彭英教授：首个《慢性酒精中毒性脑病诊治专家共识》解读

中华医学会第二十一次全国神经病学学术会议上，来自中山大学孙逸仙纪念医院的彭英教授对中国首个慢性酒精中毒性脑病诊治专家共识进行了解读，值得一看！

报道专家｜中山大学孙逸仙纪念医院 彭英教授

记者｜李丽荣

来源｜医学界神经病学频道

今年《柳叶刀》连发两文直接戳破了“适量饮酒有益健康”的谎言：

饮酒没有安全剂量，喝一点也有害；

不仅不能“治病”，还会“致病”，心衰、卒中、癌症、痴呆危险性都会增加；

中国男女性在因饮酒导致的死亡率上均为世界第一。

但长期以来饮酒文化的盛行，由酒精滥用和酒精中毒所致的慢性酒精中毒性脑病的发病率仍在持续升高，引发一系列家庭、医疗和社会问题。而目前部分神经科医生仍不能及时、准确地对该病做出诊断处理。

在此背景下中国医师协会神经内科医师分会脑与脊髓损害专业委员会经过广泛讨论，结合国内外现有研究和临床证据，制定了《慢性酒精中毒性脑病诊治中国专家共识》。

在今天的中华医学会第二十一次全国神经病学学术会议上，来自中山大学孙逸仙纪念医院的彭英教授对该共识进行的详细解读。据悉，在今年6月罗马召开的2018神经病学与神经科学进展年会上，彭英教授代表中国脑与脊髓损害专委会宣读了该“专家共识”。

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慢性酒精中毒性脑病的定义

酒精中毒性脑病包括急性和慢性酒精中毒性脑病。

慢性酒精中毒性脑病是指由于长期饮酒造成酒精作用于脑组织产生的慢性、容易复发的脑部疾病，是长期过量饮酒导致的中枢神经系统严重中毒，而且几乎所有的患者都存在慢性酒精依赖综合征。

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临床表现和特点

美国国家酒精滥用与酒精中毒研究所(NIAAA)定义一个标准酒精单位相当于14 g纯酒精，并建议饮酒导致酒精中毒风险的下限是男性每周不超过14个酒精单位，女性每周不超过7个酒精单位。而慢性酒精中毒性脑病患者通常存在长期慢性饮酒，且饮酒量超过以上标准。

慢性酒精中毒性脑病患者常合并其它脏器疾病，包括肝脏损害、肾脏疾病、心血管损害、皮肤血管扩张、慢性胃炎和胃溃疡、胰腺炎、低血糖等，并且患喉、食管、胃、胰腺和上消化道恶性肿瘤的风险也明显增加。由于饮食异常，患者也可能同时患有营养缺乏症、周围神经损害和血液系统疾病。

根据患者的临床表现以及起病急缓、病程长短等情况有6种临床综合征：

1.韦尼克脑病

多见急性或亚急性发病；

有3组特征性症状：眼肌麻痹、精神异常和共济失调；

呕吐和眼球震颤是最早出现的症状；

眼肌麻痹是本病的特征性表现之一。

2.柯萨可夫综合症

又称酒精遗忘综合征；

典型表现包括遗忘症、虚构、错构、认知功能障碍定向障碍和人格改变；

常基于认知功能异常、学习能力下降以及人格改变；

患者在人格上常表现为表情冷漠，缺乏主动性，对周围人事缺乏主动意志要求和关心，但有时又显得自私固执、欣快肤浅，或情绪波动剧烈。

3.慢性酒精中毒性痴呆

是由于慢性酒精中毒而产生的明显认知障碍，可由韦尼克脑病或柯萨可夫综合症发展而来；

个人生活能力显著下降，不修边幅，个人卫生差，且对饮酒的需求超过一切。

4.酒精性震颤-谵妄

可由外伤、感染等一些减弱机体抵抗力的因素所促发或加重；

典型的前驱症状是失眠、恐惧和震颤；

经典三联征是伴有生动幻觉或错觉的谵妄、行为紊乱及明显震颤；

一般持续数日，患者对病中经历通常没有回忆。没有并发症的患者经及时处理通常死亡率较低，一旦发生并发症（如肺炎、心力衰竭），病死率则明显升高。

5.酒精性癫痫

临床表现为多种类型的癫痫发作，以全身强直-阵挛性发作较常见；

严重时可呈癫痫持续状态。

6.酒精性精神和行为障碍

包括长期酒精使用障碍所导致的戒断反应，以及伴随的人格、情绪障碍或精神病性障碍；

情绪障碍常见抑郁、焦虑等多种表现；

对药物治疗反应不良，且伴随人格异常、幻觉、睡眠障碍，或认知功能障碍。

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病理表现

各型综合征可能存在不同的病理表现：

桥脑中央髓鞘溶解的病理特点是桥脑基底部中央处对称性脱髓鞘；

胼胝体变性的病理特点是胼胝体对称性脱髓鞘、坏死和萎缩；

韦尼克脑病样改变的病理表现为上脑干、下丘脑和脑室周围（第三脑室和导水管）小灶性充血和出血。

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影像学表现

1.头颅CT：

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胼胝体变性在CT可表现为胼胝体压部、体部、膝部对称性低密度影，增强扫描无强化；

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韦尼克脑病在CT上可见中脑导水管区的低密度改变，但是由于CT分辨率较低，灵敏度和准确率均不理想；

