在神经科就诊的患者临床表现多样，并不限于神经系统疾病，在神经科诊室里也不乏以心血管系统或消化系统症状为主诉的患者，来自荆州市第一人民医院神经科的马兰主任医师分享了她的经历。
马主任遇到过不少头晕患者，他们或终日昏昏沉沉，或被天旋地转的眩晕所困扰，不能正常工作，日常生活受到影响，甚至连起身走路也很困难，但是各种神经科检查显示：脑血管无异常变化，他们最终被诊断为“精神心理性头晕”。
目前对精神心理性头晕的诊断虽无统一意见，但大致可概况为3个方面：1）患者没有器质性病理损害或损害轻微难以解释其前庭症状；2）患者存在器质性病理损害但因为合并的精神心理障碍而明显加重或导致前庭症状的迁徙；3）患者并无器质性病理损害但因精神心理障碍而表现为非特征性的头昏闷[1]。
马主任把患者的脑血管形象的比喻为“水沟”，如果血管没有梗塞或出血，就说明“水沟”是通畅的，此时可基本排除脑血管病变。脊柱疾病和前庭功能异常史也是眩晕的主要原因，如果能排除这两方面，基本就能诊断“精神性心理性头晕”。
这是一位从心内科转来的患者，自述心悸明显，测心率却只有84次/分，心电图检查提示无心肌缺血，且无高血压、糖尿病、肥胖、血脂高等基础疾病。马主任把这种莫名的心悸称为“情绪问题的躯体化症状”。
在患者的世界里，心悸和抑郁该是彼此无任何交集的平行线，他们对“情绪问题的躯体化症状”这一说法不太理解，但当加用抗抑郁药治疗后，他们的症状开始缓解，通常五天左右即可见效。
虽然在神经科，马主任也常接诊以消化道症状为主诉的患者，如“顽固性胃肠不适”，主要表现为长期腹泻。患者非常痛苦，于是反复就医求诊，面对每次的阴性检查结果和医生告知的“胃肠道无异常”，他们深表怀疑，无比执着的辗转于各个医院，不厌其烦的做各种医学检查，有的甚至一年做了10次胃镜。
患者想深究痛苦的来源，他们更愿意相信是消化系统病变，却不知道抑郁也可能引起胃肠不适。马主任给出的诊断是“肠易激综合征”，这是躯体疾病中常见的伴发抑郁情绪的疾病之一。
符合以下特点的肠易激综合征考虑使用抗抑郁药：1）合并明显精神心理障碍，此类药物对改善患者生命质量的效果明显优于常规药物；2）常规药物治疗效果不好，对于没有精神心理障碍的患者，如果常规药物治疗４～８周不理想时推荐采用抗抑郁药物治疗[2]。
“神经系统、心血管系统和消化系统的疾病都可能和抑郁有关，当出现以顽固性躯体症状为主诉而无明显器质性变化的患者时，要及时评估心理因素”，马主任总结道：“这些患者的临床表现各不相同，但治疗方法却有相通之处：即在原有改善躯体症状的药物基础上加用抗抑郁药，首选起效快，副作用较少的药物，如原研艾司西酞普兰。”
需要注意的是，在患者病情稳定缓解后，需要进行抗抑郁药物减量，这是个循序渐进的过程，不能嘎然停药。目前尚无关于药物减量的统一标准，马主任通常使用逐渐减量法。
老年人是心脑血管疾病的高发人群，随着我国进入老龄化社会，心脑血管疾病的患病率不断攀升，而在这些疾病治疗过程中带来的“躯体性障碍”也逐渐增多；另外，当前社会生活、工作压力增大，精神疾病本身的发病率也在上升。
马主任从大约七、八年前开始关注患者的情绪问题，及时明确疾病的情绪病因，一方面可以及早干预，减少患者的痛苦，另一方面有助于提高患者的服药依从性，能够同时增加医生和患者的信心，形成治疗和康复的良性循环。
精神疾病，尤其是情绪相关疾病并非集中于精神专科门诊，相反，有更多的患者首诊于综合门诊，神经科尤甚。因此，神经科医生更应该随时保持对“躯体性障碍”的警惕，在发现情绪问题的迹象后，可借助情绪评估量表来辅助诊断，剥开躯体症状的外壳，让情绪暴露在阳光下，让更多的患者能正确认识这一疾病。
1. 有些情绪障碍患者会表现出心血管系统症状，如心慌、胸闷、胸痛、血压升高、心律失常或急性发作性心悸、胸闷、呼吸困难、大汗、强烈的恐惧感、濒死感等，常被误诊为冠心病急性发作[3]。
2. 目前对精神心理性头晕的诊断大致可概况为三个方面：1）患者无器质性病理损害或损害轻微难以解释其前庭症状；2）患者存在器质性病理损害但因为合并的精神心理障碍而明显加重或导致前庭症状的迁徙；3）患者并无器质性病理损害但因精神心理障碍而表现为非特征性的头昏闷[1]。
3.有以下特点的肠易激综合征考虑使用抗抑郁药：1）合并明显精神心理障碍，此类药物对改善患者生命质量的效果明显优于常规药物；2）常规药物治疗效果不好，对于没有精神心理障碍的患者，如果常规药物治疗４～８周不理想时推荐采用抗抑郁药物治疗[2]。
本期“来叙心”就到这里，“来叙心”会继续与医生朋友们分享其他同行的诊疗故事，希望每位医生都能在这门课程上不断精进，成就更好的自己，造福更多的患者。
什么是叙事医学？
叙事医学又称基于叙事的医学，指用叙事能力来实践的医学，对患者的故事进行认知、吸收、阐释，并为之感动。它是为了反驳冷漠的、基于证据的医学，目的在于聆听被科学话语所排斥的患者声音，同时作为一种实践理性干预患者的治疗或康复，从另一种视角为生物医学伦理学提供实践基础。
叙述医学诞生的背景？
美国哥伦比亚大学教授Charon认为，技术日益复杂的当代医学是冷漠的医学，是以牺牲患者和医生的关系为代价的医学。
医生似乎没有时间去思考和理解患者所要面对的痛苦；而患者则期望医生能够理解和见证他们的苦难，并在这个过程中与他们同在。医生还希望能够找到一种方法进行自我反思，坦诚地与其他医生谈论对医疗实践的困惑，并感知死亡对人的意义等。
参考文献：
1. 中华神经科杂志,2017,50(11) :805-812.
1. 中华消化杂志,2016,36(05):299-312.
1. 中华神经科杂志.2016,49(12):908-917.
* 部分观点系专家临床诊断经验
