+之间，精神好转。

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