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流产与引产章节是ICD分类的难点章节，其疾病编码根据目的、孕周、并发症和伴随疾病、胎儿存活能力等具体情况分类到O03~O08中，引产操作则需按目的、及时限分类到流产性质与分娩性质。本文通过探讨流产与引产的定义，结合ICD分类基础，举例说明编码步骤及流程，以提高编码准确性。  一、流产、引产及分娩的定义 1、分娩： 妊娠28 周(末次月经第一天开始计算)及以后的胎儿及附属物(包括羊水、胎盘和胎膜)，从母体全部娩出的过程称为分娩。 2、流产： 妊娠不足28 周、胎儿不足1000g 而终止者称为流产。 妊娠12 周末前终止妊娠者称为早期流产； 妊娠13 周至不足28 周终止妊娠者称为晚期流产； 妊娠20 周至不足28 周间流产、体重在500g 至1000g 之间、有存活可能之胎儿称为有生机儿。 流产又分为：自然流产和人工流产。 3、人工流产： 是指因意外妊娠、疾病等原因而采取方法终止妊娠，分为早期人工流产和中期人工引产。 凡在妊娠3 个月内采取人工或药物方法终止妊娠称为早期人工流产。 综合以上内容可以看出，自然流产与人工流产的分期是一致的。 分娩与流产的时间分界以28 周为限，临床上以此确定孕妇来院终止妊娠的目的，是流产性质还是分娩性质。 4、引产： 是指因母亲或胎儿原因，需要通过人工的方法诱发子宫收缩而终止妊娠。 根据引产时的孕周分为中期引产(28 周前)和晚期引产(≥28 周)。这是引产术的分期标准。 引产术是为了采取人工的方式终止妊娠，引产的主要目的是保护母亲和胎儿免受进一步损害，过去常用于死胎或因母亲骨盆狭窄避免足月时胎儿过大不能阴道分娩而提前终止妊娠，现代引产主要是指母亲有合并症及并发症或胎儿宫内有危险者。  综上所述： （1）12 周前的流产不论自然流产或人工流产，都称为早期流产；而13 周到28 周前的人工流产称为中期人工引产、自然流产称为晚期流产，28 周以后的引产称为晚期引产。 （2）引产分类有流产性质的引产和分娩性质的引产，根据相关定义及临床经验，区分分娩与流产的重点就在妊娠时限上，结合分娩的定义可以确定28 周前的引产为流产结局的妊娠，28 周后的引产为分娩结局的妊娠。 在实际工作中会遇到很多情况，如使用操作方法一致，药物一致，但目的不同，所以对患者的意义也就不同，编码也相应不同。 值得注意的是，针对于死胎的引产方法28 周前后不尽相同。死胎的妊娠时限应以胎儿死亡开始，即胎儿死亡后，妊娠就算终止，因此28 周前的胎死宫内所作的引产操作为流产性质的引产，28周后的引产操作为分娩性质的引产。 二、ICD 关于流产与引产的分类 1、流产的分类 国际疾病分类关于流产的类目为O03～O06，并且有共同使用的4 位数亚目。O03 为自然流产，O04～O06 为自然流产外的流产。人工流产并没有专门的类目，而是根据流产目的进行详细分类。 O03～O06 类目的分类轴心为流产的临床表现，即完全性、不完全性、难免性及流产的并发症。 其中注意，ICD 疾病分类对O04(医疗性流产)的类目是没有时间限定的，O04 类目使用在任何时间段的人工流产、引产操作的分类，可以将其等同于医疗性终止妊娠，但要分清是将其作主要诊断还是附加诊断。 另外，O06 的类目在医院中不被使用，否则说明医师对于人工流产的目的都不明确就对患者进行了人工流产。O03～O06 类目的编码只针对于流产目的患者，日常工作中正确区分流产目的与分娩目的对于编码的准确性有很重要的意义。 2、引产操作分类 国际疾病分类对于引产操作分为两类：一是分娩的引产，一是流产的引产。 （1）分娩性质的引产：分类于类目73.-(其他引产或助产操作)下； （2）流产性质的引产：分类于类目75.0(羊膜腔内注射用于流产)，亚目69.0(子宫扩张和刮宫术)，细目6.49(其他泌尿生殖道滴注、前列腺素栓剂置入)中。 综上所述： （1）同一患者入院治疗只可有一类手术操作，即要么是分娩性质、要么是流产性质，两组编码不可同时存在； （2）分娩性质与流产性质的患者主要诊断选择情况也不同。 了解了国际疾病分类的标准及流产、引产的相关定义后，可以确定早期人工流产与中期人工引产胎儿无存活能力者为流产性质；中期人工引产胎儿有存活能力者、晚期引产为分娩性质。