|
2018年8月31日，《美国医学会杂志》正刊在线发表斯坦福大学医学院整形重建外科的临床进展述评，总结了现代乳腺癌肿块切除术或乳房切除术的假体和自体乳房重建方案，并且回顾了手术适应证、安全性和时机的数据。 回顾 1997年美国《妇女健康与癌症权利法案》通过之后，乳房切除术后乳房重建于1998年作为一项权利而被立法，强制全美医疗保险支付乳腺癌治疗以及后续乳房重建费用。从那时起，乳腺癌治疗及其后续重建手术已经大大改善【1】。将近40%的乳房切除术后女性接受乳房重建【2】，美国整形外科医师学会最新报告估计，2017年开展了超过10.6万例重建乳房手术【3】。改善身心健康是乳房重建的基石，该理念已被患者报告结局研究证实【4】。自该法案通过以来，其他获益包括对乳房外观和性健康的满意度提高。除了无法耐受全身麻醉之外，乳房重建几乎无绝对禁忌证。 肿块切除术与乳房重建 肿块较小或分期较早的乳腺癌患者可以接受肿块切除术（即乳房部分切除）并且通常需要接受放疗。肿块切除术后接受放疗可能引起乳房变形，需要乳房重建手术。这些变形主要由于手术和放疗后的组织缺失和纤维化。结合肿块切除术与剩余无病变乳房组织重新调整技术（例如乳房固定和乳房缩小）可以保持乳房正常外观，使变形最小化，并且产生外观自然和对称的乳房（图）【5】。 图、乳房切除术后乳房重建方法 若乳头已被切除，则乳头重建可以作为后期小手术进行，同时进行微色素沉着（纹身）以使乳晕着色。 乳房切除术与乳房重建 对于接受乳房切除术（乳房完全切除）的患者，乳房重建分为两类：自体（利用患者自身组织）和假体（使用植入物）。需要与患者对技术选择进行商讨，权衡供皮瓣区组织可用性、生活方式、接受风险意愿以及术后辅助放化疗必要性【6】。 植入物由硅酮（硅氧树脂）外壳制成，并且填充盐水或硅酮凝胶。1992年自愿停用硅胶植入物后，1999年美国医学院《硅酮乳房植入物安全性》报告等重要证据表明，硅酮乳房植入物与全身疾病无显著相关性。事实上，最常用的乳房重建方法是利用植入物。植入物重建通常是以乳房切除术时放置组织扩张器开始的分阶段过程。放置组织扩张器后，患者分次到门诊经皮注射盐水，一旦组织扩张器达到所需大小，就将临时植入物更换为永久植入物。这些手术与自体组织重建相比，时间较短（1～2小时），不需准备供皮瓣区（患者恐惧较少），并且所需恢复时间较少。大多数患者手术后住院一晚即可。近年来，整形外科医师利用脱细胞真皮基质组织对软组织进行加固。脱细胞真皮基质对于这些手术可能显著增加成本，并且需要更多长期数据证明其常规使用的合理性。 自体重建需要将组织皮瓣移至乳房，并且手术时间显著较长（4～10小时），需要住院3～5天。带蒂皮瓣涉及组织转移，同时保持血液供应完整，例如背阔肌皮瓣或带蒂横向腹直肌皮瓣。背阔肌皮瓣手术可靠并且容易操作，但是通常需要添加乳房植入物以确保体积充足。带蒂横向腹直肌皮瓣重建也较容易，但是牺牲了整个腹直肌，导致腹疝并凸出的风险增加。游离皮瓣手术将组织从身体一部分转移到另一部分然后重新连接被分开的血管需要显微外科技术。腹部组织由于其普遍可用性以及可提供乳房天然外形的能力，而被最广泛地用于乳房重建。此外，由于解剖相对容易以及改善腹部轮廓的额外获益，患者和外科医师较常选择腹部组织。随着手术技术的进步，例如腹壁下深动脉穿支（DIEP）皮瓣或腹壁下浅动脉（SIEA）皮瓣（均以血液供应命名），现在允许不需移除任何肌肉而转移组织。较少用的供皮瓣区包括臀部、大腿和臀部。 大多数女性选择假体重建，与自体重建的比例接近10∶1【2】。自体与假体重建率的悬殊，反映了假体植入手术相对简单、恢复时间较短、对显微外科游离皮瓣手术医师的需求较少。 重建与放疗的时机 大多数患者首选乳房切除术时进行重建（立刻重建）。立即重建最大程度地减少了再次手术的必要性，单次住院即可康复，并且通常是未接受放疗患者的首选方法。 对于预计需要术后辅助放疗的患者，重建失败率显著较高（14%～50%【7】）。对于此类患者，首选方法可能选择延迟自体重建（即放疗后进行重建）。通过延迟自体重建，可以完成乳腺肿瘤治疗后将健康组织转移至乳房区域，为重建提供成功愈合的最佳机会，并且将重建失败的风险减少72%【6】。虽然假体重建联合放疗可行，但是患者应该知道并发症的风险显著增加（例如感染、皮肤坏死、重建失败）。 讨论 患者与重建外科医师进行术前讨论时，最担心乳房植入物的安全性。某些类型植入物外壳（纹理）与罕见淋巴瘤（间变型大细胞淋巴瘤）可能相关【8】。虽然具体机制尚不明确，但是植入光滑假体的患者尚未报告此类病例。患者可能于初次乳房植入手术数年后出现症状，通常表现为假体周围积液。这些患者需要接受积液细胞学分析，检测间变型大细胞淋巴瘤相关抗原CD30，并且应该由整形外科医师和肿瘤内科医师进行管理。治疗包括完整包囊切除术、移除植入物，少数患者需要术后辅助化疗。值得注意的是，由于自体重建没有异物，故与间变型大细胞淋巴瘤无关。 总之，患者对于乳房重建决策非常敏感，患者应被告知所有选择，如果患者不需要，那么不应进行额外手术。如果患者需要，那么乳房重建有许多选择，患者可以向有经验的整形外科医师寻求建议、探讨各种选择。 相关阅读 参考文献
|
|
|
