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儿童皮疹表现多样，给临床诊治带来一定困难。本文总结自 Medscape 工作人员、一位家庭医生以及一位皮肤科医生针对 2 例「儿童皮疹」的访谈内容。文中对几种容易混淆的儿童皮疹从发病年龄、病史、临床表现等做了鉴别与归纳，简单实用，一起来学习吧！ 病例一 1、病例介绍 患儿为 1 岁女孩，间歇性发热 4 天，最高体温为 39.2°C，服用退热药后有改善，另有流涕症状。退热后 1 天后患儿出现淡红色斑丘疹，始于胸部，随后累及颈部和手臂。 图 1. 皮疹形态 患儿既往体健，12 月前均按计划行免疫接种，尚未进行 12 月龄的免疫接种。 体检过程中，患儿精神状态良好，正常玩耍，仅有皮疹，无其他特殊异常。 2、病例讨论 根据上述信息，本例初步可考虑病毒疹和药疹。通过某些疾病信息可缩小范围为病毒疹，例如患儿精神状态良好、无瘙痒，此外还有热退疹出的特点，可考虑病毒疹中的幼儿急疹（又称婴儿玫瑰疹）。 幼儿急疹是由人疱疹病毒 6 型等引起的病毒疹，疾病严重度和预后优于麻疹等其他病毒性疾病。此病可通过接种疫苗进行预防，若未接种，有时可见疾病爆发。 临床表现方面，经典的幼儿急疹常为热退疹出、精神状态良好、饮食和玩耍不受影响。其他伴发症状可能为发热和流涕，通常无病态表现。 幼儿急疹需要与麻疹急性期鉴别。麻疹病情往往更为严重，常于发疹前 3-4 天发病，患者可有病态面容。皮疹通常首发于面部（图 2），随后数天内蔓延至颈部和身体其他部位。皮肤出现后仍有发热，可能持续数天。 图 2. 麻疹的发疹性皮损 除皮疹外，麻疹还有 3 个特征，国外称 3C 表现：咳嗽（cough）、结膜炎（conjunctivitis）和鼻炎/鼻卡他（coryza）（图 3）。此外，临床医生需检查患儿口咽部是否存在 Koplik 斑（红色基底上的灰白色损害），此为麻疹的疾病特异性表现（图 4）。 图 3. 患儿结膜炎和鼻炎 图 4. Koplik 斑 总之，虽然皮疹形态本身并不具有特异性，但患儿的精神状态、发热与发疹的关系以及其他表现有助于鉴别幼儿急疹和麻疹。 另一鉴别诊断为风疹（图 5）。部分风疹患儿可有 Forchheimer 点，表现为软腭/悬雍垂部位的小瘀斑，不过不具有诊断特异性。一般来说，风疹病程较短，皮疹消退较快。如果是麻疹，皮疹在患病第 3-4 天出现，而风疹常在患病当日就出现皮疹。 图 5. 风疹的发疹性皮损 此外需要留意的是药疹。病史信息对诊断药疹很关键。本例患儿仅服用退热药，发热与发疹的关系以及其他表现基本可排除药疹的可能。因为服药有可能出现药疹，这就提醒临床医生，婴幼儿发疹不一定都是感染所致。 进一步讨论——如果在上述疾病信息基础上增加描述，例如若患儿同时有面颊鲜红，这将考虑其他更多的可能。 其中首先考虑的是传染性红斑，也叫做第五病。此病由细小病毒 B19 所致，受累患儿精神状态良好，面部有扁平鲜红色皮疹，双侧对称，持续 1-3 天，随后出现躯干花边状或网状皮损（图 6）。 图 6. 传染性红斑的拍红性面颊（a）和网状/花边状皮疹（b） 病例二 1、病例介绍 患儿为 6 岁女孩，既往体健，有低热和不适 2 天，随后出现面部皮疹，表现为红色基底的水疱，皮疹逐渐向胸部等处发展。 图 7. 皮损形态 询问免疫接种史显示患儿未曾接种水痘疫苗。 2、病例讨论 本例患儿临床考虑水痘。实际上并非所有的水疱性损害都是水痘，对于 6 岁的女孩来说，还需要考虑其他的鉴别诊断。 儿童出现水疱时，需要询问患儿是否有瘙痒、户外活动史，如果有户外活动，需要考虑虫咬皮炎（图 8）的可能。有时可见大范围虫咬皮炎（图 9），可能由臭虫、蚂蚁、跳蚤、蚊子等叮咬所致。 图 8. 大疱性虫咬皮炎（节肢动物叮咬），皮损通常比水痘大 图 9. 多发性虫咬皮炎 另外需要询问患儿的既往史，若有湿疹病史且新发皮疹位于原发性皮肤病基础上，则要考虑疱疹性湿疹（图 10）的可能。 图 10. 疱疹性湿疹，湿疹性斑片基础上的脐凹性皮疹 最后，需要考虑的是皮疹的分布。例如手足口病，水疱常位于手、足、口等部位（图 11），通常由手掌和/或足底开始，然后累及口咽。本例患儿皮损先累及面部，随后累及其他部位，皮疹分布更支持水痘。由此可见，分布位置对疾病的鉴别同样重要。
图 11. 手足口病的手部（a）、足部（b）和口腔（c）损害 此外，需要注意水痘本身的特征，即患儿可同时存在多种类型皮损，包括丘疹、水疱和结痂等。 |
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