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原文： 37 太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。 小柴胡汤方 柴胡 半斤 黄芩 三两 人参 三两 半夏 半升（洗） 甘草（炙）生姜（切）各三两 大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，在煎取三升，温服一升，日三服。 注解： 这一条讲小柴胡汤。这个方子很重要，可以说是临证用途最广泛的一个方子。为什么呢？因为它是治半表半里的阳证，也就是少阳病的主方，半表半里涵盖的是除表与里之外的广大区域，三焦系统和大部分脏腑都在这个区域，各种疑难杂症也大多在这个区域。 为什么疑难杂症多在半表半里？因为表症相对来讲没那么复杂，万病若能出表都是好事。偶尔长湿疹长皮肤病是好的，说明病出表了，毒素出来了，里面就无事了。长疮长疔更好，我记得小时候常见长疮的，尤其是春夏之交的时候。现在长疮的少了，生癌的就多了。是不是跟抗生素有关系？很难讲，先不说化学毒素的伤害和沉积，吃过西药片的都知道，抗生素是很苦的，用中医的角度来看都是苦寒的东西；大量的水直接从血管输入身体也会造成阴寒。因为水是阴性的。所以西医治疗往往会让人陷入阴证。 阴证有个特点，诸如发热，疼痛，炎症之类的排病反应比较少，病人自体感觉没那么难受。这是病入里了，身体里面没有神经，当然也没那么难受。很多人输液了觉得舒服些了，其实是阳证治成了阴证。当时舒服些，随后又会造成别的疾病，所以现在长期依赖医院的病人特别多，疑难杂症和恶疾也特别多。 为什么病会从表进入半表半里呢？根源在脾胃。《伤寒论》是以脾胃为中轴来看人体的。脾胃好比车轮的轴心，其他的地方车辐。车辐是围绕车轴运转的。当脾胃弱了之后，津液能量化生不够了，无力将病邪排出于体表，病邪就会入内。如果在半表半里这个区域僵持住了，就产生了半表半里证。 先把此条文解释一下，再来详细讲小柴胡汤。 为什么说“脉浮细而嗜卧”是“外已解也”？我们前面说过，脉浮紧是表不解，汗不得出。如今是脉浮而细，说明体表通畅了，邪气已经开始解了，所以脉不紧绷着了。为什么脉细呢，说明气血也消耗了。这时候人就会产生“嗜卧”的反应，就是老想睡觉，这是人体为了生长气血产生的一种自我调节反应。这种反应往往是在邪气解除之后才会有。当人体还有邪气的时候，哪怕疲乏也常常是烦躁的，想睡也睡不着，因为肌体需要亢奋起来去攻邪。 在临证上经常碰到这种情况，病人刚吃过药的头几日会头晕嗜睡，有时还会有腹泻的反应，病人往往以为这是不好的反应，其实不是这样。如果没有给病人下泻药，甚至给的是一些所谓的健脾药，病人反而有腹泻的话，这是大好的反应，这是人体自己在排邪气排淤积。《黄帝内经》里有一句话：“药不瞑眩，厥疾弗疗”。瞑眩就是类似眩晕的反应，这句话的意思是说，吃了药如果没有头晕反应的话，严重些的病是治不好的。有的病人刚吃一两剂药的时候头晕得要扶墙，但病很快就好了。嗜睡，腹泻事实上也是瞑眩的类似反应，原理是一样的，是人体生长能量和排除病邪的反应。 如果“脉但浮者”，就是脉只是浮，没有嗜睡反应，那病邪还没有完全去，还有表证。条文里说的是与麻黄汤，古代用竹简刻字很费力，难免惜字如金，不能但凭一个脉浮就给麻黄汤，还是要全面辨证，有确切的麻黄汤证才给麻黄汤。 “设胸满胁痛者，与小柴胡汤”这个胸满胁痛是柴胡汤的四个主证之一。另三个主证是“往来寒热”。“心烦喜呕”，“嘿嘿不欲饮食”。 要弄清这四个证的机制，就要详细解释一下人体的表里大循环。对于人体的循环，历来理论很多，下面讲的是根据《黄帝内经》之记载，结合《伤寒论》之理法总结出的人体大循环规律。 人体吃进去饮食，脾胃将其吸收并气化为能量。气化的阳性热能以往上同时往外的走势向体表散发，就像喷泉一样。人体气化出去的能量只能是一部分，比如没有安全喷射出去的水还要在回落下来，从体表回归于三焦的网膜系统，然后下行，这些下行的有能量物质，也有代谢后的废水。能量物质在以肾为中心的下焦元气系统封存起来，废水则为尿液通过膀胱排出去。肾封存的能量物质又可以再次气化上行，成为小肠和脾胃消化食物的动能，也成为人体的应激能量，再次上行为气化循环。这就是人体的能量大循环。经络学里说脾经胃经为里经，肾经膀胱经为表经，也是基于这种循环来定义的。 半表半里证的实质是脾胃弱了，气化无力了，里外上下的循环闭塞不通，邪气便结于半表半里这个中枢位置。 邪结与胁下和胸中这两个区域形成“胸满胁痛”。为什么在这两个区域呢？因为胸中是气化能量出表的中间区域；胁下是回收能量下行的中间区域。胸中结滞则有胸满，胁下这个位置是躯壳内的三焦系统离体表最近的地方，只隔着薄薄的一层肌肉，里面结滞住了，便会投射到胁下的体表神经产生感知。 邪陷与半表半里，正邪的表里之间交争。当正气稍胜时，驱逐病邪往表走，人体便感觉发热；反之，正气虚而病入里，人体便感觉发冷。这就是“往来寒热”的原理。 “心烦”是因为上焦有热。人体正常的模式应该是下热上寒，也就是《易经》里的泰卦的格局，下阳上阴。为什么要这样呢？因为下面为阳，阳主上行；上面为阴，阴主下行。便形成了上下交通，此所谓阴阳交泰。气化物质由下往上升，升的过程中渐渐冷却后，凝结为有形物质往下降，回归下焦；下焦通过元气的作用再次将有形物质转换为无形能量上行。这就是用阴阳的运行来理解人体的大循环。当因脾胃虚而痞塞不通的时候，人体上部的能量不能下行，于是郁积而生热，便为心烦；人体下部得不到回收能量的补给，便会变冷，于是形成了上热下寒，上阳下阴的局面，也就是《易经》里的痞卦，上阳下阴只会造成阳更上阴更下，于是阴阳就离绝了。此为少阳证里蕴含的易理。
“喜呕”，胃弱了，不能接纳食物。“心烦喜呕”两点合在一起才是少阳四证之一，单独心烦或喜呕都不能断为少阳证。 “嘿嘿不欲饮食”也是此理。“嘿嘿”二字的含义历来有很多解释，有说头晕的，也有说是胃不舒服的呻吟声。这都对，总之是脑系和情志的反应，都是少阳证常见的反应。 此为柴胡四证。在临证上只要四证具其一，便可作为少阳证来治，不必悉具。这在《伤寒论》里是仅此一处的特例，其他的时候都得多个证锁定一个结论。 现在来说小柴胡汤的方义 这个方子只有七味药，建中的参姜草枣占了四味，可见少阳病的根源是脾胃弱。柴胡是疏通剂，疏通半表半里之洁滞。半夏是降逆的，降的是水。黄芩是苦寒的，降的是火。 先建中，再以柴胡疏通表里，半夏，黄芩降之，生姜升之，上下表里之循环便得以恢复。为什么没有干姜附子这类能温下寒的药呢？因为少阳证是以上热为主的，下寒并不明显，只需循环恢复了，能量归于下焦，下焦自然就热起来了。半表半里的阴证厥阴病会用到干姜，附子。 小柴胡汤运用是非常广泛的。在古今的医案中，小柴胡汤几乎可以用于治疗一切急慢性疾病，涵盖诸如妇科儿科，肿瘤瘰疬，消化肝胆，无名炎症，血压血糖，哮喘皮肤等几乎所有类别的疾病。 柴胡汤之所以运用广泛，首先是因为半表半里所主的区域太大；其次，当三阳合病的时候，是治从少阳的。意思是，当同时具有太阳证，阳明证和少阳证的时候，只要治少阳就可以治愈，这又大大的增加了柴胡类方剂的使用频率。 现在从药物上来讲小柴胡汤。 七味药当中的脾四味是后世医家认为不治病的药。现在医生的方子里很少有甘草，大枣了，用一点甘草还说是“和百药”，意思是不起什么实质作用。柴胡，半夏，黄芩也不是什么特别的“治病”的药，只是普通的常用药。为什么这么普通的几味常用药组成的方子，却可以治好这么多的疾病呢？这就证明了药物是不治病的，药物治的是人体的秩序。小柴胡汤正因为能平衡一种常见的人体失衡的局面，所以才得以运用无穷，治好那么多的病。 柴胡这味药历来误解很多，最主要的就是说它升提，很多后世的医生因此不敢用它。少阳病的四个主证，心烦也好，胸满也好，呕吐也好，头晕也好，包括兼证口苦，咽干，目眩，哪个不是上逆的症状？为什么吃了都能好呢？先且不说柴胡是不是真的升提，本身上逆的证是人体通过向上的趋势来驱邪，顺势而为就应该用提升来解决。《伤寒论》里所谓病在上从上解，病在下从下解；病在表从表解，病在里从里解，说的就是这个顺势而为的大原则。惧怕柴胡升提实质上就是一种对抗人体，而非顺应人体的治病思维。 柴胡这味药，香气清淡平和，煎的时候很难闻到，尝的时候才有。这种香气没有白术之厚，没有桂枝之散，没有白芷，花椒之辛杨，而是平正冲和，不偏不倚，所以疏通的是半表半里。柴胡还略微兼有一些辛凉气的苦味。辛凉则能透表；苦则能通下，所以柴胡兼能疏通表里上下。经方里作为主药的药，都有其不可替代的属性，柴胡所禀的居中性便是，是自然界极其难得的。柴胡算不上升提，要说升提，姜桂芷椒荆防都比它升提得多。 柴胡药力轻，药性平和，临证上用量要比较大才能奏效。小柴胡汤里用的是汉制半斤，约125克。这是一剂而愈的剂量，还要考虑到当时可能是生鲜药材，晒干后要耗损一部分，所以按目前的方式，应用的时候需要打折扣的。在久服的慢性病方子里一般也要用到30克左右。如此平和的一味药，既非香烈，且有微苦，何来升提之说？何来耗肝阴之说？如果用柴胡都怕升提耗阴的话，那芷椒荆防怎么办？正是这些以偏概全的言论耽误了中医这么多年。 同样像柴胡这样被误解的常用药物还有麻黄，细辛。坊间传言“麻黄细辛不过钱，过钱有危险”。一钱是3克，也就是说这两味药不能超过3克。在北京的药房最多6克不卖给你。其实古今很多医学大家遵《伤寒论》，用量都偏大。包括胡希恕在内的很多经方大家都驳斥过这种谬论，胡希恕说他按《伤寒论》运用了一辈子，没有出过危险。 其实很多中药说吃了有问题是因为误服了生品，并不是指的入汤剂。很多植物都不能生吃，这是常识，扁豆，黄花菜吃生的都能毒死人，麻黄，细辛这两味药别说煎服，就是生服，过敏的有，毒死人的情况还从未听说过。有说细辛闭气，细辛是芳香疏通的药，怎么会闭气？后世医学之病就在于不考据，不实证，人云亦云，以讹传讹，宁误信其有，亦不敢说其无，以至于中医越来越偏离了其正确的思路和方向。 原文： 38 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。 大青龙汤方 麻黄 六两（去节） 桂枝 二两（去皮） 甘草 二两（炙） 杏仁 四十枚（去皮尖） 生姜 三两（切） 大枣 十枚（擘） 石膏 如鸡子大（碎） 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。 注解： 古人竹简刻字不易，行文太简，以至于文字中处处有玄机。此条说“太阳中风”，紧接着讲的却都是伤寒的证：“脉浮紧”，“发热恶寒”，“身疼痛”，“不汗出”。这是为什么呢？从后面所出的大青龙汤这个方子里可以找到答案。 大青龙汤这个方子很有意思，它事实上是以治伤寒的麻黄汤为底方，炙甘草加倍，然后又加上了生姜，大枣和生石膏。倍甘草加生姜，大枣这说明有津液虚。中风证的实质不在于有汗无汗，在于津液虚。但为什么条文中没有出津液虚的证呢？因为开头已经说是“太阳中风”了，也就等于说有津液虚的证，只是略去了。这就是《伤寒论》的行文方式。这种行文方式会让读不惯古书的现代人不知所云，望而生畏。没办法，我们要学医，要攻古籍就得习惯这个。 有伤寒麻黄汤的“不出汗”，又有中风桂枝汤证的津液虚，自然是麻黄汤加生姜，大枣来解表并建中生津液。后面多出一个证“烦躁”。烦躁是轻微的里热，没有到真正的热证那种汗出而喘和大烦渴的地步。这是有可能是兼有轻微的温病，同时亦有可能是津液虚的烦躁。既然有烦躁，就加了一点生石膏去热。石膏用得不多，鸡子大，古时候鸡蛋小，应该也就是几十克而已。 综合来看，此方证其实就是三个方面：表不解，津液虚，有轻微里热。其实我们就算不学大青龙汤这个方子，熟悉了张仲景的组方规律，自己也可以组出此方来：表不解麻黄汤；津液虚是生姜，炙甘草，大枣，芍药，因为要发汗所以去掉芍药；有微热加生石膏。组出来就是大青龙汤。 这个方子还有个值得注意的地方，就是麻黄的剂量是六两，也就是90克（当时可能是生品），而石膏的用量却很轻。