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忆当年，初涉临床，但求辨证，不重辨病。有一年轻女性患者求诊，余据其“带下粘稠量多色黄，气腥秽且腰腹不适”之症而辨为气虚湿热证，并给予易黄汤加减治疗。一段时间以后，其父亲手持一方来院购药，请我为之誊抄，并代为反馈了上次疗效，坚持服药后每能明显改善症状，只可惜总是不能彻底铲除病根，遂又从同村一位年过八旬的中医那里问得此丸方，姑且一试。听罢，难免些许惭愧，虽一时别无良法，但对其欲服之丸方也颇不以为然（药物杂乱，药性寒凉，汤尚不行，丸能建功？），仅无奈为之效劳。不料，终得相告，服后竟愈，令我惊奇。于是，我从药房查得处方并顺藤摸瓜地搜索了一番，才知此为王渭川先生的银甲丸，之后，细细玩味，屡用屡效。是方之制，着眼整体，矛指局部，西医辨病，中医辨证，紧扣盆腔炎的病因病理，针对“湿、热、毒、瘀”的病因病机，集升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤（此与王渭川先生说法不同，详解于后）、银翘散、清营汤、青蒿鳖甲汤及五味消毒饮等诸妙法于一身，直击要害，防患未然，发于实战，每收捷报，诚可谓“师古而不泥古，参西而不背中”。  1 欲理解银甲丸，先需了解王渭川先生学术思想临床特点 王渭川先生近师张锡纯、张山雷、丁甘仁、恽铁樵等“中西汇通派”学者,深刻了解中西医结合是中医学向现代化发展的必然趋势。他说“中医学者必须以祖国医学体系辨证祥明,发扬遗产,结合新知为主旨。”在盆腔炎、输卵管阻塞性不孕症等妇科疾病的诊治中,王渭川先生都基本参照西医诊断,结合中医辨证论治的规律,以提高临床疗效。他认为西方近、现代的解剖学、药物分析学和疾病检测水平等值得中医学习借鉴,但中医的阴阳五行、经络气血、辨证论治等精髓至今仍为西医所不能企及。因此,在疑难病人、急症病人的临床诊治中,王渭川先生尤其注重发挥中医学四诊八纲的长处,同时参考西医现代科学技术检测结果,取得更为精细的确诊依据,然后对症治疗,以求速效。 王渭川先生临证治疗妇科病时十分重视审证求因,他认为“预治病者,必先识病之名,而后求其病之所由生,知其所由生,又当辨其生病之因各不同,而病状所由异,然后考其治之之法。”他说妇科疾病往往起始极为单纯,但是病机却错综复杂,疾病的发展方向多种多样,所以,强调辨明疾病的证型、掌握疾病的本质来决定治疗的方法,从而阻止疾病的发展非常重要,如果离开辨证,脱离辨证论治的原则,就会使治疗失去根据。 清热化湿消炎法是王渭川先生“通治六法”之一。主要治疗妇科之盆腔炎症、子宫内膜炎,内科之肾孟肾炎、膀胱炎、大叶性肺炎、急性黄疽性肝炎、胆囊炎、胸膜炎、白血病等,常用药物有金银花、桔梗、大青叶、红藤、败酱、升麻、茵陈、琥珀、丹皮、厚朴、槟榔、连翘、黄花地丁等。  2 欲理解银甲丸，尚需搞清盆腔炎的发病原因及病理过程 在一般情况下，女性生殖道的自然防御功能比较完善，具有一定的抗感染能力。但若生殖道有损伤，或机体抵抗力下降，常易导致炎症的发生，即中医所谓之“邪之所凑，其气必虚”、“最虚之处，便是容邪之所”。子宫、卵巢、输卵管以及盆腔结缔组织之最虚之处，便是炎症发生之所在。炎症发生后，常可涉及相邻近的器官，因此，可以见到几个器官同时发病。其临床经过，可表现为急性和慢性两大类，或者还有亚急性者。急性炎症，属温病范围，可见高热寒战，甚则昏迷、斑疹、腹胀等。