36.苓桂术甘汤

36.苓桂术甘汤

 

本方为仲景所立治疗痰饮之名方。而痰饮的治疗总原则是“当以温药和之”。一个“温”字，一个“和”字，是痰饮各种复杂见症的治疗总则，也是本方立方主旨。“温”是用辛温之药振奋阳气，开发腠理，通调水道；，“和”是温而不刚烈过燥，从而达到温中宣降，消痰涤饮，行气利水，通调二便的治疗作用。这是关于本方的第一个问题。

第二个问题是痰饮。痰饮近代作为一种证候名称被临床广泛使用。其实痰和饮无论从病理属性、临床表现、治疗方法都是不同的。而从《内经》之医论到《神农本草经》之药论，都不曾提到一个“痰”字。虽然后来在《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治》篇里，仲景明确提出了痰饮病名，而其所论包括苓桂术甘汤在内的条文，基本都是论饮的。真正意义上的“痰”证，是从元代王隐君在其所著《泰定养生主论痰》中首先提出的。后经不断发展，形成了十分丰富的理论和治法。明确痰和饮的这种差异，是正确使用好苓桂术甘汤的条件保证。

第三个问题是化气行水。饮邪之成，都是因于阳气失温，气化失司。因此，化气行水即成了饮邪为患的基本治法。而这当中又有两种情况：一是肾阳不足，不能化气行水的，当用肾气丸；二是中阳不运，水停为饮的，当用本方。肾气丸是温阳气以化阴，本方是益土气以行水，虽然所主不同，而都是通过化气以行水，从而达到治疗目的。

让我们看看原方组成，以加深认识。

苓桂术甘汤方

茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术、甘草各二两（炙）。

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服，小便则利。

方用桂枝辛温通阳，茯苓淡渗利水，二药协调以温阳化水；白术健脾燥湿，甘草和中益气，二药合用，培土以制水。其温而不燥，培而不壅，化而不泄，令痰饮自然消散的功效，使本方成为了被公认的治疗痰饮之基础方，化气行水的袓方，以及“温药和之”的具体应用。方后一句“小便则利”，说明调气化是本方的作用机理，而小便利则是本方疗效的集中反映。

苓桂术甘汤的临床应用指征：

1.头目眩晕，身振振摇感。

2.心下逆满，气上冲胸。

3.短气、心悸、喘咳、呕吐清水痰涎。

4.背部、两肩胛骨间，或胃脘部持续固定阴冷感。

5.舌质淡、苔白滑，脉沉紧或弦滑。

以上5条，前4条中任一条加脉舌象均可使用本方。

 

◎病案举例

胃部阴冷案

孙某，男，53岁。10年前在奥地利寒冷地带工地作业，因天气寒冷复劳累过度，出现胃脘部冷感，总喜暖物护压其上。当地医生无药以治，冷感逐渐加重，近年来不得不以特制的厚棉袋裹护。初时盛夏尚可勉强拆去，及至近两年来，更换以特制之绒带紧紧缠裹上腹，且四季均不能离。盛夏酷暑，全身炎热难耐，而胃脘部仍觉阴冷。先后在奥地利及中国多家大型医院做胃镜、B超等各种相关检查，均无阳性发现。医生多以神经官能症治，全无效果。2年前回国，遍求中医治疗，先后投附子理中汤、大建中汤、吴茱萸汤等，其症均似稍减而复如故。后一老中医谓曾治一类似患者，疗效甚佳。处一方令服20剂，云必可除根。而如数服完后仍不见效。视之，乃丁香柿蒂汤加炮附片、黄芪。

患者己完全失去治疗信心，而家人尤忧心忡忡者，尚不止此。

患者近几年来基本无饥饿感，每日呼其吃饭时，完全不知道是否已吃过了。腹中常鸣响、消瘦、乏力、神疲。近4个月来开始呕吐清痰，且量渐增多，今日只为此来诊。

脉沉迟，舌质淡、苔薄白，面苍黄少华。

辨为中阳不运，水饮内停之痰饮证。处以苓桂术甘汤加味：

茯苓15g，桂枝10g，炒白术10g，炙甘草10g，荜茇10g，公丁香10g，干姜10g，大枣15g，南沙参30g，明参30g，法半夏10g，陈皮10g，白芥子10g，生姜15g。

