教师公益二模块问卷

智赢未来ok2ynh 2018-09-10

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辽宁同心源教师公益二模块蜕变简介......

恭喜您选择参加由「辽宁同心源教育机构」所主办的教师公益二模块『以下简称二模块』，在您的生命中继续前进！

在参加二模块之前，请从头到尾详细地阅读这份资料，并且详尽而诚实地回答问卷上的所有问题。您的答案将有助理清您藉由参加本课程想达到的个人目标，也可使课程中的导师和工作人员能更有效地支持您。您的所有答案将会完全保密。请注意：二模块问卷并非心理学的筛检工具,本中心也不会筛检课程的学员。
您必须完成二模块问卷并交回本中心，才能参加二模块课程。

您一生中只能参与一次二模块。
您已经创造了这个机会，请准备好彻底利用它。当您开始回答这些问题时，您的二模块也同时展开了。

个人资料

姓名*

我习惯别人如何称呼我*

性别*

电话*

二模块课程日期*

将二模块课程介绍给我的人*

紧急联络人，请填写两位知道您参加二模块课程，并且会在紧急时协助您的人：

第一位联络人

姓名*

关系*

电话*

第二位联络人

姓名*

关系*

电话*

请回答下列所有问题，并遵照问卷相关的指示。您所提供的资讯，将可让我们的导师和工作人员更能支持您参与课程。您的所有答案都将会保密。在二模块课程中您将有机会诚实地检视生命中所有主要的领域，程度比一模块更加深入。对有些人来说，这可能会是个有挑战性有压力的体验，有时您可能会觉得不舒服。无论如何，在课程中任何时间，如果您觉得极度不舒服，请立刻告诉导师或任何一位工作人员。如果您尚有疑问，不知道在目前状况下是否适合参加教师公益二模块，或有其他任何问题，请咨询医学健康专业人士。

机密健康问卷

1.您是否有任何身心健康问题或身体机能上的限制，您认为（或是被告知）可能会影响您参与二模块？*

如果是，请详细说明：

2.如果您是女性，您目前是否怀孕？请注意：怀孕妇女不能参加二模块课程。
*

3.您通常每天睡几小时？ *

3—4
5—6
7—8
9—10
10小时以上

您是否经常不容易睡着？*

如果是，请详细说明：

在课程期间，请负责地确保您有充足的睡眠。

4.您服用含有酒精的饮料的频率是怎样的？

例如：啤酒、水果酒、威士忌、白兰地、中式白酒或米酒等。*

从来不喝
一个月一次
一星期一次
一星期三到四次
一星期五到六次或更多

在课程中，导师将要求您不要饮用含有酒精成份的饮料。如果您很难连续停用酒精五天，那么我们建议您不要参加二模块。

5.在过去两年，您是否曾经使用会影响神智清醒的物品，如大麻、古柯碱、摇头丸、安非他命（「冰」、speed、crank)等？ *

如果是，请详细说明：

在课程中，导师要求您不要服用非医师处方的药物。如果您很难连续停用非医生处方药物五天，那么我们建议你不要参加二模块。如果您目前正在服用医生处方药物，我们要求您在课程期间继续遵照处方服药。