因为此时的里热是毛孔不开郁在里面了，而不是真的有多热，所以石膏的用量是较轻的，而重用麻黄打开毛孔。有人评价《伤寒论》的方子活泼灵变且丝丝入扣，从剂量的变化尤其能体现出来。 后面说“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”。如果已经脉微，就不能服用大青龙汤，脉微是津液大虚的指证，毕竟大青龙汤还是发汗剂，若再发汗的话，势必更亡津液，就会有“厥逆”，就是四肢冰冷，四逆证了；还会有“筋惕肉瞤”，筋脉和肉都会有瞤动不灵活的反应，这也是津液大虚的反应。这就是所谓的逆治了。 大青龙汤这个方子，除了外感病外，很多头部的疾患都会有机会用到它，比如五官疾患，颅内疾患，癫痫之类神经科疾患，包括治现代医学所谓的“中风”，也就是高血压中风也可以用到。治中风瘫痪的古方“续命汤”，也可以理解为这个方子的变化方，加了一些去淤血的药而已。头部疾患常常是因为表不解，邪不能出表，上冲于头而造成的。大青龙汤的方义可以理解为建中解表，再用生石膏清降头部之邪气。我们中医就是这样整体的看待人体的。所谓千古神方续命汤。懂得了人体的大循环，解释起来也很简单。 原文： 39 伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证，大青龙汤发之。 注解： 此条的情况是脉不紧，身体也不疼，表证不严重。只是身体重，说明肌表里水湿严重。这个水湿是在表的区域，那就要从表解。为什么可以用大青龙汤来发这个水湿呢？我们来看大青龙汤的药物搭配。麻黄合桂枝的作用主要是气化作用，可将水湿气化出表。未能气化的水湿则要冷却凝结而顺三焦系统下行。生石膏寒而降，就是增加这种凝结和下行之力的。一边往外气化，一边向下利水，双向解决水湿郁于肌表的问题：再加生姜，炙甘草，大枣建中健脾胃，则水湿能运行。这就是大青龙汤治水的道理。 上一条脉紧身疼用大青龙汤，这一条脉缓身不疼也用大青龙汤，若从方证相对的角度来理解是矛盾的，若从人体角度来思考，又不矛盾。大青龙汤无非是能调整人体某种困局而已，也就能治这种困局造成的一切病。 所以治病首先要思考人体，然后在思考药物在人体里的运行方式是什么？是不是能顺应人体自己排病的方式。这个药物的运行方式就是我们前面说过的药的“体”，而不是药的“用”。这样思考才是张仲景的思维方式，才能组出覆杯而愈的方子来。不要总想着方证相对，总有对不上的时候；更不要想着用药直接去消炎去治病，用药治病往往治不好病。 原文： 40 伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 小青龙汤方 麻黄（去节）芍药 细辛 干姜 甘草（炙）桂枝（去皮）各三两 五味子 半升 半夏 半升（洗） 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 若渴，去半夏，加栝楼根三两。 若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色。 若噎者，去麻黄，加炮附子一枚，炮。 若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。 若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。 且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景之意。 注解： 这一条一上来就已经给出了结论，证属伤寒，“表不解”，同时“心下有水气”，心下是指中焦这个区域。简单说就是外寒内饮。那这个结论是怎么得出来的呢？下面就是“证”，也就是证据。 首先是“干呕发热而咳”。干呕发热是常见的表证；咳嗽是小青龙汤的主证。 下面的证前面都加了个“或”字，说明或许有，或许没有。 “或渴”，前面说过中焦有水气，也就是有湿证会渴。有湿证为什么还会渴呢？湿气囤积于中焦不气化，等于就是废水，没有被吸收利用，人体的黏膜组织得不到津液的滋养所以会渴。热证也会渴，阴虚阳亢也会渴，但临证上最多见的渴是有湿证的渴。所以治病不能一见到渴就麦冬，生地黄滋阴，滋阴只适用于阴虚阳亢证。 “或利”，表不能解邪气的时候，人体就会寻求别的出口来解决邪气。肠道是最方便的出口，所以感冒病人常常会腹泻。如果有湿证的话，更有可能发生腹泻。 “或噎”，吃东西会噎住，食管里不润滑，这里是因为湿证造成的上部津液缺乏。 “或小便不利，少腹满”，人体是一个整体的大循环，当中焦不气化不运行的时候，小便的下行能力也会变弱，水湿也会囤于下焦，所以“少腹满”。
“或喘”，前面学过表气不通会喘，肺有热会喘，现在再说一个，有湿证也会喘。为什么有湿证会喘呢？我们辨有没有湿气经常会看舌头，舌头胖大有齿痕就是有湿气，说明湿气会让人的肌体组织浮肿，自然人体内部也会浮肿，浮肿会让体内的空间变得狭小，肺的压力就会增大，就要用喘来释放压力。有湿气的时候气短气紧，不能平卧，也是这个道理。 为什么上面这些证都加了个“或”字呢？因为咳喘也好，渴也好，下利也好，小便不利也好，腹满也好，这些症状不止湿证会出现，别的原因也会出现。所以我们需要多条证来共同得出一个结论。比方说，同时有渴，又有小便不利，那这个渴就应该是湿证的渴了。这就是《伤寒论》的辩证方法，跟破案一样，需要多条证据指向一个答案，最后再印证于脉。这样得出的结论才能保证准确。 现在说说这个方子的组成。 麻黄和桂枝是解表的；干姜和甘草是建中温阳的；半夏是降水之逆，也能化痰。这几味药组合在一起既能解表，又能解湿。中气有了，气化也就有了；气化有了，小便也就有了，前面说过，这两个功能本来就是一体的大循环。 注意：半夏必须选用生品，不要用药房炮制过的半夏，如果用了炮制半夏，病患很可能会出现呼吸困难的症状，要慎重！ 用芍药是因为有腹证，芍药的苦降能泻腹部之实，有下行之性，是治腹痛腹满证的主药。苦泻下行当然也是有助于利水的，所以利水的方剂里也能用它。 细辛这味药，药如其名，有细而辛烈的香气，是疏通孔窍的。在这里是疏通肺窍，起到宣散止咳的作用。《神农本草经》上说它“主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年”。这段话有两个信息，一是说明细辛的香窜疏通之性无所不至；二是说明这个药是可以久服的，且能轻身长年，不是后世说的“过钱有危险”。 五味子主要是酸的，有收敛的作用。为什么要用这味药，需要从人体的大循环来解释：所谓“一阴一阳谓之道”，人体的功能是有吸就有呼，有散就有敛，就像天地，永远是对立统一的二元双向力的。比方说，我们说肝主疏泄，是说肝以疏泄为主，事实上肝也有收敛的功能，也要敛肝血，不可能只是疏泄。整个人体的收敛功能是下焦元气所主，也可以说是肾所主。人体代谢剩余的精气自上焦下行，交由肾的系统来封存和再利用。咳嗽等于是人体一次次强行的宣肺和解表，这是很消耗元气的。此方中多数是宣散气化剂，也是耗散的。耗散多了，则越发不能收敛，于是我们需要增强收敛的功能，收敛足够的元气，才能更好地宣散以驱邪，就像我们要蹲得深才能跳得高一样。所以我们需要五味子来增强元气的收敛作用，才能更好的宣散和止咳。 在经方里，只要是以咳嗽为主证的方子常会用到五味子这味药。后世说五味子补肾，我认为五味子在小青龙汤里所主的未必是这个作用，因为补肾要有补肾的证，诸如有尿多腰疼之类方证才需补，用药不能不讲依据；再者，补肾有补肾的方法，肾阳虚是要用干姜，附子的，肾阴虚才用五味子这样的酸敛药，用药不能不讲法度。小青龙汤有寒饮，要补也是补肾阳，不可能再去补肾阴以助湿邪。后世为了自圆其说，说五味子酸敛且燥湿，酸敛之物如何能燥湿呢？最多也就是不那么滋腻而已。所以这样的说法是很难成立的。要说酸为涌泄，能引水下行，倒还有几分道理。 后世说五味子是敛肺纳气平喘，咳喘是为什么？人体为什么要咳喘，说明人体在排邪气，不是肾虚，很多咳喘的肾脉并没有虚。人体既然要喘，为什么要去平它呢？应该建中逐邪让其自平。后世一见咳喘就敛肺镇咳纳气平喘，不顺势而为，而是对抗人体。结果怎样？落下个“咳嗽难治”，“中医不治喘，治喘要丢脸”这样的话。 小青龙汤治疗咳嗽很常用，用对了往往有一剂知二剂已的效果。这是因为咳嗽的时候外寒内饮这种局面很常见。方后的加减不足为训，比如说，若渴加天花粉，湿证怎么能加滋阴药呢？又说若喘去麻黄，有喘证是要加麻黄的时候。这是典型的后世医家思路，明显是后世人加上去的。后面也有注解说“疑非仲景意”。可见这部书的确是被后世增删篡改过。 总结一下，大青龙汤是治外寒内有标热的，小青龙汤是治外寒内有寒饮的。 原文： 41 伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴；服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。 注解： 此条和上条所讲大致一样，只是有了新的问题。一个是“不渴”。前面说过有渴的湿证，这里是不渴的湿证。它们的区别是不渴的湿证比渴的湿证更阴寒一些，所以人感觉不到渴，那么在处方的时候，可以把干姜多用一点。渴的湿证多少的都有点标热，标热明显的要加生石膏，所以临证上小青龙也常合生石膏。 本来不渴的，喝了小青龙汤感觉到渴了，这个情况在临证上很常见，一般虚寒的病人服了药后感觉到渴，想喝水，是里面温了，脾胃运行起来了，是病向好的反应。这时候表寒已经快要去了，里面的湿也快要解了。 原文： 42 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。 注解： 说脉浮要用汗来解不对，我们知道，津液虚是不能发汗的。后面的方子倒是对的，用桂枝汤，桂枝汤不是发汗剂。 有一个地方值得注意，就是“外证未解”的“外证”两个字。《伤寒论》里说外证指的是解肌的证，意味着不宜发汗；说“表证”才是需要解表发汗的证。 原文： 43 太阳病，下之，微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏子汤主之。 桂枝加厚朴杏子汤方 桂枝 三两（去皮） 甘草 二两（炙） 生姜 三两（切） 芍药 三两 大枣 十二枚（擘） 厚朴 二两（炙，去皮） 杏仁 五十枚（去皮尖） 上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。 这一条所谓的表未解又下之，都是前面讲过的问题。这里说一下“喘”这个证。喘的原因，临证上较常见的有热，水饮和气滞这三种。 一：喘而汗出，是热的指证。 二：喘而倚息，就是要靠着才能呼吸顺畅，不能平躺，或者喘而心下满痛。则偏水饮。 三：喘而胸闷胁痛，或感觉肢体内气窜，或打嗝，则是偏气滞。 主要注意的是，临证上往往只是偏向性，不可能绝对到只有水饮，只有气滞。如果气滞为主，当气滞治即可；如果兼而有之，则可兼而治之。 那造成这三种情况的原因是什么？有热一般是平时摄入了过多的饮食酒肉，脾胃积滞造成的，以宿食积滞为主；水饮多是或多思多虑，或嗜肥甘生冷，或饮水多，或不运动，以至于脾胃弱水湿不气化造成的，多兼有痰；气滞一般是生气多怒造成的。 这里“微喘”，用桂枝汤加厚朴，杏仁，是有气滞的喘。 原文： 44 太阳病，外在未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。 注解： 病在表从表解，不可下。外证指不渴发汗的证，如汗出的肌肉酸痛，用桂枝汤解外。这都是前面讲过的。 原文： 45 太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。 注解： 这一条还是讲的误治，也是重复前面的内容。太阳病，误下了，脉还浮，说明病还在外。那解外就好了，解外用桂枝汤。 原文： 46 太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。 注解： 这一条前面讲的是无汗身痛的太阳病，也就是伤寒麻黄汤证。 