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儿童常见皮疹,你能一眼鉴别吗?

2018-09-15  锋gf

儿童皮疹表现多样,给临床诊治带来一定困难。本文总结自 Medscape 工作人员、一位家庭医生以及一位皮肤科医生针对 2 例「儿童皮疹」的访谈内容。文中对几种容易混淆的儿童皮疹从发病年龄、病史、临床表现等做了鉴别与归纳,简单实用,一起来学习吧!



病例一


  1、病例介绍


患儿为 1 岁女孩,间歇性发热 4 天,最高体温为 39.2°C,服用退热药后有改善,另有流涕症状。退热后 1 天后患儿出现淡红色斑丘疹,始于胸部,随后累及颈部和手臂。


图 1. 皮疹形态


患儿既往体健,12 月前均按计划行免疫接种,尚未进行 12 月龄的免疫接种。


体检过程中,患儿精神状态良好,正常玩耍,仅有皮疹,无其他特殊异常。


  2、病例讨论


根据上述信息,本例初步可考虑病毒疹和药疹。通过某些疾病信息可缩小范围为病毒疹,例如患儿精神状态良好、无瘙痒,此外还有热退疹出的特点,可考虑病毒疹中的幼儿急疹(又称婴儿玫瑰疹)。


幼儿急疹是由人疱疹病毒 6 型等引起的病毒疹,疾病严重度和预后优于麻疹等其他病毒性疾病。此病可通过接种疫苗进行预防,若未接种,有时可见疾病爆发。


临床表现方面,经典的幼儿急疹常为热退疹出、精神状态良好、饮食和玩耍不受影响。其他伴发症状可能为发热和流涕,通常无病态表现。


幼儿急疹需要与麻疹急性期鉴别。麻疹病情往往更为严重,常于发疹前 3-4 天发病,患者可有病态面容。皮疹通常首发于面部(图 2),随后数天内蔓延至颈部和身体其他部位。皮肤出现后仍有发热,可能持续数天。


图 2. 麻疹的发疹性皮损


除皮疹外,麻疹还有 3 个特征,国外称 3C 表现:咳嗽(cough)、结膜炎(conjunctivitis)和鼻炎/鼻卡他(coryza)(图 3)。此外,临床医生需检查患儿口咽部是否存在 Koplik 斑(红色基底上的灰白色损害),此为麻疹的疾病特异性表现(图 4)。


图 3. 患儿结膜炎和鼻炎


图 4. Koplik 斑


总之,虽然皮疹形态本身并不具有特异性,但患儿的精神状态、发热与发疹的关系以及其他表现有助于鉴别幼儿急疹和麻疹。


另一鉴别诊断为风疹(图 5)。部分风疹患儿可有 Forchheimer 点,表现为软腭/悬雍垂部位的小瘀斑,不过不具有诊断特异性。一般来说,风疹病程较短,皮疹消退较快。如果是麻疹,皮疹在患病第 3-4 天出现,而风疹常在患病当日就出现皮疹。


图 5. 风疹的发疹性皮损


此外需要留意的是药疹。病史信息对诊断药疹很关键。本例患儿仅服用退热药,发热与发疹的关系以及其他表现基本可排除药疹的可能。因为服药有可能出现药疹,这就提醒临床医生,婴幼儿发疹不一定都是感染所致。


进一步讨论——如果在上述疾病信息基础上增加描述,例如若患儿同时有面颊鲜红,这将考虑其他更多的可能。


其中首先考虑的是传染性红斑,也叫做第五病。此病由细小病毒 B19 所致,受累患儿精神状态良好,面部有扁平鲜红色皮疹,双侧对称,持续 1-3 天,随后出现躯干花边状或网状皮损(图 6)。



图 6. 传染性红斑的拍红性面颊(a)和网状/花边状皮疹(b)



病例二


  1、病例介绍


患儿为 6 岁女孩,既往体健,有低热和不适 2 天,随后出现面部皮疹,表现为红色基底的水疱,皮疹逐渐向胸部等处发展。


图 7. 皮损形态


询问免疫接种史显示患儿未曾接种水痘疫苗。


  2、病例讨论


本例患儿临床考虑水痘。实际上并非所有的水疱性损害都是水痘,对于 6 岁的女孩来说,还需要考虑其他的鉴别诊断。


儿童出现水疱时,需要询问患儿是否有瘙痒、户外活动史,如果有户外活动,需要考虑虫咬皮炎(图 8)的可能。有时可见大范围虫咬皮炎(图 9),可能由臭虫、蚂蚁、跳蚤、蚊子等叮咬所致。


图 8. 大疱性虫咬皮炎(节肢动物叮咬),皮损通常比水痘大


图 9. 多发性虫咬皮炎


另外需要询问患儿的既往史,若有湿疹病史且新发皮疹位于原发性皮肤病基础上,则要考虑疱疹性湿疹(图 10)的可能。


图 10. 疱疹性湿疹,湿疹性斑片基础上的脐凹性皮疹


最后,需要考虑的是皮疹的分布。例如手足口病,水疱常位于手、足、口等部位(图 11),通常由手掌和/或足底开始,然后累及口咽。本例患儿皮损先累及面部,随后累及其他部位,皮疹分布更支持水痘。由此可见,分布位置对疾病的鉴别同样重要。


图 11. 手足口病的手部(a)、足部(b)和口腔(c)损害


此外,需要注意水痘本身的特征,即患儿可同时存在多种类型皮损,包括丘疹、水疱和结痂等。

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