HBV感染抗病毒治疗临床转归评估指标现状及展望

  理想的临床转归是制定HBV抗病毒治疗短期、长期和特需目标的出发点及归宿，可采用直接指标和替代指标进行评估。直接指标多需长期随访才能评估，包括肝组织学的改善程度、肝硬化和肝细胞癌的发生发展、病死率和生存率、生存时间和生活质量、母婴传播阻断率、肝移植后乙肝HBV再感染阻断率等。替代指标是指评估治疗应答、治疗终点以及判断“临床治愈”、“准临床治愈”、“免疫学治愈”和“病毒学治愈”等“条件性治愈”的各种病毒学、生物化学及无创性肝纤维化指标等。

   慢性HBV感染在很长时间内仍属重大公共卫生问题。对于需要抗病毒治疗的患者，如何精准评估疗效及病情转归是临床长期关注的热点。本文在讨论抗病毒治疗临床转归含义及其与治疗目标、治疗应答、治疗终点、停药时机和“条件性治愈”关系的基础上，对其评估指标进行了分析及展望。

  一、HBV抗病毒治疗临床转归含义的多样性

  HBV抗病毒治疗的临床转归是指与治疗相关的各种临床结局，关注重点是失代偿期肝硬化、肝衰竭和HCC的发生，病死率和生存率，生存时间和生存质量等。但由于不同人群抗病毒治疗的实际需求和目标不同，其临床转归的具体含义也有差异（表1）。因此，评估HBV抗病毒治疗的临床转归应当以特定人群的特定需求为基础。

   二、治疗目标与临床转归

   抗病毒治疗的目标是希望通过有效的治疗达到理想的临床转归，而理想的临床转归是制定治疗目标的出发点和归宿。综合真实世界各种具体的治疗需求医学会（CMA）肝病学分会和感染病学分会、亚太肝病学会（APASL）、肝病学会（AASLD）及欧洲肝病学会（EASL）的指南/共识，可将抗病毒治疗目标分为短期目标、长期目标和特需目标（图1），临床转归相应地分为短期转归、长期转归和特需转归。

  关于普通CHB人群抗病毒治疗的目标，四大指南/共识的阐述大体相似，但对治疗目标分层和特殊群体的治疗目标着墨不等。例如，APASL共识分为短期目标和长期目标，CMA指南强调对部分合适的患者力求“临床治愈”，AASLD指南提出了“免疫学治愈”和“病毒学治愈”的概念，EASL指南提出了“功能性治愈”概念，并阐述了某些特殊群体的特需治疗目标。

  三、“条件性治愈”与临床转归

   由于目前无法达到彻底清除病毒的完全意义的“治愈”，因此提出了主要基于血清HBsAg、HBV 共价闭合环状DNA分子（cccDNA）和HBV前基因组RNA（pgRNA）等病毒学指标、带有限制条件的治愈相关概念，可统称为“条件性治愈”。其中，CMA的“临床治愈”、EASL的“功能性治愈”和AASLD的“免疫学治愈”，关键点都是血清HBsAg清除和血清HBV DNA持续低于检测下限，常伴ALT复常和肝组织学病变的改善。AASLD的“病毒学治愈”，关键点是清除肝细胞内的HBV cccDNA，目前很难实现。而“准临床治愈”或“准功能性治愈”，关键点是应用灵敏方法检测不出与肝内cccDNA水平有较高一致性的血清HBV pgRNA，是颇为接近“病毒学治愈”的一种状态，不刻意追求HBsAg清除。可见，实现“条件性治愈”意味着将HBV相关肝病进展的病原学因素控制在目前所能达到的最高程度，为获得理想的临床转归创造了当前所能达到的最好条件，HBV相关肝病由此可望产生最大限度的缓解和理想的临床转归。

 

  四、治疗应答、治疗终点、停药时机与临床转归

   （一）抗病毒治疗应答

  各指南/共识对乙型肝炎抗病毒治疗应答的分类和定义大同小异，总体上可区分为对临床转归有利的应答和不利的应答（图2）。其中，病毒学应答（VR）在CMA指南是指疗程中血清HBV DNA低于检测值下限；在EASL指南是指在服用NA期间应用检测下限在10 IU/ml的高灵敏PCR法检测不到HBV DNA，在应用聚乙二醇IFNα期间血清HBV DNA＜2 000 IU/ml；在AASLD指南[8]不仅指HBV DNA下降至PCR检测不出，还包括HBeAg阳性患者出现HBeAg转阴或血清学转换。APASL共识的维持（maintained）VR与AASLD指南的VR定义相同。

   二）治疗终点和停药时机

   不同人群追求的治疗目标不同，治疗终点也随之不同。对于非肝硬化CHB人群，初次达到所谓NA治疗终点并不意味着必须立即停用NA，而应经过适当时间的巩固治疗方可考虑停药。且停药为非强制性，因为继续治疗有可能取得更稳固的疗效。治疗终点并非临床转归的评估终点，达到满意的终点、理想的终点或各种“条件性治愈”后，仍应长期随访以评估临床转归。

