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糖尿病属于中医“消渴”之范畴，根据本病三多症状的孰轻孰重分为上、中、下三消。传统的观点认为其发病机理为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标，主张上消治肺，中消治胃，下消治肾，从肺、胃、肾三消论治。导师通过长期的临床实践发现，许多糖尿病的早期患者及2型糖尿病患者的临床表现无典型的三多一少症状。而追溯其病史，多数患者有情志内伤的病史，因此，于志强教授遵经立旨，在结合临床的基础上，提倡辨病与辨证相结合、宏观与微观相结合，提出糖尿病“从肝论治”新思路，用之于临床，并分为四法辨证治疗，收到满意的疗效。 于志强教授认为，消渴之病，责之于肝。郁怒伤肝是消渴病发生的重要因素，其病机关键应责之于肝。正如清代医家黄元御在《四圣心源・消渴》中所云：“消渴者，足厥阴之病也……”。《素灵微蕴・消渴解》亦云：“消渴之病，则独责肝木，而不肺金”。因此，于志强教授认为消渴之病，治之于肝。历史医家治疗消渴多遵上消治肺，中消治胃，下消治肾之原则。于师根据消渴之病责之于肝的理论，以《素问・藏气法时论》所云：“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之”为明训，匠心创立了从肝论治糖尿病的理论，并分型治之。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将于主任“从肝论治糖尿病”的临床常见分型证治经验介绍如下。 1肝郁化火，灼伤阴液 于老师认为，若肝气郁结，易从火化，肝火炽盛，上灼肺金，以致津液不得敷布，则口渴多饮；肝与胃关系密切，肝之经脉挟于胃，若肝失条达，郁而化火，肝火移于中宫，胃阴被灼，食入即化，则消谷善饥。主证可见烦渴多饮或多食，口苦易怒，面赤眩晕，溲黄便秘，或胸闷胁痛，或嗳气返酸，舌苔薄黄少津，脉象多弦滑或滑数。治则以酸泻肝木，清热生津，方用消渴煎I号：柴胡10 g，木瓜15 g，白芍15 g，乌梅15 g，天花粉30 g，黄连10 g，栀子10 g，生甘草6 g，麦冬12 g，黄芩10 g。加减：若消谷善饥明显者，加生石膏，以清泻胃火；若肝阳上亢眩晕明显者，加天麻、钩藤、玳瑁，以平肝熄风；若大便秘结者，加番泻叶或生大黄，以通腑泻热；若胸胁痛明显者，加川楝子、郁金，以疏肝理气止痛。 2肝郁土壅，湿热内生 于老师认为，肝失疏泄，条达之情，郁久化火，乘脾（胃）土，温热内生而致消渴。主证可见形体肥胖，口渴多饮，易怒口苦，胸闷纳呆，头沉身重，四肢乏力，舌体胖大，苔黄腻，脉象弦滑。治则以疏肝清热，燥湿健脾。方用消渴煎II号：苍术12 g，黄连12 g，柴胡10 g，荷叶10 g，枳壳10 g，葛根10 g，蚕砂（包）10 g，鸡内金10 g，栀子10 g。加减：若见双下肢水肿明显者，加泽泻、冬瓜皮、车前草，以利水消肿；若兼舌暗瘀血者，加三棱、莪术，以活血化瘀；若见湿热瘀血积于胁下（脂肪肝）者，加决明子、鳖甲、茵陈，以增清热化湿、软坚散结之力；若见呕恶厌油腻明显者，加竹茹、生山楂，以消食化积、降逆止呕。 3肝郁脾虚，脾津不摄 于老师认为，肝失疏泄，郁久乘脾，脾津不摄而致消渴。主证可见情志抑郁，面色萎黄，神疲乏力，尿频尿甜，口渴多饮，形体消瘦，少气懒言，腹胀便溏，舌淡暗有齿痕，舌苔薄白，脉弱或虚弦。治则以疏肝解郁，健脾升清。