服了药，稍微好一点了，病人有些“发烦目瞑”。目瞑是一种类似于眩晕困乏的反应。前面说过，邪气重的时候，人是亢盛的，就是累也不能睡。服药后产生困倦反应，说明邪气快解了。严重的会出鼻血，出了鼻血病就好了，这是为什么呢？因为“阳气重故也”。这里的阳气指的是津血，就是津血多。人体津血多自然病解得快。如果体表不够通畅，不能迅速地通过体表解决邪气，津血就会寻求别鹅途径解决，出鼻血就是一种常见的方式。小孩子爱出鼻血其实是好事，一场感冒就躲过去了。 就这一条我们来讲讲出血这个证。像牙龈出血，便血，经期血淋漓不尽，这都是很常见的。如果我们顺应人体来思考，其实都是人体在排邪气。包括大便颜色深，就是有潜血，也是如此。我们不能见血止血，而要去考虑人体到底哪个层面有邪气。 如果顺应人体来思考，我们还可以更宽泛地理解这个问题。不单出血，慢性腹泻，慢性鼻炎，人体有异常分泌物，甚至频繁遗精，都有可能是人体在体表不能解决邪气的情况下寻求的其它途径。所以《伤寒论》里治遗精给出的方子是桂枝加龙骨牡蛎汤和小建中汤，这两个都是治太阳表证的桂枝汤的加减变化方。 条文中出鼻血给出的方子是麻黄汤。麻黄汤是驱邪气出表的，邪气从表解了，就不必用出鼻血来解了，鼻血自然也就不出来了。这是顺应人体的辩证思路。出鼻血等于出汗，汗后应该用桂枝汤啊，为什么这里用麻黄汤呢？因为“阳气重”，津液不虚，汗于不汗的实质是看津液虚不虚，如果津液虚了，还是要用桂枝汤的。 后世的医家是不敢这样用药的，他们认为桂枝是活血的，麻黄是发散，是出血的大忌，他们一见到出血就是凉血止血，用生地黄，牡丹皮，白茅根，仙鹤草之类。如果是阴虚阳亢这些药还能奏效，如果是别的情况吃了是不会好的。比如经血淋漓不尽这个证，用后世凉血止血的套路，治好的少，失败的多。《伤寒论》里治血证的方剂，桂枝茯苓丸，桃核承气汤，温经汤都用桂枝，而且桃核承气汤还是有里热证的。看历代伤寒名家的医案就知道，这些方子治血症反而有捷效。 原文： 47 太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。 注解： 还是前面说过的，汗不能出，却出了鼻血，邪气也就解了。 原文： 48 二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆。如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人燥烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也。更发汗则愈，何以知汗出不彻，以脉涩故知也。 注解： 这条讲的是二阳并病，就是太阳表病和阳明里病的并病。 初得病时，发汗没发透，病转成了阳明证。为什么会转成阳明的呢？因为人体的自然模式，病不得从表解就从里解，这是人体最主要的两个排解通道。 “微汗出，不恶寒”，说明这个阳明证不重，没有到大汗怕热烦渴的地步。二阳并病，照先表后里原则，解表就好，不可下，下就逆治了。 如果面色发红，这是阳气在表，那就从表解，可以考虑用药解，也可以用熏法。 若是发汗了，却又发得不透，阳气还是郁在里面的，或当汗不汗，这个人就要烦躁了；身上也会痛，因为囤积了很多津液在肌体里出不来，但这个痛没有固定的地方，好像肚子里，又好像四肢，去按又不痛了；病人还会气短，这是表气不通肺不宣的反应，上面这些情况说明津液在四处找出路，好把邪气排出去。这时候只要发汗就会好。 “但坐”，可能是指病人浑身不自在，只想坐着不想动。 怎么知道汗出不透呢？因为“脉涩”就知道了。这里的脉涩似乎不准确，应该是传抄错误，脉浮或脉紧更合理些。 原文： 49 脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。 注解： “脉浮数”，说明有表证且偏热，应该发汗就能治好。若用下法，便会“身重心悸”。“身重”是表证仍在；“心悸”是伤了津血，心脏带血带不上了，就会一下一下的悸动来加速带血。这个时候虽然有表证，不可发汗。可以等着人体自己出汗，病就能好，这是等着人体的津血自己回来。 如何知道伤了津血呢？因为尺脉微弱，尺脉主下亦主里，这说明里虚。“须表里实”，这里的实是指津液实，“津液自和”，就是要等人体的津液自己回来，人体自己出的汗才能治好病，强行发汗只会让病加重。 《伤寒论》最核心的精神不在其独有的辨证体系，也不再其精妙的组方用药，而在其顺应人体自然之良能的治病法门。这一条便极好地阐释了这一原则。能治病的只有人体自身，药物只是顺应和协助人体。逾越人体行事，病是治不好的。 原文： 50 脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。 注解： 脉浮紧，身疼痛的，本当以汗解。如果尺脉迟，就不可发汗，因为尺脉迟是荣气不足，血少的表现。 这一条虽短，却体现了三个原则： 第一，津液虚不可发汗； 第二，判断津血之多少，也就是阴阳的问题，脉象比较准确，《伤寒论》里碰到阴阳问题往往会有脉象的描述； 第三，判断津血之多少，尺脉比较准确。 所谓寸脉主上主表主阳，尺脉主下主里主阴，这也是顺应人体运行的很客观的理解方式，因为人体的气化过程是从里从脾胃开始的,气化的阳性能量向上向表走；剩余能量再从表回落，转换成阴性的有形物质向下向里回到肾，完成这样的一个大循环。所以，脉的运行和人体的循环方式是可以互证的。 真正的中医不仅辨证不能故弄玄虚，辨脉也不能故弄玄虚，必须在人体里找到实实在在的依据。后世的脉学玄虚的名词多，虽然有些玄虚的东西不无道理，但不能只谈玄虚的概念，那就犯了空想，以玄说玄的错误，还是必须弄清楚人体里面实实在在是什么，这也是仲景体系和后世体系不同的地方。 判断津液之多少，尺脉沉取也是很准确的，沉取无力而虚则是阴，因为浮为阳为表，沉为阴为里。 迟脉是脉来的迟缓的意思，表示气血不足，运行无力。有人问尺脉迟，难道寸脉就不迟吗？其实迟不仅能形容速度，也可以理解为一种迟缓的状态。 “荣气”这个概念，后面会有专门的解释。 原文： 51 脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。 52 脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。 注解： 关于麻黄汤，前面的文章解释的很详尽了。此二条行文并不严谨，不能只凭一个“脉浮”和“脉浮数”就说可以发汗。疑有错简，或是后人之加注。 原文： 53 病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。 54 病人脏无它病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。 注解： 此二条讲的是经常自汗出，也就是出虚汗的情况，宜用桂枝汤来治疗。 自汗出用桂枝汤是前面讲过的，只是新增加了两个概念“荣和卫” 荣，又称营，简单来讲就是指血管之内的血液；卫，指的是行于血管之外的津液和气化的能量。血液通过毛细血管渗出行于脉外，也就成了津液。所谓血汗同源就是这个意思。《伤寒论》里只有这么几条谈到荣卫的概念，这些不像是仲景的行文习惯，疑为后人所加。因为按照仲景的习惯，是不会搞很多复杂的名称概念的。他一般只是笼统地称为“津液”，或者“血”，甚至通称为“阳”。因为强行将血管之内和血管之外的津血区分开来，临证上也不现实。比如当我们一出汗，脉就立刻缓和了，说明血管内外本为一体。很难截然地割裂开来。 这一条里说，荣气和则卫气不和，又说自汗出是因为荣和卫不协和。为什么荣气和就卫气不和呢？为什么不协和就自出汗呢？又是为什么不协和呢？有的人出虚汗好多年，难道是一直协和不了吗？有说桂枝汤能治荣卫不和的自汗出，是因为桂枝走卫气，白芍敛荣气。我实验过，这种情况不用白芍，单用桂枝也能治好。这又是为什么？其实都是一本糊涂账。后世的中医喜欢制造很多的概念，事实上纸上谈兵的多，落实到人体上却经不起推敲，反而制造混乱和曲解。 按照仲景的观念，人要有表证才会自出汗。这就有一个问题，如果经常自汗出，能到是经常有表证吗？这是有可能的。自然界里的“风寒暑湿燥”，人体无时无刻不在感受外界的邪气。如果我们脾胃功能好，津液充足，表里通畅，邪气随时随地地被我们解决掉了，我们也觉察不到。反之，如果津液的能量不够，邪气总解决不掉，人体的自保模式就总要调集津液去解决，这就成了出虚汗。 诸如出虚汗，手足烦热，颈肩腰腿的酸痛，经常脑袋昏沉，都是慢性的外感病反应。我们平时所谓的感冒只是急性的外感病反应。 慢性也好，急性也好，只要是桂枝汤方证，就可以用桂枝汤。桂枝汤里生姜，炙甘草，大枣，芍药是建中敛津液的，桂枝是增加气化能量，解外驱邪的。如此一合力，自然邪气去虚汗自止。当然，如果津液不太虚，单用一味桂枝解外，津液也就自己回来了，也能治好。 原文： 55 伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。 注解： 此条的意思也是前面讲过的，表紧汗不出，人体就会另外寻找解决邪气的通道，出鼻血是常见的方式。这时候用麻黄汤解表，自然鼻血就不出了。 原文： 56 伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便请者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。 注解： 不大便六七日，这是里证；同时又有头痛和发热这样的表证。这该怎么处理呢？照我们之前说过的原则，表里同病是要先表后里的，那这里怎么又说要用承气汤来攻里呢？这里便牵涉到一个变通的法则：表里二阳并病，如果里证很严重紧急，是应该先治里的。这里六七日不大便，阳明里实已经很严重了，而太阳病相对没有那么严重，可以直接用承气汤。一般的情况，还是先表后里的原则，甚至可以只治表证，也可视情况用表证的方子合一点点大黄解里热就好了。 接下来说，如果小便清，小便从肾，肾经络表，说明人体的趋势还是从表来解的，那就说明病不在里，可以发汗。 后面说“若头痛者，必衄，宜桂枝汤”。此句似乎不同。头痛难道就一定会出鼻血吗？不见得。流了鼻血等于丧失了津液，用桂枝汤还是说的过去，但还是要结合其它证来综合分析。 原文： 57 伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。 注解： “伤寒发汗已解”，过了半日又有烦和脉浮数。这种情况有可能汗发的不够；或者是汗发的太过，以至于伤了津液。从后面用桂枝汤来看，应该是汗发得过了。人体是无时无刻不在感受外界邪气的，津液一伤，结果又重新有了表证。这个时候应该用桂枝汤来处理，因为桂枝汤是以救津液为主的。事实上汗后再有太阳表证，都应该先考虑桂枝汤。 “可更发汗”这样的表述不严谨，应该是解外，而不是发汗。这种重复而不严谨的条文很有可能是后人加上去的。 原文： 58 凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。 注解： 这一条重申津液原则。人得病了，出现发汗，吐，下，出血证，这都是人体通过这些方式在祛除病邪。这些症状都会让人耗费津液。耗费了津液后，人体没有出现阴阳失衡的症状，比如心烦，比如自汗，比如畏寒或怕热，比如不欲饮食之类，那就是阴阳自己协调过来了，也就是津液自己协调过来了，那病也就自己会好。 原文： 59 大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便便利，必自愈。 注解： 用了大下之法，又去发汗，于是出现了小便不利，这是人体津液虚少的小便不利。这时候不要强行去利小便。要等小便自己利了，那就是津液回来了，病就会自己好。 原文： 60 下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。 注解： 用了下法，又去发汗，必然振振怕冷，脉微脉细。