CT上亦可发现双侧侧脑室旁邻近丘脑的区域或导水管周围低密度改变，也可见到乳头体密度改变，但是敏感性和特异性较低。

2.头颅MRI：

目前，MRI是慢性酒精中毒性脑病较为理想的影像学检查方法，对该病的敏感性约为50％，特异性约为90％；

T2WI序列可发现患者的双侧丘脑和脑干有对称性异常信号，其典型的改变为第三脑室和导水管周围有对称性长T2信号，而且乳头体萎缩，被认为是慢性酒精中毒性脑病的特征性神经影像学异常；

胼胝体囊变、空洞、分裂并提示胼胝体分层坏死是慢性酒精中毒性脑白质损伤的典型表现。

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头颅MRI特殊序列：

弥散加权成像（DWI）序列对慢性酒精中毒性脑病的早期白质病灶可能更加敏感（增加信号表现）；

波谱成像（MRS）常显示丘脑和小脑N-乙酰天冬氨酸/肌酸比值 （NAA/Cr）下降，而硫胺治疗有效后比值升高，且与临床症状改善情况一致，因此MRS可用于慢性酒精中毒性脑病治疗前后的疗效对比。

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筛查和评估

CAGE（Cutoff,Annoyance,Guilt,morning Eye opener）量表包括了4个简单易懂的问题，在临床上较为常用；

酒精使用障碍测试（AUDIT)在CAGE的基础上涵盖了一次性大量饮酒导致急性酒精中毒性脑损伤的情况，包括了10个问题，大概花费2~3 min完成，因此准确性有所提高，但是其临床效率偏低；

我们推荐使用AUDIT量表的临床简化版，例如AUDIT-C量表、FAST量表、AUDIT-PC量表，AUDIT-PC量表，Five-SHOT量表；

认知功能评估：

临床常用的认知功能评定量表包括简易智能精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）；

由于MoCA量表涉及更多的认知功能域，尤其是视空间和执行能力方面的检测，对于慢性酒精中毒性脑病患者更为推荐。

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临床诊断

首先应该有长期饮酒的病史，或有酒精依赖病史。

鉴于患者的临床表现和严重程度也可能与酒的种类、始饮时间、饮酒量与频度、饮酒时是否佐以食物以及神经系统的机能状况等因素密切相关，因此临床医生应在前述诊断标准的基础上，结合临床表现和影像学特征进行综合判断。

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治疗

1.戒酒——首要治疗方法

一线治疗药物：（1）纳美芬、纳洛酮、纳曲酮（2）双硫仑（3）阿坎酸

二线治疗药物：（1）巴氯芬（2）托吡酯（3）苯二氮卓类药物（4）三环类抗抑郁药物（5）大剂量抗氧化剂

2.病因治疗

慢性酒精中毒性脑病的病因是胃肠吸收不良所造成的硫铵（维生素B1）缺乏，所以治疗关键是针对病因及发病机制进行治疗。

建议非肠道给药，例如使用静脉注射维生素B1，500 mg/d连用3天。

慢性酒精中毒性脑病在发病初期经快速非肠道补充硫胺有望完全恢复。

3.纠正营养失调

纠正营养失调是缓解病情、早日恢复的基础。

首先，应给予静脉补充水、电解质、维生素B1和维生素C等。

其次，帮助患者恢复食欲，保持口腔的清洁卫生，少食多餐，尽量满足患者饮食上的要求。鼓励患者进食富含维生素的食物。

4.脑保护治疗

长期酗酒的患者脑内存在过氧化物和自由基损伤及明显的神经营养因子水平低下，因此，适当而有效的神经保护治疗有助于改善慢性酒精中毒性脑病的各种症状。

脑保护药物包括：大剂量维生素C、B族维生素、自由基清除剂、线粒体保护剂、神经营养药物。

5.各型综合征的治疗

① 韦尼克脑病和柯萨可夫综合征

积极通过非肠道补充B族维生素，包括维生素B1注射液肌肉注射及甲钴胺注射液肌肉或静脉注射（1000 μg，1次/d）。

② 慢性酒精中毒性痴呆

胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐和N-甲基-D天冬氨酸受体非竞争性拮抗药：多奈哌齐5~10 mg口服，1次/d，4~6周后加量至10 mg口服，1次/d；美金刚治疗前3周按每周递增5 mg/d剂量至10 mg口服，2次/d。

③酒精性震颤-谵妄

首选苯二氮卓类药物短期应用，必要时联用抗精神病药，例如氟哌啶醇或奥氮平。

④酒精性癫痫

戒断期或恢复期出现癫痫发作均应积极给予抗癫痫药物治疗，首选苯二氮卓类药物，必要时可联合使用丙戊酸钠缓释片或左乙拉西坦，调整至最低安全有效剂量；

减停药应在戒酒并完全控制癫痫发作1~2年后考虑，并根据患者脑损伤情况适当延长。

⑤ 酒精性精神和行为障碍

酒精会对中枢神经递质系统产生明显影响，所以应积极治疗患者的焦虑、抑郁障碍；

可选用的药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），或噻吨类神经阻滞剂，也可以联合使用中成药。

6.康复治疗

7.其他治疗

包括针灸治疗、高压氧治疗、经颅磁刺激等

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护理

包括戒酒护理、严密观察病情变化、安全护理、心理护理。