《金匮要略方论》学习笔记200

痰饮咳嗽病脉证并治第十二/证治/肾气丸（狭义痰饮的轻证）

   关于第17条，肾气丸证，它和苓桂术甘汤证，两方证如何比较，一证两方，这叫“同病异治”的原则，怎么体现的。

《金匮要略》“17．夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。（方见上）。肾气丸亦主之。（方见妇人杂病中。） ”

[附：肾气丸方   干地黄（八两） 薯蓣（四两） 山茱萸（四两） 泽泻（三两） 茯苓（二两） 牡丹皮（三两） 桂枝 附子（炮，各一两）  上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。]

“微者短气”- 这里用“微饮”来提示，是狭义痰饮的轻证。
   狭义痰饮的轻证，临床表现，一个是短气，一个是小便不利，均有这两个症。

   这两个证你怎么来区别用苓桂术甘汤温脾化饮，还是用肾气丸温肾化饮呢？
   这就需要看两者的“短气”有什么区别。

   我们已经知道了，
* 肾阳虚的短气一定是肾不纳气，是吸气短。
   所以，对于脾阳虚的证，正好和肾不纳气的吸气短相对应，
* 脾阳虚证应是呼气短。在加上一派的脾阳虚证，如心下悸、目眩、胸胁支满。

“当从小便去之”- 提示了，有小便不利的情况存在。并重申治法不仅要温脾阳，温肾阳，同时还要给饮些以出路。

   《讲义》中就说了
& 短气和心下逆满，起则头眩。我说短气是以呼气为短为主要表现。
& 然后再加上，胸胁支满、目眩、心悸、小便不利等症。
* 这就应该是“苓桂术甘汤主之”的证的症状。

* 苓桂术甘汤的功效，讲过了，温阳蠲饮、通阳利水、健脾利水。
   总的说来它是温脾阳以化饮的作用。

* 痰饮的肾阳虚证，
& 是吸气短证（肾不纳气）加上肾阳虚证。
   我们已经学过了肾气丸证，肾阳虚证的临床表现，应该是兼有，
& 腰膝痠痛、拘急不舒，畏寒肢冷、少腹拘急、小便不利等这些症。

   我们《讲义》讲，“其本在肾的，又有畏寒足冷，小腹拘急不仁等症”就是把我们学肾气丸的那些症，象腰痛、畏寒肢冷、少腹拘急，列出来了，还应该有小便不利。

   我们从“短气”的不同表现上对苓桂术甘汤证和肾气丸证进行了鉴别，再有
​* 全身的兼有症上偏于脾阳虚的用苓桂术甘汤。
* 全身的兼有症上偏于肾阳虚的用肾气丸。

“当从小便去之”，它有三点启发：

第一、提示应该有小便不利症。
第二、就是在治法上给饮些以出路。
第三、小便得利，提示气化恢复。
   这个气化不仅仅是治在肾、治在脾，应该说对全身的气化，解决肺、脾、肾、三焦、膀胱整个水液代谢的环流这个链，要起到一个恢复功能的作用。
   那就是说包括脾的运化、肺的宣化、肾的蒸化、膀胱的气化，还有三焦的通化。治在脾、肾，恢复整个水液代谢的环流。

   等于我重复刚才给大家复习的那个痰饮形成的过程。解决脾的运化，因为重点为病机是脾的运化失司，所以要解决脾的运化、肺的宣化、肾的蒸化、蒸腾化气嘛，膀胱的气化，还有三焦的通化。
   所以治在脾、肾，为什么说它治本的大法，我觉得就是它是从根本上来解决水液代谢功能的失常。从脾而治，从肾而治。

   肾气丸怎么体现的“温药和之”之义呢？

& “温”- 是桂枝、炮附子，温补肾阳。为了阴中求阳，以生肾气，它也是用滋补肾阴的“地八山山四”仍然是体现，你别看它是滋阴药，但是为了温肾阳，必须阴中求阳，属温补之类。
& 行消开导之品是，茯苓、泽泻、丹皮。所以肾气丸法也是遵照治疗痰饮“当以温药和之”的总原则。
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