这是因为伤了津液，里外都虚了，陷入阴证了。 以上几条都是在讲人体亡了津液之后的反应。我们会发现，《伤寒论》一直在重复讲一个津液原则。为什么津液这么重要？因为津液的盛衰就是阴阳的盛衰。阴阳是个虚无的概念，显之于人体就是津液。阴阳无形，而津液有形，辨明了津液也就辨明了阴阳。这就是仲景之学的特色，不以玄说玄，虚无的概念总能落到实处。 原文： 61 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表征，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。 干姜附子汤方 干姜 一两 附子 一枚（生用，去皮，切八片） 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 注解: 先下后汗，亡了津液，陷入阴证，这时出现一种新情况：白天烦躁不能眠卧，晚上安静。前面讲柴胡汤的时候说过，若中轴脾胃虚了，津液气化之力弱了，人的大循环受到限制，就会产生上下不交通的现象，于是上热下寒，也就是上下的阴阳不顺接。这里讲的是津液更虚，里外阴阳严重不顺接的情况。里外阴阳不能互相交通制约，白天行阳气就过于烦躁，晚上行阴气就过于安静。 那为什么不用柴胡类方剂来治疗呢？看下面： “不呕”，说明无半表半里证； “不渴”，说明也不是热证； “无表证”，说明就是里证了； “脉沉微”，说明是里阴证； “身无大热”，说明热只是表象。 通过层层排除，最后锁定为里阴证。而柴胡类方剂是治半表半里证的，所以不能用。 这是比较难的辨证，必须了解整个六经病的特点，通过综合分析比对，才能得出准确的结论。提醒初学者，在把整个六经学完之前不要给人看病，因为临证错综复杂，不能全面分析的话就容易出错。 这个方子很简单，就两味药，生附子和干姜。若再加一味炙甘草就是四逆汤了。为什么不用炙甘草呢？因为甘以缓之，甜的东西有缓和之性，这里要取生附子的通行之力来打通里外阴阳，所以不用炙甘草。 原文： 62 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。 桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方 桂枝 三两（去皮） 芍药 四两 甘草 二两（炙） 人参 三两 大枣 十二枚（擘） 生姜四两 上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加芍药，生姜，人参。 注解： “发汗后，身疼痛”，桂枝汤证。脉沉迟，津液偏虚，还没有虚到阴证的程度，没必要加炮附子，于是将芍药和生姜各增了一两，再加人参，名为新加汤。 原文: 63 发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤 麻黄杏仁甘草石膏汤方 麻黄 四两（去节） 杏仁 五十个（去皮尖） 甘草 二两（炙） 石膏 半斤（碎，绵裹） 上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，黄耳杯。 注解： 一般来讲，发汗后如果外感病没好，是要用桂枝汤的。也有不可用的情况，热证就是其中一种。怎么知道是热证呢？比如有怕热，大烦，大渴索饮，表里俱热。 这个方子也治热证，却没有上述这些明显的症状，那怎么知道是热证的呢？因为有“汗出而喘”。一般外感病，气血往上走，表气又不通，肺就会喘；如今汗出了，表气通了，肺还在喘，说明是肺里有热，要通过喘来排除热量。只有“汗出而喘”，没有其它热证的反应，说明热证较轻微。 这个方子就是麻黄汤换了一味药，将桂枝换成了石膏。所治便从偏寒的外证变成了偏热的外证。这个方子在肺热发高烧的时候使用机会很多，尤其是小儿肺炎，因为小孩阳气旺，又容易积食，一般热性肺炎较多。据说非典的后期，中医出来力挽狂澜，治愈了很多，这个方子就是主方。 原文： 64 发汗过多，其人叉手自冒汗，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。 桂枝甘草汤方 桂枝 四两（去皮） 甘草 二两（炙） 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 注解： 发汗过多，津液耗散了，津血同源，血液就不足了。心脏带血带不上来，于是就会剧烈跳动以加速带血。这就发生了“其人叉手自冒汗”的现象，也就是心脏突突的，自己都能感受到，恨不得要用手按住。 “心下悸”这个证以前说过。如果有表证，人体启动自保模式，气血会往体表去驱邪。若津血不足，气血往上走的能量不够，于是就会发生悸动的现象，就像车爬坡的时候的反应一样，这是人体自己在努力。 这个病情看上去严重，但方子极简单，就是桂枝和炙甘草。炙甘草建中补津液，桂枝解外兼增加上行之气化能量。津液有了，表证去了，上行能量加强了，自然也就不心悸了。 对于这个方子，历代的名家有各种解说。 黄元御用五运六气来解释，说是木郁而风动，所以悸。那木郁又是因为土败，所以用桂枝疏肝木，炙甘草建中培脾土。 五行脏腑辨证体系的医家来解释的话，会说心跳心悸是肾克心，或理解为肾中有陈寒，造成肾中寒水上冲。那肾不好又是因为脾土克肾水。于是辨为脾克肾，说桂枝温肾阳，炙甘草健脾且缓脾之过盛，则不能克肾。 那到底谁是对的呢？其实这都是以玄说玄。木郁怎么会风动呢？肝主疏泄主生发，肝郁了，应该更不会动才是啊。寒性沉潜趋下，肾中有寒又怎么会上冲呢？这些都是附会玄学臆想出来的，而不是对人体运行机制的客观理解，这也就造成了后世辨证和用药上的混乱。仲景的高明之处，就是他对人体的表达是实实在在的生理功能和运行，而不只是停留在以选说玄的层面。 心悸和心下悸这两个证很常见，说到底就是津液不足，不能顺畅地完成气化运行而造成的。津液不足的原因有很多，这一条是发汗过多造成的单纯津液不足。中焦湿气囤积，水液不气化，也会造成津液不足。可以在这个方子的基础上加上两味去中焦湿气的要，茯苓和白术，这就成了后面要学的苓桂术甘汤，这是治中焦湿气的主方。还有因为津血久亏造成心下悸的，这就要用炙甘草汤了。炙甘草还是桂枝，甘草为主药，加生姜，人参，大枣温阳建中，再佐以地黄，阿胶之类滋阴药补津血。还有因为下焦淤血造成努耗津血于下，津血上行无力的，这时候可以用桂枝甘草汤合去淤血的方药。 桂枝甘草汤及其变化方在心脏病上使用的机会很多。诸如早搏，房颤之类，只要是心脏运行不良的疾病，病机无非是上述几种。用对了就会有立竿见影的效果。 原文： 65 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 茯苓桂枝甘草大枣汤方 茯苓 半斤 桂枝 四两（去皮） 甘草 二两（炙） 大枣 十二枚（擘） 上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。 注解： 上面说过，湿气囤积中焦不能气化，而心下悸，是苓桂术甘汤。这一条是脐下悸，是湿气囤积在下焦不能气化。这个时候会发生一种教“奔豚”的症状。《金匮要略》里这样解释奔豚：“气从少腹上冲胸咽，发作欲死”。感觉有气从腹部上冲，这是人体在发动能量，想将囤积的水湿气化上去。能量不够，不能走表完成水液大循环，只能上冲胸咽。这个发作起来很难受。 这个方子和苓桂术甘汤只差一味药，就是去白术加大枣。很多人解这个方子喜欢从白术和大枣入手去分析。其实奥妙是在茯苓。我们知道，人体的原则，病在上从上解，病在下从下解。水湿在中焦可以气化上行为主，在下焦则要以往下利水为主了。这里是“脐下悸”，水湿在下焦，于是去了气化中焦的白术，而将利水的茯苓加倍。这里的茯苓用半斤，约等于125克；而苓桂术甘汤的茯苓只有四两，也就是一半的剂量。 为什么加大枣？大枣是补津液的，如果水湿气化往上，等于有化生成津液被利用的可能；如果水湿往下利，那就只能作为废水排出去了，于是多加一味大枣补津液。 原文： 66 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 厚朴生姜半夏甘草人参汤方 厚朴 半斤（炙，去皮） 生姜 半斤（切） 半夏 半升（洗） 甘草 二两（炙） 人参 一两 上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 注解： “腹胀满”，脾胃虚常有这个证，腹中不运化了。 主药是厚朴，下气除满的，用半斤。再合半升半夏，半夏是降逆的，主要是降上焦的水的，那和腹满有什么关系呢？《伤寒论》思考人体是一个整体，上下表里的运行是一体的。有时候是因为上面不降了，下面才堵住。所以厚朴常和半夏同用；厚朴也常和枳实同用，枳实主要是除胸满的。 本方是治脾胃虚寒的引起的腹满，驱寒的生姜用得也重，半斤。炙甘草和人参用得少，二两和一两。临证上，如果津液不是很虚，甘草可以少用，人参可以不用。如果寒不重，生姜也可以减少。 现在因为生活习惯不好，脾胃虚寒的人多。脾胃虚表现为腹胀的很普遍，所以这个方子现在使用的机会很多。 原文： 67 伤寒若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 茯苓桂枝白术甘草汤方 茯苓 四两 桂枝 三两（去皮） 白术 甘草（炙）各二两 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 注解： 这个方子在临证上运用极其广泛，是使用频率最高的方子之一。这是治中焦水饮的主方。多数治水饮的方子也是由它变化而来。 “心下逆满”，水饮囤积中焦则有心下满；气化上行不能顺畅，人体就会有心下“逆”的感觉。 “气上冲胸”，这是类似于奔豚的反应，虽然不是起自脐下，原理是一样：水湿不能顺畅气化上行，到胸部就阻塞住了，就会有气上冲胸的感觉。 “起则头眩”，蹲下站起来头就晕，严重的甚至什么都看不见，要扶墙。人体是一个整体，当我们说脾胃有水湿的时候，不是说水湿仅仅在脾胃。而是以中焦脾胃为主。事实上有湿证的时候全身哪里都会有水湿，比方说脸会肿，舌头会胖大，小肚子也比平时明显等，自然大脑里面多少都会有水湿。大脑水湿多，就会头昏不清醒；水湿多则血就相对少，蹲下一站起来，大脑供血不上则眩晕。 “脉沉紧”，脉沉，邪气在里；紧主寒，亦主束缚而不通畅。这是湿证有可能出现的脉象。但脉象这个东西不是绝对的，有时候中焦湿气未必就现这个脉象，临证上缓脉弦脉浮脉也很多。 “发汗则动经，身为振振摇”，前面我们学过，表有水湿是大青龙汤发之，大青龙汤里有桂枝，麻黄发汗，合生石膏下行还能利尿。这里水湿主要在中焦在里的位置，病在里从里解，自然不能用汗法来解。若发汗，里的水湿便会激动，不但不能去，还会在肌肉经络里窜行，身体便会“振振摇”。 方中的几味药都是之前学过的，先说炙甘草，水湿去掉之后，脾胃会空虚，用适量的炙甘草能建中补津液。邪气去了，需正气来填充，如果让脾胃虚着，水湿就有可能还会再次囤积。 我们现在的炙甘草都是蜜炙的，很甜腻。《伤寒论》里的炙甘草并没有说明是蜜炙的，有研究说《伤寒论》里的炙甘草事实上就是直接炒或炙的，并不加蜜。我很赞同这个说法，几个祛饮的方子都有炙甘草，而且用量不轻，如果蜜炙的话，恐有滋腻助湿之弊，因为湿证饮证是里面有水湿囤积阻滞，是属于偏实证的范畴。当然，如果是虚证。是可以用蜜炙甘草的，比如小建中汤。现在中医的炮制方法很乱，希望多恢复些传统炮制的方法，能对中医的临证效果有所帮助。 相比桂枝，白术香气温厚，气化的是中焦区域，擅长化中焦脾胃的水饮。 茯苓将不能气化的水饮从下焦水道通利出去。 桂枝的气化之力是往肌肉走的，走的是大循环。桂枝的用量比白术还多，为什么呢？因为《伤寒论》的思路注重整体，注重人体大循环。人体的能量气化出表，剩余的才能代谢为尿液排出体外，这是一体的运行。就像蒸笼的原理，水蒸气上不去，也就没有凝结的水珠滴下来，只是一团不运行的水在锅里面。 