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作者：蔻仁君 附子，是救治亡阳重症的“第一品药”。但因其性刚烈，历代医家及本草著作皆言附子“有毒”，用之不当，易出现严重的毒副作用，甚至导致死亡。2015版《中华人民共和国药典》规定了附子的用量为3~15g。 俗话说，艺高人胆大，李可老中医（1930-2013）是当代著名的火神派特色医家，以善用大剂量附子著称。可用到200g甚至更多。今天金华佗就给朋友们介绍下李可老中医运用附子的经验特色。 用量虽大 有据可依李老认为他的一生最大的突破是对药量的突破。主张在急危重症的治疗中运用大剂量附子的重要原因在于其曾考证过附子的运用技巧——《伤寒论》四逆汤原方，生附子1枚约合今之20g（附子大者为20~30g)。假定生附子之毒性与药效是制附子两倍以上，则《伤寒》四逆汤类方所用附子相当于现代制附子40~60g。而历代用四逆汤仅是原方的1/10一1/6，以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣。故李可老中医临床用药一般以经方原方(即按张仲景《伤寒论》中论述的剂量)折半量为准(即古之一两合15g)，此观点又为现代考古发现证实，即汉代一两合现代15.625g，一升合现代200ml。 治阳：依证施用 量足效达李可老先生对附子的运用，首先体现在根据阳衰/心衰轻重选择不同剂量。具体见表1。李可之附子用量极其严格：分阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死之5个等级。其中附子用平剂(30克)、中剂(45~90克)是与《伤寒论》四逆汤类方治格阳、亡阳证之附子用量基本吻合。至于附子用大剂，那是用于古代之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，即西医下病危通知书的垂死病人，是对前人和现代医学的突破。 表1·李可“治阳”附子用量经验一览 治癌：逐渐加量 效达即止针对癌症等慢性重症病人，李老在附子应用时，常常采用逐渐加量制附子的方法，以达最大的治疗剂量。具体做法有两种:一是用附子成倍增加，如首次用制附子45g，二诊之后加制附子为90g（1周后），三诊制附子加至150g，再诊加之300g，直至达到最大疗效（症状明显减轻或出现瞑眩反应等药效反应）。另一种方法是，制附子起始量为60~100 g，以每天逐渐增加10g的方法，即每服1剂中药，就增加10 g的制附子，直至达到最大剂量。而取得临床疗效之后，制附子或生附子用量，应尽快减为小量，或是原剂量减去30g进行维持治疗。 李老强调，部分重症患者服药之后出现眩晕昏厥、呕吐、腹鸣转矢气、泻秽等现象，即是瞑眩。一旦出现瞑眩反应，即为佳兆。因其是阳气奋力驱逐阴寒之邪的剧烈争斗的过程，当阴邪散去，阳气回升之后，瞑眩反应也就过去，病情才能转入坦途。出现了这种瞑眩反应，不必害怕，不要乱动病人，但要预防护理好，避免摔伤等危险。告知患者大多几秒钟至几分钟就可以恢复知觉，之后还会呕吐、腹泻等持续半天，自然可恢复。这种反应与药量大小无关，而与其自身的体质密切相关。当然这种反应也是可遇而不可求的，并不是所有的服附子者均会出现。 制毒：配伍得当 煎煮考究附子使用或煎煮不当可导致中毒。若在服药后半小时内出现口唇舌麻木，即为中毒，还可伴随胸闷、呼吸困难、头晕、心慌、咽喉食管胃部烧灼感，恶心呕吐，严重者可出现休克、心律失常、昏迷，甚至死亡。 李老对毒性药的使用有丰富的临床经验，他对附子剂的安全使用总结了三条措施: ①配伍：凡用附子超过30g时，不论原方有无，皆加炙甘草60g，即可有效降低毒性。 ②文火久煎:凡附子剂量超30g时，用于慢性心衰，加冷水1500ml，文火煮取500ml，煎煮时间2h左右，日分2~3次服。危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤，则开水武火急煎、随煎随灌。 ③密切观察解毒:必亲临病家，亲为示范煎药，病人服药后，必守护观察，详询服后唇舌感觉，待病人安然无事，方才离去。若不慎中毒，以生大黄、防风、黑小豆、甘草各30g，蜂蜜150g，煎汤送服生绿豆粉30g，用以解毒，可保证用药安全。此外，蜂蜜3两到半斤，立即口服，或用炙甘草100-300g煎服，均是简洁而有效的方法之一。 有观点认为，是否正确应用附子是检验医生水平与胆识的试金石。如何平衡药量与药效，平衡药效与安全性，李老做了很好的示范。 |
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