6.在一年之前，您是否曾经寻求任何心理或精神治疗、疗程或咨询？或者，是否曾经有任何专业意见建议您，应接受心理或精神治疗、疗程或咨询？*

如果是，请详细说明：包括治疗、疗程或咨询的种类；大约的起止日期；您所寻求协助的问题或状况；以及依您的看法，该治疗、疗程或咨询是否成功

我在建议下，已经停止治疗或咨询，且经过我的治疗师或咨询师同意。
我自己决定停止接受治疗或咨询，并未经过我的治疗师或咨询师的建议或同意

7.在过去十二个月中，您是否曾经接受任何心理或精神治疗疗程或咨询？*

如果是，请详细说明。包括治疗或咨询的种类，大约的起止日期，以及你所寻求协助的问题或状况：

我在建议下，已经停止治疗或咨询，且经过我的治疗师或咨询师同意。
我自己决定停止接受治疗或咨询，并未经过我的治疗师或咨询师的建议或同意。

8.您目前或在过去两年内是否忧患如焦虑症、忧郁症、躁郁症等精神官能症？*

如果是，请详细说明。包括处方开立日期，及所治疗的问题：

9.您是否有高血压、心脏病、气喘、癫痫等重大身体疾病，会影响您参与五天的课程？*

如果是，请详细说明。包括发病日期：

10.您是否曾经因为心理障碍或情绪障碍住院或者接受精神治疗？或者，您曾被建议接受此类住院或治疗？*

如果是，请详细说明。包括住院或治疗的日期：

情况一：如果你对第7题（过去十二个月内接受治疗或咨询）的回答是「是」，请阅读以下的「说明A」，并遵照其中的指示。

情况二：如果在第8题到第11题中，你有任何一题的回答是「是」，请阅读以下的「说明B」，并遵照其中的指示。

说明A

如果您对第7题的回答是「是」，也就是说，您目前正接受治疗、或是在过去十二个月内曾经接受治疗，则您必须和您目前（或过去）的医生、治疗师或咨询师讨论，以您目前的情况，是否适合参加二模块。为了使您的医生、治疗师或咨询师更清楚在二模块课程内将会发生的事，请要求他/她阅读这整份问卷。我们强烈要求您，将您对于参加二模块所抱持的顾虑，完全告知您的治疗师或咨询师。关于您目前是否适合参加二模块，我们也强烈建议您，遵从您的治疗师的建议。如果您的咨询师或治疗师谈过之后，请让您的医师、治疗师、或咨询师签署「治疗师/医师同意书」。将签署过的同意书，连同您其它的报名文件一并交回中心。如果未获得您的治疗师或医师的同意，您将不能参加二模块。

说明B

如果在第8题到第11题中，您有一个或一个以上的答案是「是」，则我们建议您不要参加二模块。我们不具资格评估您目前的健康状况；一旦发生问题时，我们也无法提供您可能会需要的专员协助。尽管我们如此建议，如果您仍然想要参加二模块，您必须首先征询您的治疗师或医师，并在参加课程前，取得有他/她签署的「医师/治疗师同意书」。如果未获您的治疗师或医师的同意，您将不能参加二模块。为了使您的医师、治疗师、或咨询师更清楚在二模块内将会发生的事，请要求他/她阅读这整份问卷。我们强烈要求您，将您对于参加二模块所抱持的顾虑，完全告示您的治疗师或咨询师。
关于您目前是否适合参加二模块，我们也强烈建议您，遵从您的治疗师的建议。如果您的咨询师或治疗师想要知道更多有关二模块的资讯，可请他/她打电话到本中心。
请注意：若本中心认为，某位学员参与二模块可能导致健康上的任何风险，则本公司保留拒绝该学员参加二模块的权利。

声明

经由在下方签署，我声明我已经年满十八周岁。我进一步声明，我已经完整且仔细地阅读这份资料和问卷中的资讯，并且完全了解其内容。我已经完整并诚实地回答所有问题。我对于我在教师公益的二模块的参与，负完全的责任。

正楷姓名

日期

机密健康问卷

为了让你自己准备好，在二模块创造最大价值，请完整并诚实地回答下列问题。你所有的答案将被保密。

1.你参加二模块的目的是什么？透过你的参与，你承诺要创造的蜕变是什么？*

2.为了达到你的目的，你要冒的险是什么？*

3.你要贡献给其他同学的是什么？*

4.熟识你的人如何形容你？请明确地写出答案。*

5.你不愿意让人知道的是什么？*

6.明确地描述你身体的外观。你对自己的外表有什么感受？*

7.描述你目前的生活状况，写下和你同住的人的名字、年龄、及和你的关系。你对你的生活状况有什么感受？*