慢性炎症可因久治不愈，反复发作，从而转变为慢性杂病，符合“热入血室”、“腹痛”、“带下病”、“症瘕”、“不孕”、“月经不调”等病症。 月经期、流产期、产褥期或经期同房或宫腔手术操作后,热毒、湿邪乘虚而入,由下而上,与败血(即血瘀)搏结，从而汇聚了较多的气血、水湿，形成充血、水肿、血瘀等病变，故知“湿、热、毒、瘀”为主要致病因素。由于以热毒为主者将形成热毒炽盛的病变；由于以湿邪为主者，湿邪化热，又必形成湿热瘀阻的状态。一般来说，湿热瘀阻的证情缠绵，临床上没有热毒炽盛传变快、证候剧烈且易化脓的变化。但是在急性期，湿热与热毒炽盛一样，同样会向两个方面转化：一是邪热入血，上犯心脑，引发危证，不仅具有高热寒战，少腹疼痛剧烈，而且还伴有昏迷谵语，烦躁不安，甚则斑疹隐隐，舌质红绛中见黄腻苔；二是热腐血肉为脓，形成脓性症瘕，可见高热寒战，少腹剧痛，痛如针刺状，或呈跳痛状，脉象洪数，此乃痈脓时期，即《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》中所说：“脉红数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之”。   3 欲理解银甲丸，亦需掌握升麻鳖甲汤及银翘散等数首方 3.1准确地说，银甲丸中所用当为升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤。 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》第14条：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。升麻二两，当归一两，蜀椒炒、去汗、一两，甘草二两，雄黄研、半两,鳖甲炙、手指大一枚。上六味，以水四升，煮取一升。顿服之。老小再服，取汗。”；第15条：“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。升麻二两，当归一两，甘草二两，鳖甲炙、手指大一枚。”之前很长一段时间，我虽受王付先生启发，于临床用升麻配鳖甲治疗痤疮、银屑病取得佳效，但却始终对阴阳毒及上二方颇感疑惑，遍查各家亦未能得到满意解答。而今，李成卫先生在《金匮要略》课堂上一语道破，此“阳”为表，此“阴”为里，前者方后注有“取汗”为证，后者方后注则无“取汗”亦为证，另从是否去雄黄蜀椒也可得证。由是观之，结合盆腔炎一病，准确地说，银甲丸中所用当为升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤。
3.2银甲丸师法了银翘散及清营汤的导热下行、透邪外出、凉血散血。 银翘散出自《温病条辨·上焦篇·风温》第4条，由六组药组成：一为荆芥穗、淡豆豉之辛温与薄荷、牛蒡子之辛凉配合，疏透风热，解卫表之郁；二为桔梗、牛蒡子宣达肺气；三为桔梗、生甘草合牛蒡子、薄荷开结利咽；四为金银花、连翘甘寒清热解毒；五为芦根甘寒清热，生津护阴；六为竹叶淡寒，清热利尿，导热下行。 清营汤出自《温病条辨·上焦篇·暑温》第30条，用犀角（今用水牛角代替）、生地、丹参为变通清热地黄汤（原犀角地黄汤）法以清营凉血散血；玄参、麦冬、生地为增液汤以滋阴生津；黄连、竹叶清心泄热、清热解毒；银花、连翘甘寒轻清、透邪外出，即叶桂所谓“入营犹可透热转气”之法。