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吴平生教授在ESC2018年会。  一. 介入心脏病 1. GLOBAL LEADERS：意义远大于结果 这是一项优效性设计的随机对照试验，旨在探讨与标准抗血小板治疗方案相比，PCI术后替格瑞洛（90 mg bid）与阿司匹林合用一个月，其后替格瑞洛单药长期治疗的方案是否能改善冠状动脉疾病（包括ACS和SCAD）支架置入术后患者的长期预后，研究总纳入了15991例Biolimus A9药物洗脱支架置入患者。主要终点为随访24个月内的全因死亡或新发非致死性Q波心梗，关键次要安全性终点是BARC定义的3或5级出血事件。 从主要终点来看，研究虽未得出优效性结论（P=0.073），但在安全性终点方面，两种治疗策略也没有显著差别（P=0.77）。1年随访时，界标分析显示，试验组主要终点发生率明显低于对照组（1.95% vs. 2.47%，RR 0.79，95%CI 0.64~0.98，P=0.028）。有趣的是，当对替格瑞洛单药组2年随访结果进行分析时，发现替格瑞洛减少ACS和SCAD患者的缺血事件风险是一致的（RR分别为0.86和0.87，交互P=0.93），但出血风险则出现了明显的分离。ACS患者出血风险降低27%（P=0.037），而SCAD患者的出血风险有增加的趋势（RR1.32，P=0.081，交互P=0.0068）。这提示着替格瑞洛的治疗应当个体化。 该研究虽未达主要终点，但却是首个探索PCI术后患者长期单用替格瑞洛抗血小板治疗的大规模RCT。在支架置入后先采用1个月替格瑞洛联合小剂量阿司匹林的DAPT，随后采用一种强效P2Y12受体抑制剂进行长期单药抗血小板治疗，这种探索是否可以作为优选策略，非常值得在未来的研究中进一步证实。 2. CULPRIT-SHOCK：支持ACS心源性休克患者仅罪犯血管PCI 该研究入选706例ACS（STEMI和NSTEMI）合并心源性休克患者，比较仅罪犯血管PCI或急诊多支血管PCI策略，主要终点为全因死亡及肾功能衰竭需要肾脏替代治疗。1年随访结果显示，仅罪犯血管PCI组中主要终点减少8%，两组死亡率、心衰再入院率无明显差异，支持对该类患者仅行罪犯血管PCI。 3. FRANCE-TAVR、国际多中心注册：不支持TAVR术后长期口服抗凝治疗 为探究经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后抗栓方案，FRANCE-TAVR注册研究从48个中心入选11469例TAVR患者，分为口服抗凝组、非口服抗凝组，分析生存率。国际多中心注册研究纳入962例TAVR患者，分为维生素K拮抗剂（VKA）组、NOAC组，随访一年观察是否有缺血事件发生。两项研究得出结论，TAVR术后长期口服抗凝可增加死亡风险；而且，与VKA相比，NOAC组术后缺血风险较高。 二. 心律失常 1. STROKESTOP 2：NT-proBNP可作为房颤筛查指标 该研究纳入8686例患者，根据NT-proBNP水平将其分为高危组（3766例）、低危组（2549例），根据心电图了解两组的房颤发病率。结果显示，高危组房颤发生率（0.8%）远高于低危组（0.04%），支持NT-proBNP作为房颤高危人群的筛查指标。 2. CABANA：房颤导管消融减少房性心律失常复发，提高生活质量 CABANA研究纳入2204例阵发性、持续性及长程持续性房颤患者，随机分入导管消融组（1108例）或药物治疗组（1096例）。主要终点包括全因死亡、致残性卒中、严重出血和心脏骤停在内的复合事件。最新分析表明，导管消融可明显降低房性心律失常复发率，缓解房颤症状，提高生活质量。 3. APAF-CRT：房室交界消融联合CRT可改善心功能 既往研究表明，窦性心律伴窄QRS波心衰患者，CRT治疗增加不良事件。