桂枝这味药在经方里似乎是无所不能的，是出现频率最高的药之一，表证用它；里证用它；水湿痰饮淤血用它；虚实寒热也都能用它。这当然不能理解为桂枝通治百病。经方的治病思路治的不是病，治的是人体的秩序和循环。桂枝是走体表大循环的，只要需要走外的力量，需要建立从脾胃到肌肉的大循环，桂枝就都能用得上。 原文： 68 发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。 芍药甘草附子汤方 芍药 甘草（炙）各三两 附子 一枚（炮，去皮，破八片） 上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。疑非仲景方。 注解： 发汗后，病不解，反而恶寒，这是津液虚的缘故。津液虚陷入阴证了，自然是要先救津液。阴证用炮附子；炙甘草建中补脾胃津液；白芍收敛而加强阴成形的力量。 这个方子用药虽然简单，区区三味药，但其中包含着一个很重要的法门；以救津液为主的方子，在扶阳发散药之外可以再加一点敛降的药，若不加强阴成形，只是阳化气，津液是很难收敛住。 收敛津液还可以用山茱萸和五味子。这也是经方用药和后世用药的一个重要区别：后世补津血喜欢用地黄，麦冬，阿胶等含有黏液的滋阴药材直接去补；经方则是运用阴阳之道，姜附阳化气，化生津血；芍药，山茱萸，五味子阴成形，收敛津血。 原文： 69 发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之 茯苓四逆汤方 茯苓 四两 人参 一两 附子 一枚（生用，去皮，破八片） 甘草 二两（炙） 干姜 一两半 上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。 注解： 这一条简而言之就是怎么治阴证的烦躁。 津血大虚会转为太阴病。阴证而有烦躁，说明人体还有一点阳气能发动，烦躁事实上是人体在努力亢盛起来以加速津血的化生和运行。 治太阴病用四逆汤，更加人参以速生脾胃津液。前面说过，人参亢奋阴的，在这里很适用，仅是扶阳很有可能助长烦躁，用人参是生津强阴以制阳。 那茯苓有什么作用呢？茯苓是淡渗下行药，下行的力量事实上就是一种降阳的力量，因为能去烦躁，所以不能把药物理解为利水那么简单，要从能量场的本体作用来理解药物。茯苓和人参一样，并不寒凉，用在阴证的方子里很合适。 前面我们学过，如果是一般的津血虚而有烦躁，是可以用寒凉药石膏降阳去烦躁的；这里是太阴四逆汤证了，则用茯苓和人参去烦躁为妥。 原文： 70 发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤， 调胃承气汤方 甘草 二两（炙） 芒硝 半升 大黄 四两（去皮，清酒洗） 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更煮两沸，顿服。 注解： 恶寒和不恶寒，这是鉴别寒证和热证的主证。在临证上，病人怕热，只要没有其它阴证的反应与之相左，就可以确定为热证。 之前我们学过一个白虎汤是治热证的，这里又有一个调胃承气汤。那这两个方子如何区别呢？ 我们看白虎汤的条文，关键词是“烦”，“渴”，“热”，“大汗出”。烦是人体上部的反应；渴是胃的反应；汗出是表的反应。综合来看，这是热偏上偏表。白虎汤的主要生石膏，它擅长清上焦肺胃之热，也有凉散的作用，所以能适用于这种既在中上焦的里，有偏上偏表之热。 那调胃承气汤的热呢？这一条说的很简单，只说了个“实也”。这里的实是肠胃里面有东西堵住了，当然，关于肠胃“实”的证还有很多，不能只凭一个怕热来判断，要综合其它证，这里没有列举太多，是直接说了结论。 《伤寒论》之顺应原则，偏上偏表之病从上从表解，偏下偏里之病从下从里解。这个既然是肠胃实，那自然是从下从里解了，于是用大黄和芒硝。 调胃承气汤所主之实，也不是很实，所以有炙甘草。像那种严重的阳明里实证，腹部会又满又痛，就要用到大小承气汤，大小承气汤里面没有炙甘草，且加了枳实厚朴，因为炙甘草有缓和之性，会缓和攻下之性。 原文： 71 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之 五苓散方 猪苓 十八铢（去皮） 泽泻 一两六铢 白术 十八铢 茯苓 十八铢 桂枝 半两（去皮） 上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。如法将息。 注解： 从这一条开始，以下几条都是在讲五苓散。这也是临证很常用的方子。 这一条讲了两种渴证，一种是大汗出后胃中干的渴，这种渴只要喝点水就好了。要少喝，因为很渴的时候不要喝太多，容易伤脾胃，很饿的时候也一样，所以“少少与饮之，令胃气和则愈”。中医讲人体都讲个适度。反观医院里面，只要一进去，不管大人和小孩，一天往身体里吊好几瓶水，且不管吊的是什么，这个方式本身就是很有问题的。 另一种渴是胃里有湿气的渴。有湿气为什么还会渴？因为水湿囤积不气化，也就供应不到身体的各个部分，自然就会渴。这种渴是更常见的。在临证上因为缺水的渴其实很少，因为渴了我们自然就会喝水，所以多数的渴是水湿囤积。现在的医生一见渴证就用麦冬，生地黄滋阴，反助其湿，这是不对的。 五苓散的方证，后面还有更详细的讲解，这一条讲的是“脉浮，小便不利，微热消渴”。 脉浮和微热是有表证，有表证用桂枝。很多人会问，那没有表证是不是就可以不用桂枝呢？不能这么理解，因为水湿的气化是往体表气化的，桂枝是走体表大循环的，不用桂枝如何能气化水湿？再说，对于表证不能这么狭隘地去理解，不是发热体痛有感冒症状才是有表证。我们前面说过，人体其实有很多慢性的表证，比如颈肩痛，腰痛，肌肉痛，浮肿，头晕头痛，汗出异常，低热，诸如此类都是。很多人对经方里很多方子都有桂枝不理解，其实表证的体现形式远比我们想象的宽泛。 五苓散的主证是“消渴”。消渴就是总想喝水，喝了又渴，也就是说胃里头虽有饮，却不寒，还有点微热，如果胃里头寒的话，是渴而不欲饮的。 胃里头微热，说明气化能力还不太差，所以这个方子相比苓桂术甘汤，桂枝用的少，只有半两；白术用得也少；只有十八铢。茯苓和白术等量，关键是另加了两味偏寒的淡渗药：泽泻与猪苓。 泽泻和猪苓的性味是淡而咸寒的。淡说明没有粘稠物质而有下渗之力；寒也是下行的，能走肾开水道。这两味药微寒，所以适合微热的湿证。猪苓比泽泻更偏寒些，作用也更偏下。后面有个治下焦湿热的方子猪苓汤，就是以猪苓为主药的。在五苓散里，泽泻的用量最大，近两倍于其它药的剂量。 五苓散的方义是重用向下淡渗利水的药，轻用气化药。也就是说这种水湿囤积是以水湿不下行为主的。水湿下行了，等于是北窗开了，南风也就进来了，无须重用桂枝，表气也就能通了。所以说，方药就是个能量场，这个能量场只要和人体匹配，能帮助人体回归正常循环，病自然就会好。 用五苓散为主方可以治好黄斑病。黄斑病号称眼部癌症，是眼球后部黄斑区的一种病变。有位病人先是找的北京协和医院的眼科，号称中国最权威的眼科。协和的专家说这个病是治不好的，就算花十几万手术了，很快就会复发。用五苓散为主方治疗一个星期，病灶就缩小了；治疗一个月病灶就消失了。现在已经好多年了，没有有再复发。 当时这个病人在脉证上主要反应为中焦有湿气，脉弦缓，身重乏力，却又口渴想喝水。病人是个演员，癌漂亮，听信了美容专家的话，要多喝水，于是不渴也喝。五苓散里没有一味药是所谓专门治眼睛的。为什么能治好这个病呢？说明药不是用来治病，是用来协调人体帮助人体的，而治病的是人体自己；同时也说明中医无绝症，因为真正的古中医是开自体免疫力这把锁的，只要自体免疫力能抵抗的病，中医都能治。既然癌症有自愈的，那就能治。艾滋病也有终生携带病毒不发病的，那么理论上艾滋病也能治。 有人觉得中医能治艾滋病是天方夜谭，其实不然，大多数病毒感染类疾病，比如肝炎，疱疹，一旦得了，病毒都是终生携带，所谓的治愈就是携带而不发病。如果以此为标准，艾滋病当然也属可以治愈的范畴。 原文： 72 发汗已，脉浮数烦渴者，五苓散主之。 注解： “脉浮数”，说明有表证，且偏热。 “烦渴”，中焦有水湿，津液不能顺畅气化出表，便上冲，于是“烦”；津液不运行便“渴”。 单从“脉浮数烦渴”而言，还有没有其他可能性？比如温病。《伤寒论》行文太简略，所以这个浮数的脉应该不会太实太数；烦渴也不能兼有怕热和呼吸粗重之类温病的反应，否则就是温病了。所以全面问诊很重要，不做全身详细问诊的大夫，一般来讲不是真正的古中医。那些治个病只需要几分钟的，摸个脉就开方的，都是见病治病的。人体小宇宙，里面错综复杂，岂是那么容易参透的；参不透又怎能妄言治疗？真正的古中医分析人体很全面很严谨，治病是很花时间的。 原文： 73 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。 茯苓甘草汤方 茯苓 二两 桂枝 二两（去皮） 甘草 一两（炙） 生姜 三两（切） 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 注解： 之前我们学了两个祛中焦湿气的方子：苓桂术甘汤，五苓散。现在再学一个茯苓甘草汤，怎么区分三个方子呢？主要是从“渴”这个证上来区分。 有渴的是五苓散：以微寒的泽泻，猪苓为主，泽泻用量最大。 不渴的是茯苓甘草汤：不渴说明胃里面有寒，以生姜为主，生姜用量最大。 苓桂术甘汤没有提及渴与不渴，说明在寒热问题上居中，所以既没有泽泻，猪苓，也没有生姜，只是重用茯苓，桂枝，行散利水而已。 我们学经方难就难在要搞清楚每味药和方证的关系；更加难的是搞清楚每味药和人体的关系。但只要搞清楚了，我们就能像张仲景那样灵活地加减变化药方。 原文： 74 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 注解： 前面我们讲过了。五苓散的主证是“消渴”；这里讲了五苓散的另一个主证：“水逆”，也就是喝水下去会吐出来。 人体有水饮湿气，又有热，就会很想喝水，只是水喝下去胃接受不了，于是要吐出来。有时候人胃口特别好，吃下去又胃胀不消化，也是这个道理，说明胃里有宿食积滞，且偏热性反应。 这里说“有表里证”，里证指的是有里饮。表证明显也是引起水逆的原因，有表证的话，津液就会往上往表走，人体本身就是上逆模式，自然也容易将不能接纳的水通过呕吐的方式走上焦排出体外。 有一个八十多岁的老人，已经病危，喝水就吐，水谷不入。西医诊断为皮革胃，疑为胃癌。顾名思义，胃皮革化了，不接纳饮食了，西医说没有办法。后用五苓散为主方治疗，吃了几剂药明显有改善，喝水吐的情况缓解了，胃的烧灼感也没有了。所以我们中医不要被西医的病名吓倒。 最后说一下为什么五苓散要用散剂，而不用汤剂。散剂就是将药物打粉服用。药物通过水煎会增其行散之力，而五苓散的方义不是以发散为主的，而是以下行利水为主，尤其是还有“水逆”，自然以散剂生服为佳。有时候治下焦病，因为需要药下行，我们可不用汤剂，而是用散剂或丸药。比如后面要学的祛下焦淤血的桂枝茯苓丸和大黄䗪（zhe）虫丸就都是药丸. 原文： 75 未持脉时，病人叉手自冒汗，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。 注解： 这一条很有意思，非常形象地讲解医生看病时发生的情形。 在把脉之前，看到病人用手捂着心脏的地方，因为心跳得很厉害。为什么呢？不急于得出结论，继续辨证。大夫让病人咳嗽一声，病人没咳嗽，说明两只耳朵听不见了，为什么听不见了，因为发汗发多了。发汗多为什么会听不见呢？因为肾主耳，而肾经为“少阴”，络体表。汗出多了，表虚了，肾自然也就虚了，耳朵便听不见了。那这个心跳厉害也是津液虚造成的了。 我们前面说过，六经辨证是可以统脏腑经络的，六经的层面里是可以包含具体的脏腑经络，这一条便是例子。为什么不直接用脏腑经络辨证呢？前面也解释过，药物作为一个能量场，通过肠胃吸收进入血液，其能量属性只能走表里上下的大层面，不能具体到某脏腑某经络。