《金匮要略方论》学习笔记201

痰饮咳嗽病脉证并治第十二/证治/甘遂半夏汤（狭义痰饮，留饮欲去）

   对于狭义痰饮来说，有两个治标的方剂，第18条，甘遂半夏汤。

《金匮要略》“18．病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

甘遂半夏汤方   甘遂（大者，三枚） 半夏（十二枚 以水一升煮取半升，去滓） 芍药（五枚） 甘草（如指大一枚，炙 一本作无） 上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。 ”

“病者脉伏”- 刚才说，作为痰饮的脉象，特别是留饮，应该是脉沉，作为它的主脉是偏弦，现在说“病者脉伏”，伏脉是沉伏于里的，比沉脉还要重。

“其人欲自利，利反快，虽利心下续坚满，此为留饮欲去故也”-
   从原文的口气来分析，咱首先得抓饮留的部位，这个饮留部位在心下。

   你怎么知道是心下呢？
   他说了，这个病人得的病肯定是饮邪了，而且不是一般的饮邪，应该说是狭义痰饮的留饮。
    根据，
一、饮留部位是在“心下”，就是胃，这是狭义痰饮的饮留部位。
二、它说是“此有留饮欲去也”。
三、它提到了“心下坚满”这个症，这就是苓桂术甘汤证的胸胁支满。
四、留饮的标志是脉伏。

   这个在心下的痰饮不是一般的狭义痰饮，是狭义痰饮的留饮，留而不去，潜伏不出,现在用脉伏来表达的是狭义痰饮的留饮。

“其人欲自利，利反快”- 作为病人自己，他有一种自救的情况，就是总想通过大便排泄，使饮邪能有所减少。虽当时下一点，能解除一些，他觉好像症状暂时有所缓解。

“虽利，心下续坚满”- 这个“续”字表示，表示继续，接着，很快之意，很快又有新的饮邪增长。旧饮虽能稍去，但不能尽除，又继续有新的饮邪形成。
   所以，这是来说明邪有进退，临床症状乍有减轻，突然通过下利自救能有所缓解，但是，不能根本解决。

    所以，他说，
“此为留饮欲去故也”- 留饮有欲去之势。既然有这种趋势，咱们就因势利导，给它从大便排出。

“甘遂半夏汤主之”- 这张方子，不学《金匮要略》“急则治标”，这个意思就不太明白。

   首先来说甘遂，峻下逐水药，而且是通泄二便，请大家看甘遂的用量，选大个的三枚，这个力量是很大的，我们学峻下逐水药的时候，那个用量都是要求3 - 5分。在十枣汤的应用是遵照这个基本用量。
   现在我说的是水煎剂“甘遂大者三枚”。

   请大家看在配伍厘面，有没有相反呢？“藻戟遂芫俱战草”，现在甘遂和甘草相反。

   那么半夏，还有芍药，在这里面到底起了什么作用？
   我说，它也得是取因势利导的意思。因此它有攻克之义，峻下逐水。所以，这个方义，这几个药组成的功效，体现本方为，攻破利导之剂。

   攻下逐水的结果是使水有去路，解决它留饮欲去，而去不尽的问题。

   现在说要是相反相成怎么办？
   有的注家认为，甘遂和甘草，给它分开用，[选注]中的《类聚方广义》里面，他（日本 .尾台榕堂）说“此方之妙，在于用蜜，故若不用蜜，则不特不效，且瞑眩而生变”（用了蜜，防止毒副反应出现，就象吃乌头、附子那样，造成明显的毒副作用），他说“宜尊守古法”，这古法，就是把它分别来用蜜煎煮。

   我们《讲义》在哪提出来的呢？是在：
1.[校勘]中《千金》 ，2.[选注]《今释》中提出来的。就是说,
& 芍药甘草一起煎，
& 甘遂和半夏在一块煎，然后把这两个药汁，再加上蜂蜜同煎，是用这个办法，就避免了甘遂、甘草相反的问题。
   在煎服法上，特别是在水煎剂药注意。

   就是甘遂和半夏，它取甘遂攻逐水饮，半夏来散结除痰，它俩同煎。芍药、甘草缓急止痛，再用白蜜酸收、甘缓、以安中，这样就不至于造成相反了。

* 也有的注家认为，你就照着张仲景这个原方，煎法，他说“上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合”。
   从开始的两升最后煮到剩下了1/4（半升）的药量了，之后去渣滓，在加半升的蜂蜜，然后再煎取八合，一顿服下去。
   为了稳妥起见，在煎服法上，用我给大家介绍了前面那个分煎的煎服法。

[按语]讲了，“从‘心续下坚满’一语理解，本条病者脉伏之后，必有'心下坚满'这个症状，作为前提，不然续坚满则付诸阙如”。( 意思就是说，你若没有前面的坚满，后面也不可能提到“续坚满”。这个地方要注意。)

   甘遂治痰之本，《本草纲目》曰‘不可过服，中病则止可也’至于煎服法，应该按照《千金》记载为准，较为安全，此方强调用蜜，亦有深意。”
   《千金》记载的煎服法，就是我前面说的那个分煎的方法，躲开了甘遂、甘草的相反就行了。
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