APAF-CRT试验旨在比较房室交界消融联合CRT或药物治疗在窄QRS波（如≤110 ms）的永久性房颤人群中的效果，纳入102例有严重症状、不适合导管消融或消融失败的永久性房颤患者，随机分入消融加CRT组或药物对照组，随访2年，主要终点为心衰所致死亡、心衰入院或心衰加重。 研究发现，房室交界消融联合CRT可明显减少该类人群的主要终点事件达62%。 三. 心衰与心肌病 1.COMMANDER HF：利伐沙班用于冠心病合并心衰患者无效 窦性心律伴CHF患者有一定的血栓事件发生。既往研究表明，华法林无效，利伐沙班在ACS伴CHF患者中有一定效果。该研究旨在探讨利伐沙班是否可改善稳定性冠心病合并CHF患者的预后，纳入5022例LVEF≤40%，合并冠心病，但不合并房颤的CHF患者，随机接受每日两次利伐沙班2.5 mg（2507例）或安慰剂治疗（2515例）。 平均随访21.1个月发现，与安慰剂组相比，利伐沙班组主要终点事件并未减少，单个终点也无明显差异。两组间关键安全性终点事件无显著差异，但利伐沙班组ISTH定义的大出血风险明显升高68%。该研究提示，在无明确抗凝指征的情况下，不应对LVEF降低的心衰患者进行抗凝治疗。 2. ATTR-ACT：新药治疗甲状腺素转铁蛋白心肌病展潜力 甲状腺素转铁蛋白基因突变可导致心肌淀粉样变，从而诱发心衰。新药Tafamidis可稳定甲状腺素转铁蛋白，降低这种患者的死亡率达30%，改善生活质量。这是人类第一次可以治疗心肌淀粉样变。这甚至提示，今后非缺血性心衰患者都应该排查心肌淀粉样变。 四. 急性冠脉综合征 1. High-STEACS：高敏肌钙蛋白检测未能改善ACS患者预后 探究高敏肌钙蛋白检测对疑似ACS患者心梗或死亡影响的High-STEACS研究，纳入48282例疑似ACS患者，验证阶段和实施阶段分别为18978例、29304例。无心肌损伤定义为hs-cTnI浓度<第99百分位数，重分类定义为hs-ctni浓度>第99百分位数或cnT I阴性，确诊定义为cnT I阳性。 研究发现，被重分类的这部分患者，与实施hs-cTnI检测前相比，实施hs-cTnI检测后其住院时间明显延长（51小时 vs. 21小时），但无心肌损伤患者住院时间缩短一半，检测hs-cTnI并未降低1年时心梗或心血管死亡率。研究提示，hs-cTnI测定虽不影响预后，但有助于更好地指导治疗。
2. VERDICT：极早期介入可能有益部分NSTE-ACS患者 该研究旨在探讨需行有创检查及治疗的NSTE-ACS 患者，12小时内行冠脉造影和介入治疗的效果是否优于48~72小时内干预，共纳入2147例平均年龄64岁的NSTE-ACS患者，随机分入极早期介入组（1075例）、标准介入组（1072例），主要终点是全因死亡、非致死性心梗、难治性缺血或心衰住院，至少随访18个月。 VERDICT 研究证实，极早期介入组的疗效并不优于标准介入组（27.5% vs. 29.5%，P=0.29），但GRACE评分＞140的患者可明显获益。
3. MATRIX：支持桡动脉入路和肝素推荐 MATRIX研究纳入NST-ACS或STEMI患者，8404例接受介入治疗，按1:1分入桡动脉入路组或股动脉入路组；7213例接受药物治疗，按1:1分入比伐芦定组或肝素组。 结果表明，桡动脉入路组或股动脉入路组死亡、心梗、卒中发生率无明显差异（P=0.0526），若在以上指标中加入BARC 3~5级出血事件，则桡动脉入路组显示出优势；比伐芦定组或肝素组的结果均无差异。研究提示，目前对ACS介入入路和肝素作为标准方法的建议是合理的。
 五. 高血压 1.血压高与房颤密切相关 PROC TRAJ研究探讨了长期收缩压轨迹与房颤风险之间的关系，调查了1986~2001年间受试者的收缩压轨迹，随访了之后12年间房颤发生情况。结果显示，收缩压越高，发生房颤的风险越高，这种相关性在女性人群中更为显著。 另一项研究利用韩国健康保险数据，探究口服抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者的理想血压数值，纳入158145例患者，随访5.6年。研究发现，根据最新ACC/AHA高血压定义，高血压患者增加17.2%。对于这样合并房颤的高血压人群，强化降压可带来获益，最好将血压控制在130/80 mmHg以下。 2. 每天体力活动降低高血压人群死亡率 哥本哈根心脏研究入选18974例受试者，平均随访23年，探究每天体力活动与高血压人群死亡率之间的关系。不出所料，高血压人群的心血管病发病率、死亡率与体力活动水平密切相关，且呈剂量依赖性，建议所有高血压患者开展轻中度活动。
