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案例简述 两例埋伏牙的拔除【常国礼】 客户16岁，因上前牙不齐要求矫正， 术前的曲面断层显示口腔内有4颗埋伏牙， 下颌还有3颗埋伏的多生牙， 埋伏多生牙常在替牙期因恒牙迟萌， 或错位行X线检查时被发现。
埋伏多生牙除造成错颌畸形， 邻牙牙根吸收，影响正畸治疗外， 还是引起牙源性囊肿和肿瘤的原因， 需尽早拔除。 客户选择尽早拔除下颌埋伏多生牙， 智齿选择暂时观察。
确定埋伏多生牙在颌骨中的位置非常重要， 口腔CBCT能准确判定埋伏牙位置， 可以在不同的轴向观察牙与邻牙的位置， 还可以判断患牙与唇腭（舌）侧骨面的位置关系。
冠状面显示所见
矢状面所见
麻醉通常选择下牙槽神经、舌神经、 颊长神经一次性阻滞麻醉。 为了减少术中出血，保证术野的清晰和方便操作， 可在舌侧黏膜注射含血管收缩剂（肾上腺素）的麻醉药物。 拔除埋伏牙的先决条件是要有清晰的手术视野， 选择手术切口的原则是： 易于翻瓣和缝合。 采用龈沟内切口袋型瓣， 手术切口切开时刀刃应直达骨面， 全层切开黏骨膜， 牙龈乳头保留在组织瓣上， 切口位于牙冠颊侧或舌侧牙龈沟内， 该组织瓣可以很好地显露患牙， 提供比较清晰的手术视野，方便去骨， 和各类器械的使用， 是口腔外科手术中最常用的一种切口类型。
根据术前分析的位置，用45度手机加列钻准确的定位， 尽量减少去骨量， 去骨位置尽量远离邻牙， 在邻牙附近去骨应紧贴患牙表面， 以防损伤邻牙。
挺动或牙钳拔除患牙时， 应用手指感觉邻牙是否有关联性动度， 如有较大动度，不可暴力拔除。
应增隙或分割患牙，解除邻牙阻力后， 再整体或分块拔除患牙。
暴露右下45之间舌侧的多生牙。 用微创挺挺松后取出。 多生牙上的牙囊组织需一起取出。
拔牙窝内放入明胶海绵。
缝合的目的是将组织瓣复位以利愈合， 防止术后出血、缩小拔牙创、 避免食物进入、保护血凝块。 舌侧组织疏松， 术后易引起局部的肿胀而导致吞咽困难和疼痛。 需要提前告知。
同样的方式拔除左侧的患牙及缝合伤口。
术后可适当使用抗生素和止痛药。
另一例上颌的埋伏阻生牙， 女性，38岁， 上前牙曾十年前14到24外院行烤瓷牙修复， 近期发现13牙附近骨质隆起明显， 12烤瓷牙颈部崩瓷。 拍曲面断层发现， 13埋伏阻生，牙根位于14牙根上方。 13牙冠部位于12、14牙根之间， 位置明显偏唇侧。
与客户沟通方案， 客户选择不再通过手术助萌， 或正畸、移植等方法恢复其牙弓内的位置。 由于该患者原牙上颌8颗已经制作烤瓷牙， 现患牙已经造成原固定义齿崩瓷， 患者希望将该患牙拔除。
临床采用麻醉、切口、翻瓣，去骨，显露患牙， 使用超声骨刀扩大骨面，显露患牙牙颈部及根部， 挺出牙齿，拔牙创植入骨粉，盖骨膜，缝合。 埋伏阻生牙拔除的关键是， 术前通过影像学确定患牙在颌骨内的位置， 从而决定手术入路， 去除阻挡的骨组织， 精确的去骨量及患牙是否需要分割， 合理解除拔牙阻力， 避免损伤邻牙及重要的解剖结构。
骨切割技术的发展历程， 由传统的锤子、凿子，气动手机， 电动手机，到超声骨刀切割。
超声骨刀的优势， 骨切取灵活方便，精确度高， 独立管道供水，有利于无菌操作， 术野清晰， 自身的频率只对矿化组织有切割能力， 不损伤软组织， 操作方便，术后肿胀轻，恢复快。
暴露牙冠及根部后， 用微创拔牙挺插入患牙与牙槽骨之间。
由于骨阻力被精确的去除了，
牙齿脱位很轻松。
患牙拔除后。
因去骨、拔除患牙， 骨组织出现大面积缺损。
软组织瓣下方缺少骨组织支持， 软组织瓣就可能陷入骨缺损中， 从而引起伤口感染、疼痛、 裂开和延期愈合。
骨粉使用自体血提取的CGF调拌，
将混合好的骨粉放入骨缺损区域。
骨膜覆盖骨粉表面，
组织瓣复位前检查， 将软组织瓣复位， 缝合前用生理盐水冲洗伤口， 要特别注意清洗组织瓣基底部， 此处容易残留碎屑，如有异物残留， 可导致伤口延期愈合。 由于烤瓷牙的阻挡， 缝针及线不易穿过烤瓷牙底部与黏膜之间， 常规的缝合变得异常困难。
采取的是水平褥式缝合， 该方法可以减少缝合次数。
伤口覆盖牙周塞治剂， 塞治剂用于手术后创面， 能使创面组织免受食物摩擦或外物刺激， 防止食物滞留及细菌的侵入， 起到良好的保护伤口和预防感染的作用， 促进伤口愈合。
两个患者术后恢复均良好， 术后有部分肿胀现象， 第三天开始逐渐缓解， 一周后拆线时伤口感觉无异常。 第一例病例由我的导师郑大一附院口外科朱保玉教授主刀， 感谢朱教授对我多年的指导和帮助。 感谢胡开进教授主编的《口腔外科门诊手术操作规范》， 图文并茂，非常的实用， 具有良好的临床指导作用。 本文部分文字出自该书的一些章节。 本文的病例图片由助手手机拍摄， 感谢患者的信任及商丘三和口腔团队的通力配合。 |
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