我们学的是汤液学，用药物治病，就要客观地顺应药物的属性来设立辨证体系。这就是为什么要用六经辨证来统脏腑经络辨证的原因。 发汗后，或喝水多了，或者强行灌病人喝水，都会喘。为什么？因为发汗后脾胃的功能本来就弱了，喝水多了不吸收不气化，自然停饮而喘。学医要学会钻牛角尖，不要怕问自己问题，还可以多问一句，为什么发汗多脾胃就会弱呢？因为脾主肌肉，主往肌肉输送津液。人体一旦汗出多，如果脾还持续往肌肉输送津液的话，人体岂不很快就脱水亡津液了，于是人体只有让脾胃功能变弱来制约出汗了。人体就是这么设计的，我们只要顺应人体的作为来思考，很多问题都能找到答案。 《伤寒论》部分药物汉代剂量换算备注： 1斤=16两=248克=液体250毫升 1两=24铢=15.625克 1斗=10升=2000毫升 1升=10合=200毫升 半夏一升=130克 吴茱萸，五味子一升=50克 附子大者1枚=20-30克 附子中者1枚=15克 强乌头1枚小者=3克 强乌头1枚大者=5-6克 杏仁大者10枚=4克 栀子10枚约15克 瓜蒌大小平均1枚=46克 枳实1枚约14.4克 石膏鸡蛋大1枚约40克 原文： 76 发汗后，水药不得入口为逆，若要发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。 栀子豉汤方 栀子 十四个（擘） 香豉 四合（绵裹） 上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。 栀子甘草豉汤方 栀子 十四个（擘） 甘草 二两（炙） 香豉 四合（绵裹） 上三味，以水四升，先煮栀子，甘草取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 栀子生姜豉汤方 栀子 十四个（擘） 生姜五两（切） 香豉 四合（绵裹） 上三味，以水四升，先煮栀子，生姜取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 77 发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。 78 伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。 注解： 发汗后，胃弱了不接纳，所以水药不得入口，入口即呕，此为逆证，要是再发汗，胃更弱了，大肠也不吸收了，于是会腹泻不止。在发汗和吐下之后，会发生“虚烦不得眠”的情况，为什么呢？因为人体如果津血虚了，首先会烦躁，这是人体在亢奋起来加速津血的生成和运行；津血更虚的话，人体出于自保，是不会进入深睡眠的，深睡眠时血的循环极慢，各脏器，尤其是大脑容易因缺血而受损。这就是为什么血虚的人都容易失眠多梦，白天则疲倦，想午睡一会儿，躺下却又睡不着的原因。 栀子豉汤方证还没有虚到这么严重，只是“必反覆颠倒，心中懊侬”，指神魂不安，心里老有事翻来覆去放不下，总是很郁烦，又说不出个所以然，这就是津虚的虚烦。 “反复颠倒”这个证很形象，可以引申开来理解。比如有的人喜欢碎嘴，喜欢唠叨个没完；有的人遇事喜欢思来想去，决断不下，在生理上都是属于血虚而烦的范畴。时下流行的一个词“纠结”亦是这个，可见现在的人血虚而烦的居多。成天熬夜，打游戏，吃辣，喝酒，贪眼目口腹之欲，消耗阴精，强调阳气，不虚烦才怪。 总结所有关于栀子豉汤这个方子的条文，将其方证归纳为四句话：心中懊侬，虚烦不眠，胸窒身热，心中结痛。 从这四点可以看出，其所治为偏热的虚烦。我们知道阴虚阳亢是用生地麦冬的，这里能不能用呢？不能。因为这里是以热为主,虚为辅，生地黄麦冬这样的药物太滋补了，属滋养剂，无异于火上浇油。那这种情况用什么补虚呢？用豆豉。 这里的豆豉与我们以前做菜用的霉豆豉是一类东西，做菜的时候放在油里一炸，很香。有香味就有疏散之性，能发散上焦的热，后世医家解表常会用到它；因为是豆类发酵而成。略具和中滋养之性，却不滋腻温补，在这里恰好合用。 栀子豉汤的方证还有“胸窒身热，心中结痛”，说明这个热是在胸中这个位置，也就是比表略深一点，又比里略浅一点的位置。这个方子治食管的病变很有效果。食管是什么区域？胃属里，食管连着胃，在胃的上面，主上亦主表，那就比胃更偏一点表了，所以病位正合。 综上所述，这个方子所主的区域是里向表去的一个过度区域，就是“胸中”，又略微区别于半表半里证的“胸胁”。 那这个区域的热用什么来解呢？栀子。栀子就是栀子花的果实，形状像个小灯笼；其气微凉香，其味苦；凉而香则能往表走，苦则能往里走，不太苦也不太香，两头都跨着点，正合这个区域。栀子后世说它利三焦湿热清心火。三焦，心，事实上也是在这个区域里的。 下面说的是加减法。“若少气”，加炙甘草。炙甘草建中，中运自然气补。“若呕”，胃不接纳，则用生姜。 原文： 79 伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。 栀子厚朴汤方 栀子 十四个（擘） 厚朴 四两（炙，去皮） 枳实 四枚（水浸，炙令黄） 上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 注解： 有腹满，所以用厚朴，枳实；有“心烦”，“卧起不安”，所以用栀子。 原文： 80 伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。 栀子干姜汤方 栀子 十四个（擘） 干姜 二两 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 注解： 所谓“大下”。是用了比较厉害的丸药，里面应该是有巴豆之类的药物。大下自然津液大伤，干姜是温里救津液的。“身热”，“微烦”，说明热偏上偏表，栀子，干姜二药合用，药简力专，药不在多，而在中病。 这里顺便说一下生姜和干姜的区别。都是热性亢奋药。 生姜有发散之性，能助胃的运行，也能助汗，主要用于表证和虚寒型的呕. 干姜是晒干的姜，运化之气减了，温中之力更强，能刺激胃化生津液而无发表之弊，所以主要用来温中治津液虚。 原文： 81 凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。 注解： 便溏说明什么问题，说明大肠就一定有寒吗？不能这么说，有热未必就大便干结，有时候也会大便烂软，甚至于还会腹泻。况且栀子汤是以清解上热为主的。说某一个症状不可服某个方子，或者说某一个证可以服某个方子，这都是不严谨的，治病需要充分的证据，需要多个证指向一个结论。此条疑非仲景本意。 原文： 82 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 真武汤方 茯苓 芍药 生姜（切）各三两 白术 二两 附子 一枚（炮，去皮，破八片） 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 注解： 发汗后病不解，还发热，而且出现了“心下悸”，“头眩”的反应。我们知道，这两个证都是津液虚造成的。津液虚有阴证的津液虚，也有湿证的津液虚（因湿，水饮不气化成津液）。这里是二者兼而有之。 “心下悸”是水饮在中焦。“身瞤动”，肌肉会动，湿气在肌肉里游走，这个跟表证是有关系的，如果没有表证，湿气不会跑到肌肉里来。“振振欲擗地”，就是站不稳了，要倒下去的感觉；“振振”是身上颤动，这是有湿气，且津液大虚，湿多血少。综合来说，这是一种湿气在全身游走，且津液大虚的证。 茯苓和白术去中焦水饮；炮附子温全身之阳并救津液；生姜健胃兼发表。合而用之，既救津液又祛肌肉之湿。 这个方子里不好理解的是白芍，历来争议很大。白芍无非两个作用，一是敛津液，二是泻下焦之实，在这里主要是引全身之水往下走。泄水可以用泽泻，猪苓，亦可用少剂量的大黄，为什么要用白芍呢？因为泽泻，猪苓咸寒，大黄太破。泄水之力都太强，白芍更适合阴证些；这里有津液大虚，茯苓，白术，附子，生姜合用是热燥的，将湿气化去之后，白芍兼有敛津液善后的作用，津液不复，病必不解。所以中焦用药并不局限于药物具体是治什么的，也没那么多死板的用药禁忌，什么白芍不能用湿证，白芍伤肾阳，这都是局部的医学思维，背离了中医的整体精神。仲景是把药物看成一种能量场，相须为用，以之平衡人体的能量场而已。 此方以真武为名，真武者，北方水神也，名之以治水之方。 原文： 83 咽喉干燥者，不可发汗。 84 淋家，不可发汗，发汗必便血。 85 疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。 注解： 此三条的原理总结下来就一句话：津液虚的人不能发汗。 先说第一条。“咽喉干燥”，注意这个“燥”字，前面有提到咽干，却没有提到“燥”。“燥”比“干”更热，说明这里是热伤津的情况，不能再发汗以耗津液。 第二条，“淋家”是指有尿道炎症，小便淋漓如膏甚至有脓的人。这种炎症也是消耗人体津液的，所以也不能发汗，发汗后容易出现小便带血。这是津液伤了，下焦之热反重，无津液来泄热，只能动血。 第三条。“疮家”。长疮也会消耗人体津液，哪怕身体疼痛有表证，也不可发汗，发汗后就会“痓”。“痓”是偏亢盛偏热性的津液虚反应，人体的筋腱剧烈抽缩，严重的话人还会角弓反张。 原文： 86 衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。 注解： “衄家”，就是经常出鼻血的人。为什么出血？是人体在排邪气，和汗出同理。既然和汗出同理，治疗也应该用桂枝汤类救津液为主的方剂，结果却用了发汗剂，津液大伤了。 津液大伤发生“额上陷”，额头上瘪了，这是很严重的情况了。 “脉急紧”。脉“急”，这是人体在亢奋起来以加快津液的生成和运行，以保证供应；发汗过了，津液伤了，反而更易感受外邪，又无血液鼓荡，于是脉“紧”。 “直视不能眴”，津液伤了，人体的结缔组织因为里面血管少，更容易缺少津液。维系眼睛转动的是结缔组织，眼睛还需要泪液的润滑，所以眼睛对津液缺乏是最敏感的，于是发生了眼睛直视不能转动的现象。 “不得眠”，津血少了，人体出于自保是不能深睡眠的，因为睡眠时血液运行减缓，人体组织会更得不到津液供应，容易造成器官缺血损伤，甚至脑猝死，所以人体就要保持一定的亢奋。治失眠要找到失眠的原因，是火是湿是实是虚，各有不同。后世医家一见失眠就用安神药，见病治病，诸如合欢皮，首乌藤，远志，茯神，柏子仁之类都开在方子上，多数时候收效甚微。 原文： 87 亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。 注解： “亡血家”，就是经常失血的人，不能发汗。发汗则“寒慄而振”，就是打寒战。喜欢打寒战是津液虚的人，人体感受外邪时，体表一下子调集不到足够的津液来抵抗，便用寒战的方式迅速调集津液到体表。打喷嚏也是同理。还有一撒尿就打寒战也是同理，津液往下走，体表就不够了，于是用寒战的方式往体表调集津液。这也说明人体无时无刻不在感受外邪，表证是随时都可能会有的，感冒只是急性的表证而已。 原文： 88 汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸， 禹余粮丸（方佚） 注解： 反复发汗，那就是津液虚了。会“恍惚心乱”，这是津虚烦躁的类似证。 “小便已阴疼”，津血虚的人小便后尿道，肛门，阴部会疼痛。这是结缔管道组织的一种少滋养不润滑的拘挛反应。喝醉酒的人都有这种体验，第二日早行起来想尿尿不出来，尿完了之后尿道涩痛不舒服。津液虚的人射完精，阴部或肛门会疼，亦是同理。 禹余粮丸的方子已经失传了。我们可以试着用经方的原则来组一个方。津液虚，可以选用脾四味“生姜，甘草，大枣，人参”来补津液；“小便已阴疼”，可以用阿胶滑石来润滑，亦可用白芍敛津液而下以救津止疼；至于“恍惚心乱”可以不用管，津液恢复了自然就好了，如果一定要用点药，可以兼用一点牡蛎龙骨收敛浮阳。 