   1. 一般人群：目前考察非肝硬化CHB人群的抗病毒治疗终点主要参考以下指标：（1）乙肝病毒HBV DNA长期抑制，是主要的终点指标；（2）大三阳HBeAg阳性患者出现HBeAg清除伴或不伴抗-HBe血清学转换，是有价值的终点指标，但并不可靠；（3）生物化学应答（血清肝功能转氨酶ALT复常），是附加的终点指标；（4）HBsAg清除伴或不伴抗-HBs血清学转换，是理想的终点指标，但很少能够达到。满足第1项可称为“基本的终点”，满足第1～3项可称为“满意的终点”，满足全部4项可称为“理想的终点”。

   对于大三阳HBeAg阳性CHB患者，EASL和AASLD建议在达到“满意的终点”后，至少巩固治疗12个月后可考虑停药；而CMA建议，NAs总疗程至少4年，在达到“满意的终点”后，巩固治疗至少3年仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。对于HBeAg阴性CHB患者，EASL建议NA治疗达到长期（≥3年）HBV DNA低于检测下限，可考虑停药；而CMA指南认为这类患者过早停用抗病毒NA后复发率高，应当治疗至HBV DNA持续检测不出且间隔6个月复查至少3次证实HBsAg消失，方可考虑停药。对于CHB肝硬化患者，只要检测到HBV DNA，原则上需要长期应用抗病毒NA治疗；对于HBeAg阳性肝硬化患者，即使发生了HBeAg/抗-HBe血清学转换也应继续治疗，除非有特别可靠的停药指征。

   总之，首次达到终点指标并不表示可以立即停用NAs，而应至少经过适当时间的巩固治疗才可考虑停药；可以停药也并不代表必须停药。停药后应定期复查，以防病毒学复发和临床复发。

   2. 特殊人群：接受化疗或免疫抑制治疗的患者，若治疗前筛查HBsAg和（或）抗-HBc阳性，但HBV DNA阴性，建议在化疗或免疫抑制治疗前1周开始应用NA治疗；在化疗或免疫抑制治疗结束后，继续应用NA至少6个月（CMA和APASL）或12个月（EASL），在停用利妥昔单抗后应继续应用NA至少12个月（CMA）或18个月（EASL）。原本就有HBV DNA复制的CHB患者，应长期应用NA治疗。预防性治疗可选用恩替卡韦、替诺福韦酯、福马酸替诺福韦艾拉酚胺或拉米夫定。

   免疫耐受期孕妇在妊娠中后期如果血清HBV DNA＞2×10^6 IU/ml（CMA和APASL），或HBV DNA＞2×10^5 IU/ml（EASL和AASLD）或HBsAg＞4×log10 IU/ml（EASL），可于妊娠第24～28周或第28～32周开始给予替诺福韦酯或替比夫定或拉米夫定预防性抗病毒治疗以降低HBV母婴传播风险。可于产后、产后1～12周或产后满12周后停药，但停药后需加强随访和监测。

   HBV相关肝移植患者应终生应用恩替卡韦或替诺福韦酯抗病毒治疗（联合或不联合HBIG）以预防HBV再感染和乙型肝炎复发。

  五、抗病毒治疗临床转归评估指标

   （一）直接指标

   直接指标是指能直观反映表1中与抗病毒治疗相关的各种临床转归的指标，多需漫长的随访才能获得。主要包括：（1）肝组织炎症和纤维化的进展或改善程度；（2）非肝硬化进展为肝硬化的比例，代偿期肝硬化进展为失代偿期肝硬化的比例，或反之；（3）HCC发生率和复发率；（4）病死率和生存率；（5）生存时间；（6）生活质量；（7）母婴传播阻断率；（8）免疫抑制及化疗患者HBV再激活的阻断率；（9）肝移植后HBV再感染的阻断率；（10）通过抗病毒治疗而避免肝移植的概率；（11）并发症的发生发展；（12）HBV相关肝外表现的改善情况。

   （二）替代指标

   由于获取直接指标所需时间跨度较长，故在日常监测过程中需借助替代指标进行评估。上述评估治疗应答、治疗终点和“条件性治愈”的各种病毒学、血清学和生物化学学指标，是常用的评估临床转归的替代指标，其持续改善往往预示着临床转归的改善。但替代指标的改善并不能充分代表和预测临床转归的改善，因为部分患者在替代指标持续改善后仍有肝病进展，其原因可能在于这些指标的固有不足及其他并存肝病的影响。