交处方时，我对患者说，好好医治，新病老病都会同时见效。患者及家属均无半点欣喜之情，淡然持方而去。

服完2剂，患者喜形于色前来复诊。云胃冷大减，解去护胃绒带己能忍受，腹鸣减，稍有饥饿感，精神好转，治疗信心十足。又两诊，总计服上方8剂，敞腹骑自行车也不觉胃冷，其余诸症亦全部消失。

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眩晕处方 苓桂术甘汤加味

陈某，女，45岁。2018年3月20日初诊。诉头晕2天。患者于前日无明显诱因出现头晕，未予处理。因值夜班未能正常休息，次日晨起头晕加重，视物旋转、恶心、不能活动、动则眩晕加重、恶心欲呕。因既往有“颈椎病”史，在当地门诊予正骨及理疗一次，症状稍缓。中午回家后眩晕仍作，恶心加重，呕吐2次，呕吐物中夹少许痰涎。闭目静卧症状可缓，不敢稍动，痛苦异常来诊。平素食凉即胃脘不适。刻诊见：头晕、视物旋转、恶心、舌淡有齿痕、苔薄白、脉沉细等症状。闭眼时可触及双眼球震颤。

 

诊断：眩晕（脾阳不足，痰饮上泛）。

 

治则：温阳健脾，降逆化痰。

 

处方：苓桂术甘汤加味：茯苓30g，桂枝9g，炒白术12g，炙甘草6g，泽泻9g，清半夏9g，生姜6g（自备）。2剂。水煎服，每日1剂，水煎取汁300ml，分2次温服。

 

服1剂后，头晕、视物旋转已不明显，服药2剂后痊愈。嘱其清淡饮食，注意休息，自服理中丸以善后。

 

眩指眼花或眼前发黑，晕指头晕甚至感觉自身或外界景物旋转，二者常同时出现，称为眩晕。眩晕轻者闭目即止，重者如坐舟车，旋转不定，或伴有恶心、呕吐等症状。历代医家对眩晕的病因病机做了很多描述，有“无痰不作眩”“无虚不作眩”等等。中医认为白天属阳，阳主升主动，夜晚属阴，阴主降主静，若经常熬夜，脾胃阳气易损；加之过食肥甘厚味，进一步伤害脾胃功能。脾主运化水湿，脾胃阳气受损，脾运失司则水液不运，聚而为痰饮，变症丛生。

 

本例患者，眩晕，呕吐痰涎，舌淡，有齿痕，平素食冷胃脘不适，辨证为脾阳不足，痰浊上泛，治当温阳健脾，降逆化痰。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”，故选温化痰饮的基本方苓桂术甘汤。患者恶心，呕吐，夹有痰涎，“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”，故加半夏以降逆止呕；生姜入胃，和胃阳，消痰饮；茯苓健脾，杜生痰之源。站立不稳，视物旋转，“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，故加泽泻以利水。

 

苓桂术甘汤出自《伤寒论》。其治病的病机为脾阳不足，痰饮内停，与苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤及五苓散等共同组成《伤寒论》“苓桂剂”，是刘渡舟教授治“水气病”基础方，后世又归纳为苓桂术甘汤八症：咳喘、吐、悸、利、痞、眩、痛、肿。痰饮为阴邪，变动不居，故症状可遍及全身：痰饮停肺，肺失宣肃，则咳喘；痰饮停胃，胃气上逆则呕；痰饮上扰清阳则眩晕……虽病变多端，杂乱无序，总以脾阳不足、痰饮内停为要。

 

笔者在临床常用苓桂术甘汤加减治疗喘息性支气管炎、咳嗽、眩晕等辨证属脾阳不足、痰饮内停者，均有良效。（张琳琳 张昊地 林燕）