原文： 89 病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。 注解： “吐蚘”就是吐蛔虫。这个病现在没有了，身体里通过各种渠道摄入的“农药”那么多，蛔虫就没办法存活了。 还是讲一下机制：病人本来就寒，再去发汗，让能量往上往表走，胃里面就更寒了。蛔虫喜欢温暖的地方，于是就往上走，呕吐时便吐了出来。 原文： 90 本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。 注解： 《伤寒论》的原则，三阳病，先表后里；若先下，也就是先里后表了，那就是逆治。如果里病紧急，比如承气汤证，那属于特殊情况，可以先下，如果先治表去发汗，也属于逆治。 原文： 91 伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。 注解： “下利清谷不止”，这是指虚汗腹泻，同时身疼痛有表证，应该先救里，因为这是三阴病的范畴，三阴病应该先里后表。 阴证是津液虚造成的，救里就是温脾胃之阳气来化生津液。古中医是靠自身免疫力来治病的，津液的功能也就是自体免疫力功能。由此可见津液原则在《伤寒论》的三大临证原则（津液，病位，祛邪）中是占首要地位的。这里讲一下三大临证原则： 津液原则涵盖的方法主要有建中，滋阴，扶阳，清热下热等，这都是救津液的方法； 病位原则主要就是病在表从表解，病在里从里解，病在半表半里和解； 祛邪原则里的邪是什么？诸如饮，湿，痰，气，痞，淤血，宿食，痈脓，表里寒热之类都是邪。 救里用四逆汤。服了四逆汤之后，腹泻止住了，只是身疼痛了，说明病不在太阴了，应该转为太阳了，那用桂枝汤救表就可以了。 这里“急当救里”的“急”，不是紧急的意思，而是迅速的意思。三阴病本就该先里后表。后文“清便自调者，急当救表”也是迅速的意思，有表证就该治表，没有表证紧急不紧急的。 原文： 92 病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。 注解： “发热头痛”，“身体疼痛”，这是有表证。 “脉反沉”，脉沉，病在里，这里指的是里阴证。在临证上，里阴证的沉脉一般会是沉弱或沉细。 整条连起来解释是这样：“发热头疼”，用了发表药脉反而沉了，病没好，身体还疼痛，那就有可能是三阴病的表里同病。三阴病先里后表，不应该再发表了，就要赶紧救里了，用四逆汤。 原文： 93 太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未知，然后复下之。 注解： 太阳病不可下，下属误治；下后不愈，津液已伤，应该用桂枝汤；倘若用麻黄类方剂去发汗，属于再次误治。此时便表里都虚了，病人感觉到“冒”，也就是头晕。这个头晕主要是津液虚引起的。如果自体汗出头晕就会好，因为汗出说明人体的津液自己回来了，表已经和了；如果里还未和，就是里面有一点热，既然表证已经解决，津液也回来了，这时候是可以下的。 原文： 94 太阳病未解，脉阴阳俱停（一作微），必先振慄汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微（一作尺脉实）者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。 注解： 有太阳病，如果“脉阴阳俱停”，停者调停也，也就是脉象不紧不弦不燥，阴阳都很平和，说明人体已经解除了亢奋紧张状态，自体气血已经战胜了病邪，必定是“振慄汗出而解”了，人体已经用振慄的方式调集津液汗出把病解了，我们经常会在饭后或者睡前微微地出一点汗，就是人体在解邪气。 这里在重复一下何为脉之阴阳，脉之阴阳有三：越偏寸越主阳，越偏尺越主阴；左手偏血偏阴，右手偏气偏阳；越沉越主阴，越浮越主阳。所主皆为偏向性，非绝对，事实上每一部脉都能反应阴阳。 如果“阳脉微”，阳脉表示病在表，微表示不亢躁紧张，那就是已经汗出而解了。如果“阴脉微”，阴为病在里，那就是人体通过下的方式将病解除了。 如果还有一点里实里热需要下，宜用调胃承气汤。 原文： 95 太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤 注解： 桂枝汤的证前面已经谈过很多，这里又谈一次，用的是荣卫这个概念。 我们知道，荣指血管之内的血液，卫是指血管之外的津液和气化能量。把汗出的原因说成是荣弱卫强，这是西医思路，只讲现象和结果，不讲整体运行的原理。那荣为什么会弱，卫为什么会强？于人体的整体上怎么理解？正邪的关系是什么？直接说结果是后世医家的思路，脾胃肾虚肝郁，然后直接去补脾补肾补肝。虽然也脾病治肝，肾病治脾，没有像西医那样直接去治病灶，却与真正的古中医的整体思考人体运行的观念还是差得很远。 后面说“欲救邪风”更是不通，邪风是什么？为什么要去救？真正好的临证医学，应该是一以贯之，化繁为简的，制造概念往往会造成理解上的混乱，甚至造成曲解。后世医家为了扬名，为了自成一家，往往会这样做。 所以此条疑为后人所加。 原文： 96 伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 小柴胡汤方 柴胡 半斤 黄芩 三两 人参 三两 半夏 半斤（洗） 甘草（炙）生姜（切）各三两 大枣 十二枚（擘） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 若胸中烦而不呕者，去半夏，人参，加栝楼实一枚； 若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两； 若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两； 若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两； 若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两； 若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈； 若咳者，去人参，大枣，生姜，加五味子半升，干姜二两。 注解： 这一条又讲小柴胡汤。 首先提出柴胡四证：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，前面已经讲过了的，这是最常见的四个主证。 后面的证都加了个“或”字，说明有可能有，也有可能没有，属于兼证的范畴。下面一一来分析这些兼证。 “或胸中烦而不呕”，上下不通则“胸中烦”；“不呕”说明胃逆和胃弱不明显。虽说不明显，一定是有胃弱的，半表半里证本来就是胃弱后运化不力造成的表里上下痞塞不通。方后的药物加减法说这种情况要去半夏，人参，加栝楼实。其实去半夏就可以，人参可去可不去。栝楼实在这里是宽胸散结气的。方后的加减法应该是后人加上去的，不过颇为在理。 “或渴”，胃弱加之痞塞不通而有上热，自然津液虚而渴，所以半表半里证常有渴证。针对这个，方后的加减法是去半夏，增加人参用量，加栝楼根。半夏是降水之逆的，当然可以不用；人参是亢奋胃阴而生津液的，可以增量；栝楼根就是天花粉，滋阴药，寒而润，既能润燥，也能清热，津虚而有热可以用到它。 “或腹中痛”，上下不通，气化所余之津液不能回归于下焦，下焦津液不足，自然腹部筋腱挛痛。方后加减法是去苦寒之黄芩，加芍药引津液下行。 “或胁下痞硬”，痞硬说明胁下结得很厉害。去大枣，加散结且收敛浮阳之牡蛎。其实牡蛎不是治胁下痞硬最有效的药。牡蛎散的是坚结，比如肿块，肿瘤，增生之类，而胁下痞硬只是水和热之结滞。这种情况可以增量柴胡，黄芩和半夏“黄芩治热，半夏治水，柴胡疏散”。具体原理在后面讲小陷胸汤的时候还会讲到。 “或心下悸，小便不利”，这个是中焦有饮。方后去黄芩，加茯苓利水。 “或不渴，身有微热”，不渴，方后去人参；身有微热是兼有外证，加桂枝。 “或咳者”，方后去人参，大枣，生姜，加五味子，干姜。五味子，干姜治寒咳，原理第40条已经说过了。至于说去人参，大枣，生姜，未必要去，如果津液虚且有表证，留着效果更好。 原文： 97 血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时。嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。 注解： 此条讲的是半表半里少阳病的发病机制（原文第37条已经详细讲过了，可参看） 脾胃弱了津液虚了，“血弱气尽”，不能祛邪外出，于是腠理开了，邪气进来了。正气与邪气相搏，互不能胜，在半表半里的位置僵持住了，便结在了胁下，其实是胸胁里面的三焦区域，于是胸胁苦满。正邪交争，正胜邪退，病往表往阳走则发热；正退邪胜，病往里往阴走则怕冷，于是“往来寒热”，且“休作有时”，发作和停止有定时。 脾胃弱，自然“嘿嘿不欲饮食”。“脏腑相连”，脏为阴为收敛，腑为阳为传输，一静一动一阴一阳，其功能是相连的。少阳病为痞塞不通，脏腑运行自然也不顺畅，邪气上不能出表则为邪高，下不能通则会痛，此谓“邪高痛下”。胃为脾之腑，胃不降因此会呕。 以上为柴胡四证之原理。服了小柴胡汤如果很渴，说明兼有阳明病，此阳明为肺胃区域有热，条文中说“以法治之”，可以用小柴胡汤加生石膏。小柴胡加生石膏汤这个方子用途很广泛，证属少阳的诸如高热，腮胸肿大，淋巴肿大，大脖子病，甲状腺功能亢进，乳腺增生类疾病，用之有奇效，急性的往往几剂而愈。为什么呢？因为病发于上多为阳证，生石膏不仅寒降，且辛凉而散上焦之热结。 原文： 98 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。 注解： 这一段出现一些后面才有的内容，行文也有些乱，疑有错简。 病了六七日，“脉迟浮弱”，脉浮说明病还在表；脉迟弱，并不紧数，说明邪气已经在退。“恶风寒”，说明津液还虚；“手足温”，说明津液已经在慢慢恢复，手足已经开始热了。这时候已经快好了，医生却“二三下之”，反复的用下药，于是又伤了胃气，“不能食”了；“胁下满痛”，说明病在半表半里；“面目及身黄”，有黄疸，结合后面“颈项强，小便难”这样的津虚证来看，应该属于阴黄，就是陷入阴证的黄疸。 黄疸是因为脾胃运化不力，三焦水道不通，津液郁在肌肉里，郁而生热所致。只要小便利了，黄疸就会好。同时津血虚少陷入阴证，那就是寒热夹杂，属于六经之厥阴病的范畴。按这个情况，柴胡桂枝干姜汤加茵陈合适，却给了小柴胡汤，服药后必定会“下重”。何为下重？就是很想排便，肛门坠胀，却排不出来。这种下重的局面是肠道有热，脾胃却虚寒，推动力不够引起的，与黄疸的原理类似。小柴胡汤还是以清热为主，所以并没有解决阴证的问题。 黄疸，厥阴病，柴胡桂枝干姜汤是后面的内容，这里就先不作解释。 “本渴饮水而呕”，如果渴欲饮水而呕逆，这是前面学过的五苓散方证，柴胡汤自然也不合用。 后面忽然来一句“食谷者哕”，很突兀，又没有下文了，疑为错简。 原文： 99 伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。 注解： 这一条可以看作是一个典型的小柴胡汤的医案。 “身热”有表证。 “恶风”，“颈项强”，表证兼津液虚。 “胁下满”，柴胡四证之一，四证具其一便可以确定是少阳病。 “手足温而渴”，偏向于热的方面，那就是典型的少阳证了，处小柴胡汤。 这里有太阳病，也有少阳病，为什么只用小柴胡汤呢？临证上不管是三阳并病还是二阳并病，只要有少阳病就要以少阳病为主来治。原因有二： 第一，半表半里是中间区域，是表里的枢纽，半表半里不通，里外皆不得通； 第二，半表半里证的实质是脾胃弱，所以柴胡类方药都是以建中为主的，脾胃功能恢复了，无论哪个区域的病就都可以得到解决。 原文： 100 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。 