  替代指标有：（1）病毒相关指标如血清HBsAg/抗-HBs、HBeAg/抗-HBe及HBV DNA水平，必要时考察HBV DNA变异，意义如前述。（2）生物化学指标常用血清ALT水平，但易受其他因素影响；病情较重者应评估血清胆红素、白蛋白、凝血酶原活动度和国际标准化比值等。（3）反映肝纤维化程度的无创性瞬时肝脏弹性测定值、天冬氨酸氨基转移酶与血小板比值指数及FIB-4指数，以及可反映肝脏成纤维活跃度的透明质酸、型前胶原、IV型胶原和层黏连蛋白等。（4）肝、脾及门静脉等腹部影像指标。（5）甲胎蛋白、异常凝血酶原及多种微小RNA分子等反映肝细胞再生及HCC的指标。（6）Page-B、CU-HCC、CAG-HCC和REACH-B等HCC风险预测评分。Page-B≥10可筛选出几乎所有存在HCC高风险的接受NA治疗的白种人患者。（7）Child-Pugh、终末期肝病模型评分和SOFA等评估重症肝病严重程度、疗效及预后的评分。

   鉴于血清HBV DNA和常规HBsAg定量越来越不能适应精准监测的需求，多种新的HBV标志物预计在未来会得到越来多的重视和应用。主要有：

  （1）HBV cccDNA：发生HBsAg清除和血清学转换后，患者肝脏中仍可能持续存在cccDNA。而血液中的HBsAg不仅可来自cccDNA，也可来自整合的HBV基因片段。因此血清HBsAg定量并非反映肝内cccDNA水平的足够理想的标志物。只有cccDNA的彻底清除才是根治HBV感染的金标准。但肝细胞内HBV cccDNA检测不便，限制了其在临床的应用。

  （2）循环HBV RNA：血液中的HBV RNA主要是pgRNA，可通过基于PCR的cDNA末端快速扩增法等方法定量检测。研究显示，血清pgRNA水平与肝内cccDNA强相关，是一种新的引人注目的cccDNA转录活性标志物。鲁凤民等研究显示，在NA停药时血清pgRNA阴性的患者，停药24周后复发的比例显著低于停药时pgRNA阳性的患者，由此推出了“准临床治愈”或“准功能治愈”的概念。其开发的HBV pgRNA商业检测试剂盒即将推向市场，可望用来预测NA停药后的病毒反弹风险，指导更安全地停用NA，值得关注和期待。

  （3）乙型肝炎核心相关抗原：乙型肝炎核心相关抗原（HBcrAg）是由前C/C基因表达的HBcAg、HBeAg和前C22蛋白的混合物，可存在于循环Dane颗粒、不含HBV DNA的空病毒颗粒（超过前者100倍以上）及含HBV pgRNA的病毒颗粒中。HBcrAg含量可能不像HBsAg那样受到整合病毒基因表达的影响，故较HBsAg可更好地反映肝内cccDNA水平，尤其是在HBeAg阳性患者。HBcrAg水平还有助于定义慢性HBV感染的分期，尤其是在HBeAg阴性患者也有助于预测NA治疗后HBV DNA持续阴性的患者发生HCC的风险。血清HBcrAg阳性也是单项抗-HBc阳性患者在接受高风险免疫抑制治疗后发生HBV再激活的强大风险因素，故可用来识别最能从预防性NA治疗中获益的免疫抑制患者。

  （4）线性HBsAg：有研究显示，应用常规HBsAg试剂盒检测阴性的患者中，线性HBsAg阳性占25.8%（85/329），HBcrAg阳性占21%（69/329），两者均阳性或其中一项阳性占40.4%（133/329），而血清HBV DNA阳性仅占2.1%（7/329）。这表明，临床常规应用的HBsAg检测方法存在不足，其阴性报告不能可靠地证明HBsAg的清除；血清HBV DNA定量也不能精准反映病毒的实际存在状况。

  六、总结和展望

   评估HBV抗病毒治疗临床转归的指标包括直接指标和替代指标，生存时间、生存率、阻断率等直接指标通常需要长期随访才能获得，因此日常临床监测主要依靠替代指标，亦即评估治疗应答和治疗终点及判断是否达到“条件性治愈”的各种病毒学、生物化学、无创性肝纤维化弹性测定及影像检查等。PAGE-B等评分系统对预测相关种族CHB患者HCC的发生风险有一定价值。

   血清HBV DNA定量和常规HBsAg检测难以满足精准评估的需求。未来定义“HBsAg转阴”、“理想的终点”和“临床治愈”等术语应以线性HBsAg而非常规HBsAg测定的结果为准。血清HBV pgRNA和HBcrAg与肝内cccDNA水平的一致性优于血清HBV DNA和HBsAg。未来抗病毒治疗监测和评估研究中可同时测定复制性（血清HBVDNA）、转录性（血清HBV pgRNA）、翻译性（血清HBcrAg和线性HBsAg）等不同层面的HBV生物标志物，可望更准确地评估自然史、预测抗病毒治疗的远期疗效和临床转归。