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随着生活质量的提升，糖尿病成为最常见的慢性病之一，糖尿病神经病理性疼痛是糖尿病病人最常见的慢性并发症之一，严重影响生活和工作, 疼痛长时间得不到解决则会出现抑郁甚至死亡。日前，中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍专委会针对这一问题，发表了最新诊疗共识。 糖尿病性周围神经病理性疼痛(diabetic peripheral neuropathic pain, DPNP) 是指由糖尿病或糖尿病前期导致的周围神经病理性疼痛。它最常见的表现形式为以肢体远端受累为主的对称性周围神经病理性疼痛，也可表现为单神经痛或臂丛、腰骶丛神经痛。 流行病学 约1/3的糖尿病病人和1/4的糖尿病前期者有对称性远端周围神经病。糖尿病诊断后10 年内，常有明显的临床神经病变，神经功能检查发现，60%~90% 的病人有不同程度的神经病变，其中30%~40%的病人无症状。在糖尿病神经病变中，糖尿病周围神经病变占50%。 多个人群的流行病学研究显示，国外DPNP的患病率为10%~26%，目前国内尚无针对DPNP 的流行病学调查，但值得注意的是相当部分的病人并不知晓或及时就医。 发病机制 DPNP形成的机制错综复杂，包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、离子通道的改变等，并且多种机制相互影响。 1.疼痛上行传导功能增强 DPNP损害的纤维主要为Aδ纤维以及C 纤维。外周神经受损对DRG 以及轴突细胞膜电压门控各通道的功能与表达容易产生影响，造成自发性异位放电以及痛性神经病变。DPNP期间周围神经向中枢第二、第三级神经元传递冲动增加。这种中枢传递的敏感化增加，改变了神经元对感觉传入的敏感度和感觉阈值范围从而造成疼痛。 2.疼痛下行抑制功能受损 病程比较长的糖尿病痛性神经病变病人，丘脑和大脑精细感觉区域皮质之间所具有的联系功能下降，可见慢性疼痛能够使丘脑皮质之间的联系发生改变，使丘脑负反馈调节受到影响和破坏，所以当丘脑皮质之间功能发生紊乱时会表现出慢性疼痛。 3.急性血糖改变发生疼痛的机制 目前尚存争议。高血糖被认为是DPNP 的触动因素。神经元暴露在高糖状态2 h 即可产生明显的氧化应激反应，并启动细胞的程序化死亡即细胞凋亡。因为周围神经抗氧化能力弱，所以周围神经系统比中枢神经系统较易受损。此外，在血糖急剧降低后造成后续的血流动力学改变使得神经内膜缺血缺氧，小纤维明显受损，也可导致DPNP 症状的发生。 临床表现 症状以双侧对称性肢体远端疼痛为主要特征，下肢重于上肢，远端重于近端，夜间痛甚。病程初期以双足远端受累多见，后逐渐向近端发展至小腿和手部。常见的疼痛包括自发性疼痛和刺激诱发性疼痛。自发性疼痛可表现为持续灼痛，间断刺痛、撕裂痛、电击痛、感觉迟钝等。刺激诱发性疼痛包括痛觉过敏和痛觉超敏：痛觉过敏指正常情况下可引起疼痛的刺激导致，疼痛程度较正常情况下更重；痛觉超敏指正常情况下不会引起疼痛的刺激（如触觉）导致出现疼痛。 体检示足趾震动觉和本体觉受损，跟腱反射减弱或消失，手套袜套样温度觉受损；感觉性共济失调，肌萎缩无力、肌肉颤动。C类纤维受累，部分表现为自发性疼痛或痛觉超敏。大纤维受累可见较轻微的脚踩棉花感，走路时感觉地面异常，读书时翻页困难，不能触摸分辨硬币等。  诊断 1.有糖尿病或处于糖尿病前期； 2.存在周围神经病变； 3.周围性神经病理性疼痛诊断标准为：①疼痛位于明确的神经解剖范围；②病史提示周围感觉系统存在相关损害或疾病；③至少1 项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围；④至少1 项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。肯定的神经病理性疼痛: 符合上述① ~ ④项标准；很可能的神经病理性疼痛：符合上述第①、②、③或④项标准；可能的神经病理性疼痛：符合上述第①和②项标准，但缺乏辅助检查的证据。 4. 排除其他导致痛性周围神经病理性疼痛的原因，如代谢性、感染性、中毒性等。 治疗 药物治疗 疼痛是DPNP常见的临床症状，缓解糖尿病性周围神经病理性疼痛，药物治疗是最基本的。主要药物包括三环类抗抑郁药物、5-HT和NE双通道再摄取抑制药物、抗惊厥药物、局部用药、盐酸曲马多和吗啡类镇痛药物等。在选择药物治疗时应遵循几项原则：个体化用药、联合治疗、充足的疗程、有效的血糖管理等。 1.SNRIs类药物：如度洛西汀、文拉法辛等。此类药物主要的作用机制为抑制5-HT 和NE 的再摄取。 常见不良反应及注意事项：此类药物禁止与单胺氧化酶抑制剂或者和5- 羟色胺强化剂联用，因为会出现危及生命的中枢五羟色胺综合征。其他常见不良反应有胃肠道不适，多汗和增加出血风险。 2.三环类抗抑郁药：大量随机对照试验和Meta分析肯定了三环类抗抑郁药特别是阿米替林在治疗DPNP的效果。在老年病人中，应从小剂量开始，视病情酌情用量。 常见不良反应及注意事项：最值得注意的副作用为心律失常，所以在初次使用此类药物前应充分评估病人心血管情况。对于有心脏疾病或者高度怀疑心脏疾病的病人应谨慎使用。 3.抗惊厥药：大量高质量的随机对照试验肯定了加巴喷丁和普瑞巴林的治疗效果。一项大型的安慰剂对照研究评估了托吡酯作为药物治疗DPNP 的疗效。结果显示相比较安慰剂，托吡酯显示有缓解DPNP的效果。 常见不良反应及注意事项：普瑞巴林最常见的不良反应有头晕、嗜睡、外周水肿和体重增加，通常有剂量依赖性。 4.阿片类药物：证据表明，阿片类药物对治疗糖尿病周围神经病变性疼痛有显著疗效。 常见不良反应及注意事项：阿片类物质应用最主要的担忧在于药物滥用及呼吸抑制作用。 5.局部用药：局部用药的优越性在于可以避免全身用药带来的副作用，是很好的辅助治疗药物。如辣椒碱、利多卡因贴剂等可以显著减少疼痛，从而提高病人生活质量。 非药物治疗 一些病人尽管接受大剂量药物治疗，但疼痛控制仍然不佳，或因为药物带来的不良反应，让病人服药的依从性下降；而此时非药物治疗便成为不错的选择。 非药物治疗方法有电刺激治疗（包括经皮神经电刺激治疗、脊髓电刺激治疗、调频电磁神经刺激等）、针灸治疗、近红外线治疗、低强度激光治疗等。 |
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