其中竹叶甘淡寒又可利尿导热下行。全方在清营凉血散血、滋阴生津、清热解毒、清泻心火的基础上，兼有轻宣透热转气外达和导热下行外出的作用，从而构成了本方的显著特点。 3.3五味消毒饮可治内疔，银甲丸用之实属恰当。 五味消毒饮首见于《医宗金鉴·外科心法要诀》，其谓：“又有红丝疔，发于手掌及骨节间，初起形似小疮，渐发红丝，上攻手膊，令人寒热往来，甚则恶心呕吐，治迟者，红丝攻心，常能坏人。又有暗疔，未发而腋下先坚肿无头，次肿阴囊睾丸，突兀如簪头，令人寒热拘急，焮热疼痛。又有内疔，先发寒热腹痛，数日间，忽然肿起一块如积者是也。又有羊毛疔，身发寒热，状类伤寒，但前心、后心有红点，又如疹形，视其斑点，色紫黑者为老，色淡红者为嫩。以上诸证，初起俱宜服蟾酥丸汗之；毒势不尽，憎寒壮热仍作者，宜服五味消毒饮汗之。五味消毒饮，金银花三钱,野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子各一钱二分。水二钟，煎八分，加无灰酒半钟，再滚二、三沸时，热服。渣，如法再煎服，被盖出汗为度。[方歌]五味消毒疗诸疔，银花野菊蒲公英，紫花地丁天葵子，煎加酒服发汗灵”。可知，五味消毒饮可治内疔，银甲丸用之实属恰当。  4 药物组成、作用和服法 药物组成 银花、连翘、升麻各五钱, 生鳖甲、红藤、蒲公英、 紫花地丁各一两,茵陈、 大青叶、椿根皮、生蒲黄、 桔梗、琥珀各四钱。 共研细末,炼蜜为63丸或制成100片。 作用 清热解毒,利湿通淋, 活血化瘀,消炎止痛。 临床实践证明: 如能坚持系统治疗, 自觉症状可完全消失, 妇科检查盆腔炎症吸收。 服法 丸剂每服1丸,日服三次。 片剂每服2一4片,日服三次。 连服一月为一疗程。 若制作丸药(片剂)不便, 可服“银甲煎剂”: 银花、连翘、桔梗各三钱, 红藤、大青叶、茵陈、 炒升麻各四钱,蒲公英、 紫花地丁、生鳖 甲各五钱,生蒲黄、 椿根皮各二钱。 水煎,并下琥珀末一钱服。 一周6副,连服一月为一疗程。 5 临床意义 广泛用于湿热蕴结下焦证，如妇科的盆腔炎、子宫内膜炎、附件炎、输卵管妊娠持续性包块、阴道炎、湿热带下及内科的肾盂肾炎、膀胱炎等，有清热解毒、利湿通淋、化瘀散结之能，从20世纪60年代使用至今，疗效确切。  6 医案选例 黄xx,女,24岁,已婚,门诊号:123687。因婚后三年不育,带下黄臭量多,少腹及腰骸部疼痛半年,于1963年5月2日初诊。月经后期,量少色暗质稀薄。伴有头昏痛,倦乏多梦,心烦口渴,溲黄便结。腹痛拒按。面色萎黄。苔薄黄,舌尖红,有小蕌。脉弦数。 西医妇科检查:宫颈光滑,子宫二级后倒,较正常稍小,有深压痛。两侧附件有较明显之压痛。 西医诊断:慢性盆腔炎。 中医辨证:湿热蕴结下焦,气虚血滞。 治法:清热化浊,益气活血。 处方:银甲丸和四君子汤加减。 共诊26次,随证加减的药物有炒川棘、炒五灵脂、茺蔚子、茜草、益母草、山甲珠、细辛、广木香、炒白芍、鸡血藤、鹿角片、杜仲、续断、桑寄生、山英肉、潞参、泡参、生箭芪等。服药期间,月经逐渐正常,腰腹疼痛逐渐消失,带色转白、量日少。至同年11月,痛经完全消失,白带正常。妇科检查:除子宫有深压痛外,余均正常。继续服药治疗。于1964年2月23日作输卵管通气检查,结果通畅,继而怀孕,于次年1月顺产一女婴。追踪3年未复发。  完 |
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