六. 影像 1.SCOT-HEART：CTA指导治疗改善长期预后 该研究旨在评估CT冠脉造影（CTA）对未来心梗风险的影响，入选4146例患者，随机分入标准治疗组（2073例）、标准治疗加CTA组（2073例），随访5年，主要终点为冠心病死亡与非致死性心梗。 结果显示，相对于标准治疗，CTA组主要终点发生率显著降低41%，提示CTA指导治疗可改善患者的长期预后。CTA指导治疗的益处主要归功于更有针对性的预防性治疗和冠脉血运重建。
2. PROMIS-HFpEF：HFpEF人群常见冠脉微血管功能障碍 该研究采用先进的功能学成像方法，在射血分数保留型心衰（HFpEF）人群中评估冠脉微血管功能障碍（CMD）的患病率，其与全身内皮功能障碍、心衰严重程度、心肌功能障碍之间的关系。研究者得出结论，HFpEF人群中CMD患病率高达75%，CMD与心衰严重程度（高NT-proBNP）、全身内皮功能障碍、心肌功能障碍（低左室、左房及右室应变）之间密切相关。 七. 预防 1.ARRIVE：阿司匹林对中危人群保护作用不明显 该研究纳入12546例存在多种心血管危险因素，但无心血管事件或心律失常病史的受试者，随机接受阿司匹林（100 mg/d）或安慰剂治疗。平均随访6年。意向治疗分析（ITT）显示，阿司匹林组主要终点事件发生率与安慰剂组无显著差异（HR 0.96，P=0.6038），致死性或非致死性心梗风险下降（HR 0.53，P=0.0014），但阿司匹林组胃肠道出血事件增加1倍以上（HR 2.11，P=0.0007）。 该结果表明，对于无心血管病的中危人群，阿司匹林一级预防的获益不明显，反而可能增加胃肠道出血风险。
2. ASCEND：阿司匹林用于糖尿病人群一级预防作用有限 阿司匹林用于糖尿病人群的一级预防存在争议。ASCEND研究共纳入15480例无心血管病的糖尿病患者，随机接受阿司匹林（100 mg/d）或安慰剂治疗。平均随访7.4年，阿司匹林组主要有效性终点事件较安慰剂组减少12%（P=0.01），这一差异主要出现在研究开始后的前5年。此外，阿司匹林组大出血事件发生率升高29%（P=0.003），胃肠道肿瘤风险无差异。 研究提示，阿司匹林用于糖尿病人群一级预防的绝对获益被大出血风险抵消。
3. COMPASS：抗栓治疗后出血，注意潜在癌症风险 一些观察性研究发现，胃肠道或泌尿生殖系统出血是癌症患者的首发表现。分析COMPASS研究数据显示，在接受抗栓治疗的血管疾病患者中，胃肠道和泌尿生殖系统出血与6个月内癌症诊断显著相关。出血使胃肠道癌症诊断风险增加13倍，使泌尿生殖系统癌症诊断风险增加83倍。分析提示，抗栓治疗后的出血，可能提示癌症。 专家简介
吴平生，南方医科大学南方医院心血管内科主任医师、教授、博士生导师。现任第三届中国医师协会心血管内科医师分会资深专家委员会委员，第九届中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组委员。曾任第七届中华医学会心血管病学分会委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，第七届广东省心血管病学会副主任委员，全军心血管病学会副主任委员。国家“863”项目、国家自然科学基金、国家药品评审专家。1997-2006年任第一军医大学南方医院心血管内科主任。 |
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