小建中汤方 桂枝 三两（去皮） 甘草 二两（炙） 大枣 十二枚（擘） 芍药 六两 生姜 三两（切） 胶饴 一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。 注解： “伤寒，阳脉涩，阴脉弦”，脉之寸为阳，浮取为阳。脉涩如何解释呢？《频湖脉学》里形容是“轻刀刮竹”，用刀刮竹子会有绊绊的不流畅的感觉，自来水管里没水了也会有这种震动。严重的涩脉是血行有阻滞，比如癌症患者就会出现这个脉象。这里是轻微的涩脉，主的是血少。 “阴脉弦”，脉之尺为阴，沉取为阴，弦脉如何解释呢？就是像琴弦一样绷直。弦脉是主饮主寒主气滞血瘀。弦脉临证很多见，我们来详细分析一下弦脉出现的机制。弦脉事实上是脉象亢盛起来的一种表现。有饮有寒有瘀，人体就要亢盛起来调动气血去攻，攻之不下，脉便会一直绷着，与有表证会出现紧脉是同一原理。如果血充足，脉亢盛起来就是滑脉，滑脉的触感是血液像珠子一样流利地从血管里通过；如果血不充足，又要亢盛起来，就只能摸到脉管绷紧，里面的血却鼓荡不起来，这就是弦脉出现的机制。弦脉如果回到正常的状态应该是缓或弱的脉，所以弦脉属于虚的范畴。有的时候会有弦滑脉出来，这是因为血不够却又有热，有热则血鼓荡，且血又不多，不足以太过鼓荡，于是弦和滑同时出现。 涩也好，弦也好，总之是津血少。津血少而又有外邪，气血要去体表攻邪，腹内的津血就不够了，于是“腹中急痛”，这是腹部的筋腱缺少津液在痉挛。人体只要痛，津血就会往痛的地方汇聚，这也是人体争夺气血的一种自保功能。 下面说方药。说先与小建中汤，若没好，再与小柴胡汤。《伤寒论》很少有这种不确定的表达。就这个条文，我们可以这么去理解：这里只有一个证，就是腹痛，然后就只有脉象了。腹中痛不是少阳病的确证，亦不是太阳病的确证，但结合脉象，有一点是可以肯定的，就是津血虚。津血虚自然是要以建中为主，小柴胡汤是以建中为主的方子，小建中汤更是以建中为主的方子。于是张仲景给出了一个建议，先用小建中汤，不行再用小柴胡。 这说明一个问题，在临证上，病人的症状似是而非，找不到确证的情况是常有的，作为一个经方家，若能真正参透人体运行的规律，就能根据现有的症状锁定一个范围，纵然一次不中，二次也会中。如果你能开两次药给病人治好，无疑已经是个好大夫了。就怕你不知道怎么思考人体，不知道方药在人体里的确切作用，治好了不知道为什么治好，治不好也不知道为什么治不好。这样的话，病人就算来十回也还是治不好，就像那些后世中医，一个病治半年一年，迁延不愈的多的是。所以学医一定要把人体的运行规律，以及方药和人体的确切关系搞清楚，这才是仲景之精神。 小建中汤事实上是桂枝汤将芍药加倍，并且加了胶饴。桂枝祛外邪，外邪去津血自然就会回来。将芍药加倍是为了增加收敛津血的作用，同时止腹痛；胶饴就是麦芽发酵制的糖。性温，糖是能直接吸收的，温补津血的作用很快。此两味药和生姜，炙甘草，大枣合用，便能速补津血。 原文： 101 伤寒中风，有柴胡正，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病症而下之，若柴胡汤证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。 注解： 这一条明确提到柴胡证只要具备一条便是，不必都有。也就是半表半里证的四个主证（往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食），具其一便可认为是柴胡证。其余诸如咳，腹痛，渴之类的兼证不能作为柴胡证的确证。 柴胡汤的实质是脾胃虚，只要是脾胃虚引起的寒热难辨的疑难杂症，在没有显证，找不到合适方子的情况下，都可以考虑用柴胡类方剂来治疗。在柴胡证的理解上要善于变通的才能治更多的病。时好时坏反复发作的病，或者定时发作的病，比如定时的烦躁寒热，或定时醒来就睡不着了，都可以理解为是往来寒热的范畴，因为这些情况无非也是正邪气的消长进退而已，原理是一样的。举这个例子是要讲一个观念：学伤寒，学经方不要死学，要活学，只有弄清楚方证背后人体的原理，才能运用于无穷。 后面说，柴胡汤证误治，用了下药，如果还有柴胡汤证，还是用柴胡汤。中医治病是以当下症状为准的。 服了柴胡汤“蒸蒸而振”，体内的能量像蒸汽一样出来了，人体感觉的震颤，振奋，然后就“汗出而解”了。很多人争论柴胡汤是不是发汗剂。其实柴胡汤只是建中和疏通半表半里的。药物只是在协助人体回到正常的秩序，秩序恢复了，该汗自然会汗，不汗也是人体自己的事。其实严格意义上没有发汗剂，就是麻黄汤也不是喝了必汗，它只是向体表疏散能量，有的人喝了只是小便多，有的喝了只是身体轻松了，有的喝了甚至没什么明显感觉，病好了就行了。后世的医学喜欢将方药和某个具体的病症划等号，这容易误解药物。 原文： 102 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 注解： 《伤寒论》将小建中汤和柴胡汤穿插来讲是有深意的，因为这两个方子都是以建中为主的。 “悸”和“烦”这两个证在前面小柴胡汤的条文里出现过，这里为什么又用小建中汤来治呢？首先，此两证不是小柴胡的主证，既然不是主证，那别的方证也会有。这些兼证是最考验辨证能力的，这就需要综合分析。 这里单就柴胡汤证和小建中汤证来鉴别一下两种不同的悸烦。 柴胡汤的悸烦：主要因为表里上下痞塞不通引起的，身体失衡的情况比较明白，有上热下寒，中焦痞塞，局部炎症，心烦喜呕，间歇发作之类的症状。 小建中汤的悸烦：主要是津血虚引起，是虚寒或虚亢的模式，或肢体酸痛，或虚寒腹痛，或衄，或五心烦热，或盗汗遗精。 原文： 103 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。 大柴胡汤方 柴胡 半斤 黄芩 三两 芍药 三两 半夏 半升（洗） 生姜 五两（切） 枳实四枚（炙） 大枣 十二枚（擘） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。 注解： 用了下药造成误治，柴胡证仍在的话，先给小柴胡汤。服了小柴胡汤后发生了“呕不止”的情况。呕不止是剧烈的呕吐反应，区别于小柴胡汤的“喜呕”。且有“心下急”，心下是胃的区域，感觉急结，里面有食物堵住了。这都是因为病人有柴胡证，本来就上下不能交通，同时又有宿食积滞，堵在了胃肠里，于是形成了少阳和阳明的合病，此为大柴胡汤的方义。 既然是少阳阳明的合病，阳明如何治呢？在方后的加减法里有提到，大柴胡汤是要加大黄二两，没有大黄不能称其为大柴胡汤。枳实加大黄，已经略具承气汤之意了，只是没有厚朴，芒硝，用药的量也轻些。 大柴胡汤的热是在中下焦，主要表现为便秘或腹泻，所以只是“郁郁微烦”，区别于小柴胡证的上热心烦。 大柴胡汤是小柴胡汤去了党参，炙甘草，加了芍药，枳实和大黄组成的。 加芍药是引津血下行，且去腹痛；加枳实，大黄是泻肠胃之实。 去了党参，炙甘草是因为肠胃有积滞有热，所以不用这种滋补的东西，只保留大枣和生姜建中。用生姜是因为有呕，当然也是因为胃虚。大柴胡汤的积滞不同于承气汤证，大柴胡汤有胃虚，是胃虚不能运化的瘀而生热，或寒积化火的积滞；承气汤是真正的实热证的积滞，所以大柴胡汤里可以有生姜。 在临证上，如果热象明显，生姜可以去掉，甚至可再加生石膏，只留大枣建中即可；如果水饮明显，则可以将生姜换成白术；如果肠胃有腐浊，可以将生姜换成藿香，佩兰。如果有大柴胡证且寒象明显，是寒积化火的肠胃积滞，则可将生姜换成干姜。经方要如此灵活加减才更能效如桴鼓。 大柴胡之所以能如此广泛地运用，是因为有半表半里证，同时有下焦瘀滞的局面非常多见。这种下焦瘀滞不仅限于肠胃积滞，也包括淤血。经方大家胡希恕很擅长用大柴胡治疗各种疾病，胡老常用大柴胡治疗哮喘，心血管疾病和肝脏的疾病，因为这些疾病往往伴有淤血证，大柴胡里的芍药和大黄能下淤血。当然，可以再加当归，川芎，牡丹皮，桃仁类去淤血的药，显效更快。 枳实这味药是橘类的幼果，其味香烈而苦辛，是破气药，上能破胸之气满；中能消痞导滞；下能破大肠之气闭气结。和厚朴作用相近似，只不过厚朴温厚，枳实峻烈。厚朴味苦走下，气厚也走下，在经方中主要用于除腹满；枳实主要用于去胸满。两药常同用。 原文： 104 伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之 柴胡加芒硝汤方 柴胡 二两十六铢 黄芩 一两 人参 一两 甘草 一两（炙） 生姜 一两（切） 半夏 二十铢（本云五枚，洗） 大枣 四枚（擘） 芒硝 二两 上八味，以水四升，煮取二升，去滓，没芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作。 注解： 感冒十三日不好，已经到了血弱气耗的时候了。“胸胁满而呕”，呈现出来的是柴胡证。“日晡所发潮热”潮热者，实也，这是说有潮热的人是里面有实，有积滞。有积滞的人到了日晡，也就是黄昏的时候，阴气重了，气血运行能力弱了，瘀滞得会更严重，于是发生这种潮热，像潮水一样定时发作。有淤血证的人会睡前烦躁发热，甚至越睡越兴奋也是这个道理，睡前是阴气最重的时候，内有淤血此时也会瘀滞得更严重，于是於而生热。 “已而微利”，潮热事实上也是人体在亢盛起来调集能量排瘀，所以潮热之后会有微微的腹泻。 “此本柴胡证，下之以不得利”，古人行文太简，联系前后文来看，应该这样解释：如果是柴胡证的潮热，用大柴胡下之，应该就不腹泻了。 为什么本来有腹泻，用了大黄这样的下药泻药反而不腹泻了呢？这是一个临证上要注意的问题。如果是肠胃的积滞造成的偏实热的腹泻，用了大黄反而会止泻；如果是偏实热的便秘，用了大黄就会大便畅通。所以，说一样药物止泻或者通便是容易误导人的，用这种理解去治病，时效时不效当是常事。药物只是一种能量，这种能量只是让人体回到正常秩序和状态，至于腹泻也好，止泻也好，那是人体自己去协调的事。并不是所有的便秘都能用大黄。后世的医家总喜欢用药物直接去通便去清热去消炎，结果病没治好，病人元气大伤，陷入阴证，越发缠绵不愈的比比皆是。 在这种中医理念被歪曲的时代，做真正的中医很难，现在的人以为便秘就是上火，上火就要泻火，你给他开大柴胡，他一见到生姜，大枣立刻就认定你是个庸医了，有一个痔疮疼痛大出血的病人，诊脉证偏阴寒，用干姜，桂枝，合了一点点大黄，很快血就止住了。病人之前吃过很多泻火药，不但没好，反而越吃越严重。所以辩证辨的是证，不能跟病症扯到一起，不能说出血就要禁桂枝，干姜，就得用止血泻火药，有时候你越用止血泻火药越止不住。 “今反利者，知医以丸药下之，此非其治也”，接着前面的条文说，该吃下药的吃了下药会止泻，如果吃了下药反而腹泻加重了，那就是医生用丸药下了。何为丸药呢？在古代指类似于巴豆这样的温性烈性的泻下剂。大柴胡汤是建中疏通为主，泻下为辅的，用了巴豆峻下当然是误治，腹泻当然会严重。 下面说解决方法，要先以小柴胡汤解外，再用小柴胡加芒硝汤下之。 为什么要分两步治疗呢？因为泻下之后津液脾胃皆虚，此时如果又解表又治里，津液如何能兼顾表又兼顾里呢？所以只能治从少阳。少阳的治法是以建中救津液为主，然后就是疏通半表半里，津液恢复了，枢机通了，人体自己就能解决问题。这就是三阳并病治从少阳的原理。在这种津液伤了情况下，哪怕里有瘀滞，也只能先治少阳。小柴胡汤让津液复枢机通，人体自己将外证解了，如果里证还有，这个时候就可以兼顾攻下了。于是要用到小柴胡加芒硝汤。 小柴胡加芒硝汤是用约三分之一剂量的柴胡汤，加上芒硝组成的。这个组方也很严谨；之前已经用过柴胡汤，津液已复，外证大致已经解了，所以柴胡汤可以减量。为什么用芒硝而不用大黄呢？因为芒硝虽然也是攻下药，攻下之力却不如大黄，其性寒咸微酸，更偏向于去潮热散坚结。这里主要是潮热，用芒硝更合适。
积善之家必有余庆积不善之家必有余殃！ 转给患者必积阴功！！ |
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