方用消渴煎III号：柴胡6 g，枳壳6 g，黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，当归12 g，茯苓15 g，葛根12 g，陈皮10 g，山药10 g，炙甘草10 g。加减：若腹胀明显者，可加厚朴，以理气除胀；若腹泻便溏明显者，加莲子肉、白扁豆，以健脾淡渗止泻；若兼四肢麻木者，酌加桑枝、姜黄、蜈蚣、牛膝，以活血通络；若兼尿如浮脂者，乃肾不约制，加服金匮肾气丸。 4肝肾阴亏，燥热津伤 于老师认为，肝失疏泄，郁久化火，下灼肾水，津伤液涸而致消渴，主证可见烦渴多饮，尿频量多，浊如脂膏，形体消瘦，腰膝酸软，五心烦热，或视物模糊，或耳聋耳鸣，舌质红，舌体瘦而少苔，脉象弦细而数。治则以滋补肝肾，清热生津。方用消渴煎IV号：熟地黄24 g，制龟版（先）15 g，山萸肉12 g，知母10 g，白芍15 g，沙苑蒺藜10 g，菟�子10 g，玉竹15 g，天花粉15 g，枸杞子15 g加减：若视物模糊明显者，加夜明砂、蜜蒙花，以养肝明目；若夜尿频多者，加桑螵蛸、补骨脂，以补肾缩泉；若耳聋耳鸣者，加磁朱丸，以治元；若心烦不寐明显者，加酸枣仁、夜交藤，以养血安神。 5病案举例 刘某某，女性，60岁。初诊时间：2011年1月14日。主因糖尿病史1年，口干口渴，乏力两周就诊，患者素体肥胖，一年前无明显原因及症状，体检时发现血糖略高，经多次复查血糖及胰岛素分泌试验，诊断为糖尿病，但并未系统治疗，血糖控制不理想。近两周来自觉口干，口渴，饮水较多，身重乏力，而到门诊就诊，症见：口干口苦，饮水较多，呕恶纳呆，烦躁易怒，头沉身重，四肢乏力，形体肥胖，双下肢水肿，舌体胖大，苔黄腻，脉象弦滑。实验室检查：空腹血糖：79 mmol/L、尿常规：尿糖+。西医诊断为2型糖尿病；中医诊断为消渴，证属：肝郁土壅，湿热内生。治以：疏肝清热，燥湿健脾。主方以消渴煎II号加减治疗。处方：苍术12 g，黄连12 g，柴胡10 g，荷叶10 g，枳壳10 g，葛根10 g，蚕砂（包）10 g，鸡内金10 g，栀子10 g，泽泻10 g，冬瓜皮15 g，车前草10 g，竹茹6 g，生山楂10 g。水煎服：7付。二诊（2011年1月21日）：服用前方后，患者病情好转，口渴减轻，纳呆减轻，双下肢水肿减轻，无口苦，无胸闷，仍有头身沉重，呕恶，四肢乏力，舌体胖大，质淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。得之治疗辨证准确，治法得当，仍守原方去泽泻、冬瓜皮、车前草，再服7剂巩固疗效。三诊（2011年1月28日）：服用前方后，患者病情好转，无口渴，饮水量可，无呕恶，饮食量可，感觉头身沉重四肢乏力略有好转，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。复查空腹血糖：63 mmol/L。得之治疗辨证准确，治法得当，前方去竹茹、山楂继服7付，巩固疗效。四诊（2011年2月4日）：服用前方后，患者病情好转，饮水量可，无口渴，体力可，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。得之治疗辨证准确，治法得当，仍继服前方巩固疗效，将上方制成水丸，每次10 g，每天3次。病情好转，未再就诊。 按语：消渴煎II号是在朱丹溪“越鞠丸”的基础上加减化裁而得，方中以柴胡、枳壳疏肝解郁，升降气机；以苍术、蚕砂、栀子、黄连清热燥湿；以葛根、荷叶升胃中清气，生津止渴；以鸡内金消食健胃。泽泻、冬瓜皮、车前草，以利水消肿。 |
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