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小编寄语 时隔两个月，是2018下半年，妇科腔镜系列决定再上一波，小编得把欠的补上，出来混的总要还的嘛...重要的是，本次还会把宫腔镜做个详细介绍，不要错过了~ 下期预告：腹腔镜的麻醉和诊断应用 ——Naruto ~接上期~ 宫腔镜的麻醉方式 ①宫颈粘膜表面麻醉：以长棉签浸2%利多卡因溶液插入宫颈管内达宫颈内口水平，保留1分钟 ②区域阻滞麻醉 ③全身麻醉：包括静脉全麻或气管插管 术前预处理 薄化子宫内膜，维持术野清晰，减少并发症发生。 子宫内膜预处理 ①药物预处理：GnRH-a或三烯酮等 ②机械性预处理：术中负压吸引薄化内膜厚度 子宫肌瘤预处理 适用于肌瘤直径＞3cm的I型及II型粘膜下肌瘤及肌壁间内凸肌瘤，药物同上 手术操作 01 体位及消毒 膀胱截石位（或改良膀胱截石位），外阴-阴道常规消毒法，铺巾 02 扩张宫颈 扩张宫颈至10-12号 03 宫腔灌流 压力：不超过人体平均动脉压，一般设置在100-130mmHg 灌流液：根据手术电路系统选用，单极电路系统选择非电解质溶液，如5%葡萄糖溶液，糖尿病者选用5%甘露醇溶液等；双极电路系统选择电解质溶液，如生理盐水。 灌液流速：260-300ml/min 手术中记录灌流介质出、入量，计算患者灌流液吸收量 04 子宫腔/宫颈病变手术 包括下列的手术： 子宫肌瘤切除术、子宫纵膈切除术、子宫内膜息肉切除术、宫腔粘连分离术、子宫内膜切除术、宫腔异物取出术、输卵管插管通液术等（后续继续留意我们的专题） 术中监护 1 生命体征监护 2 灌流液：计算入量和出量的差值，防止灌流液过渡吸收综合征，酌情使用利尿药物 3 血清电解质：灌流液吸收＞1000ml时，酌情测定并根据测定结果进行相应处理 4 B超：提示切割方位及深度，防止漏切记子宫穿孔，可根据手术种类、范围酌情选择 5 腹腔镜：对于需要明确诊断与鉴别诊断、子宫穿孔风险大、共存腹腔内病变需同时治疗者，酌情选用 术后处理 1 术后6小时内密切观察生命体征 2 适时下床活动、禁食、拔尿管 3 注意阴道除却，酌情选用缩宫素及止血药物 4 适当使用抗生素预防感染 5 修复性手术促进内膜增生及预防粘连 宫腔镜手术并发症及应对 子宫穿孔 原因：引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小及手术者经验不足等。 临床表现：①宫腔塌陷，视线不清。②超声提示子宫周围游离液体或大量灌流液进入腹腔。③宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜。④如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面。⑤作用电极进入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。 处理：①首先查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定处理方案。②无活动性出血及脏器损伤时，可使用缩宫素及抗生素、观察。③穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。 应对：①加强宫颈预处理、避免暴力扩宫。②酌情联合超声或腹腔镜手术。③提高术者手术技巧。④酌情使用GnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。 出血 主要原因：是对子宫内膜下方肌层组织破坏过深。 出血的高危因素包括：子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。 处理：①一般宫颈出血点不易止血，因宫颈收缩作用差，宫颈出血可采用浸有垂体后叶加压素稀释液(30ml生理盐水+20U垂体后叶素)的纱布填塞止血，具有刺激宫缩作用，术后8-12小时取出。②子宫肌层深部的血管被切开，电凝止血困难时可放置Foley导尿管，剪掉前端仅留球囊，囊内注水。正常子宫腔的容积是5-10ml，对于较大子宫的严重出血可注入15-30ml。有子宫肌瘤的患者则需要30-60ml。因球囊膨胀后与子宫壁紧密接触，子宫壁受力均匀，压迫止血，多能奏效。一般球囊放置12-24h即可充分止血。注意同时应予抗生素预防感染。 应对：①尽量使子宫内膜变薄以利于切除，如术前药物处理或术中先行刮宫然后进行内膜切除。②保证灌流液有足够的流速，使手术视野保持清晰。③切除子宫内膜深度应在内膜下2-3mm处。因子宫肌壁的血管层位于内膜下5-6mm，如切除过深，损伤血管层可致大量出血，且不易控制。④切除创面应光滑平整，有利于看清楚喷血的血管。对不易看到隐蔽在组织后或组织间的出血点，盲目电凝止血往往不理想，应将隆起的组织切除，显露清楚出血点后再止血才容易成功。⑤顺序切割，每切除一个部位待止血完善后，再切割下一部位。避免创面太大，出血过多。多处出血，易造成手术野模糊，影响操作。 气体栓塞 原因：手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫腔创面开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。 临床表现：气体栓塞发病突然，进展快，早期症状如呼气末PCO2下降、心动过缓、PO2下降，心前区闻及大水轮音等：继之血流阻力增加、心输出量减少，出现发绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。 处理：立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能衰竭。同时，输入生理盐水促进血液循环，放置中心静脉导管，监测心肺动脉压。 应对：①避免头低臀高体位。②手术前排空注水管内气体。③进行宫颈预处理，避免粗暴扩宫致宫颈裂伤。④加强术中监护与急救处理。 灌流液过量吸收 原因：宫腔镜手术中膨宫压力与使用非电解质灌流介质可使液体介质进入患者体内，当超过人体吸收阈值时，可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变，出现一系列临床症状。 临床表现：包括血压升高或降低、心率缓慢、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等，如诊治不及时，将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。 诱发因素：宫内高压、灌流介质大量吸收等。 处理：①吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒。②处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。③特别注意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并补充：所需补钠量=(正常血钠值-测得血钠值)52%X体量（kg)。④宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌流介质，发生低钠血症的风险降低，但仍有液体超负荷的危险。 应对：①宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收。②保持宫腔压力≤100mmHg 或<>③控制灌流液差值在1000-2000ml。④避免对子宫肌壁破坏过深。 === End === |
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