自然流产与人工流产哪个时期的患者使用哪个编码来分类就一目了然了。同时，根据不同患者的入院情况、操作情况、主要诊断的选择，手术操作的选择与填写也就可以明确了。 三、案例解析 1、早期人工流产案例 例1： 孕妇，停经40 余天，要求终止妊娠，B 超示宫腔内早孕6 周余，子宫肌瘤，入院后行药物流产后观察无异常出院。 例2： 另一孕妇，孕4 周，药物流产后持续阴道流血19 天，患者院外自服药物流产，服药3 天后有肉状组织流出，随后阴道流血不止，血人绒毛膜促性腺激素29.0mIU/ml，降钙素0.08ng/ml，血常规白细胞升高，中度失血性贫血。 解析： 两个病例都属于早期人工流产患者，两例的区别在于前者为完全性人工流产无并发症，后者不完全性人工流产有并发症发生。 例1，主要诊断编码为O04.900(完全性或未特指的医疗性流产，无并发症)，其他编码为O34.406(妊娠合并宫颈肿瘤)； 例2，主要诊断编码为O04.000(不完全性医疗性流产，并发生殖道和盆腔感染)，其他诊断O04.100(不完全性医疗性流产并发过度出血)和D62(急性出血后贫血)。 2、中期引产案例 例3： 孕妇，停经14 周+5 天，B 超示宫内妊娠，要求终止妊娠，给予口服米非司酮片，隔日加米索前列腺醇片药物引产。 解析： 该病例为中期人工流产无并发症发生，编码为O04.-(医疗性流产)，因给予口服药物进行流产，手术操作不需要编码。 例4： 另一孕妇，孕22 周，入院后B 超示胎死宫内1 周，终止妊娠，给予羊膜腔穿刺，加口服米索、米非司酮及水囊引产，电吸刮宫。 解析： 该病例是中期引产患者，因胎儿已在宫内死亡，妊娠已经终止，所以编码时不存在流产，主要诊断应为O36.4(为胎儿宫内死亡给予的孕产妇医疗)，其给予的羊膜腔穿刺分类于75.0x00(羊膜腔内注射用于流产)，口服药物是为了促进流产，不需编码；电吸刮宫分类于69.51。 3、晚期引产案例 例5： 孕妇，孕32 周余，B 超提示胎儿心脏异常，肺动脉瓣发育不良，要求终止妊娠，给予羊膜腔穿刺注药引产，分娩一死胎，男性。 解析： 本病例是晚期引产患者，因已过28 周，胎儿均已发育完全，因发现胎儿畸形给予引产，给予羊膜腔穿刺使药物的毒性作用于胎儿并且促使子宫收缩进行死胎分娩，所以该病例主要诊断为O35.8(胎儿心脏畸形)，附加诊断O04.-(医疗性流产)，因为是28 周以后的产妇，存在分娩方式和分娩结局，O83.900(助产的单胎分娩)，Z37.100(单一死产)，手术操作为药物引产73.4x00(药物引产)。 四、总结 日常工作中，应切实分清流产的分期，注意产科操作与主要诊断情况的统一。按照临床操作方式，早期人工流产、中期人工引产、晚期引产都可分为手术流产与药物流产两种方法。 综合以上内容，流产与引产相关诊断的疾病分类情况如下： 1、首先要确定的是自然流产还是人工流产，自然流产按时限进行分类； 2、人工流产则需根据操作时限及胎儿是否有存活可能的情况确定主要诊断： （1）20 周前的人工流产及引产操作主要诊断选择O04 类目； （2）20～28周则有两种情况：一是胎儿已死亡的，结合临床死胎的定义，胎儿死亡时妊娠活动也就相应终止了，这时采取任何方式对死胎进行操作，都不应该存在流产的情况。 3、引产操作为流产性质的引产，对应的引产操作为流产性质的引产的编码，区分药物方式与手术方式，口服药物流产省略编码，不可使用类目73.下的操作编码； 4、胎儿有存活能力的以终止妊娠的原因作主要编码，O04 类目作附加编码； 28 周后不管胎儿有无存活能力都以终止妊娠的原因作主要编码，O04 作附加编码。O04 作附加编码只是为了加以说明患者是通过医疗性终止的妊娠，与正常分娩进行区分。 5、引产操作为分娩性质的引产，对应操作编码使用类目73.下的编码表示。 日常工作中还要再结合患者情况，并发症情况，细分到O03、O04 的其余亚目中。根据编码规则，分娩还存在分娩方式与分娩结局的情况，类目O80～O84 编码是用来表示包括正常分娩在内的分娩方式。而分娩结局分类于Z37.中。 |
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