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水湿内停有明证 中医辨证治病不能依靠推理，更不能想当然随心所欲地开方，一定要找到用药选方的证据，这些证据是客观的，而不是医生在头脑中想象出来的，也不是单凭脉诊就能诊断清楚的，中医讲求的是望闻问切四诊合参。现结合个人经验来谈一下如何判定水湿内停。 1.查小腿：无论是肾炎，还是心衰，还是胸腔积液、肝硬化腹水，下肢水肿是医者首先想到的一个症状。然而除以上疾病外，还有一些水肿是无法查明原因的，大多无严重后果，病情常周而复始，时轻时重，反复发作，一般不会有明显的进展，这就是特发性水肿。有诸多患者在就诊时，医者通过检查其小腿发现有水肿，患者往往很惊讶，自己也不知道什么时候出现的水肿。此类患者以女性多见，也可见于男性。其形体大多偏胖，肥胖者居多，中医讲“肥人多痰湿”是也。这是应用利水药的一个指征，临床上我常用茯苓、泽泻等，也有时用健脾利水的白术。 2.问腹：有些患者以胃痛来诊，主诉胃痛久，绵绵而痛，同时伴有明显的胃内振水音，此类患者大多具有慢性胃内炎症，特别是胃幽门部的炎症，由于炎症的反复发作，致使幽门狭窄而致胃潴留，其食物与饮水均不能按时排出，停聚于胃中。患者常诉在睡觉翻身时常致胃内水液咕咕流动作响，鼓动腹部时也常感觉到胃内有水。这个症状也是体内停水的一个重要指征。2011年5月治疗一胃痛男患者，胃内停水明显，给予五苓散（按原剂量比例打散）治疗1周，胃痛、胃内振水音、食欲等明显好转，令患者异常满意，改变了患者对中医起效慢的认识。 3.查舌：在人体的组织当中，舌体组织最为疏松，对于水液的代谢反应十分敏感。只要水湿内停，不管是停于中焦还是下焦，其舌的变化均十分显著。水湿泛滥，则充斥于舌部组织，导致舌体胖大，边有齿印，舌苔多呈水滑，也就是较为湿润。若舌体瘦小，干红无津，则非水湿内停之征。这种情况，不仅要用利水之品如茯苓、猪苓等，也要适当温阳，干姜是首选，有时也用附子、肉桂或桂枝。因水为阴邪，用温阳之品治疗水湿内停，符合中医之理。温阳利水的真武汤是我喜用的名方之一。 4.问小便：小便不利是中医常用名词之一，但不容易理解。患者就诊时绝对不告诉医生，他的痛苦是“小便不利”，那么小便不利究竟包含哪些症状或体征呢？小便不畅快、尿无力、滴沥不尽、排尿困难、尿等待、尿涩而痛、会阴部潮湿等均是小便不利的范畴，而尿潴留则是小便不利的最典型表现，泌尿系结石也需要用利小便的方法来治疗。就疾病而言，急慢性前列腺炎、泌尿系感染、阳痿等疾病均可出现上述症状。还有一种较为特殊的病是尿道综合征，以尿急、尿频、尿痛和排尿困难为主要症状，多次的小便常规检查，均无阳性结果。这种情况，我一般用四逆散加五苓散来治疗，有时加用六一散。其剂型多为汤剂，而非散剂。 5.问大便：水湿内停的患者大便易稀或溏，不成形，无臭味。我用五苓散加味治疗水湿内停之泄泻患者，一类是消化系统炎症所致的泄泻，散剂疗效好，起效快，而且价格低廉；另一类是脂肪肝患者，形体较丰，食欲极佳，大量饮食后即刻腹泻，无腹痛、无里急后重等，每日大便多在3次以上。泄泻较甚者，一般用五苓散加车前子；口渴明显者，五苓散加滑石或加六一散。一般不用煎剂，而是用散剂。如果患者大便溏而不爽，黏腻，易挂盆，奇臭无比，则多为湿热所致，慢性消化系统炎症、胆囊炎、胆结石等常见于这种情况，需要用清热燥湿的黄连、黄芩等，而不可用车前子、茯苓等利水药。 6.女性问白带：不管是已婚女性，还是未婚女性，她们就诊时要求治疗痛经，也有的要求治疗腹痛、慢性盆腔炎、腰痛等。只要怀疑体内湿停，除了要查小腿外，必问带下。水湿内停所致的带下，质地多清稀，甚至绵绵不已如水状，多无气味。再就是有的患者在月经来临之前或月经期间易腹泻，这也是应用利水药的一个指征。当归芍药散是我治疗月经不调的常用方，其月经不调主要具有月经量少、经前或经期易腹泻等。其中，月经量少系血虚所致，大便易泻系水湿内停。原方散剂即效，但需要长期服用，一般服用1～3个月，效果不错。若经前乳胀、四肢发凉者，常与四逆散共为散剂，冲服，效佳。 最后谈一下脉，水湿内停者，多出现濡脉或沉脉。除水湿内停可见沉脉外，其他的如阳虚、痰饮内停亦可见沉脉，而且在临床上，沉脉有时也不具有诊断意义。濡脉对诊断水湿内停可能具有较强的诊断价值，但难以把握。自临证以来，我从未体会过什么是濡脉。所以，脉诊在水湿内停的诊断中并没有十分明确的诊断价值。 |
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