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期刊来源：中华泌尿外科杂志, 2018,39(5) : 329-332 作者：邓建华 李汉忠 纪志刚 张玉石 文进 吴焕文 * * 摘要 目的 探讨嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PHEO/PGL）中琥珀酸脱氢酶（SDH）B突变和核增殖指数MIB1表达情况，以及二者作为预测恶性嗜铬细胞瘤指标的意义。
方法 回顾性分析2008年8月至2016年4月收治的93例PHEO/PGL患者的临床资料，男57例，女36例。年龄34岁（8～73）岁。有高血压病史者79例，查体发现肾上腺肿瘤14例。PHEO 68例，PGL 25例。有典型高儿茶酚胺分泌症状者66例，功能静止性PHEO/PGL 27例。良性PHEO/PGL 77例，恶性PHEO/PGL 16例。肿瘤位于左侧39例，右侧32例，多发22例。肿瘤直径（6.8 ±2.7）cm。术前24 h尿儿茶酚胺测定：肾上腺素（42.6±5.1）μg/24 h，去甲肾上腺素（167.5±13.5）μg/24 h，多巴胺（246.4±71.2）μg/24 h。选取6例泌尿系统非肿瘤、非遗传性疾病患者作为对照组。所有患者留取外周血分别行SDHB、SDHAF2、SDHC、SDHD、VHL及RET基因突变检测。采用免疫组化染色法检测93例PHEO/PGL组织标本中SDHB、MIB-1、EPAS1、血管内皮生长因子-1受体（VEGF-1R）和嗜铬粒蛋白A（CgA）的表达情况。阳性颗粒状细胞质染色＞50%为强阳性（+++），11%～50%为中度阳性（++），1%～10%为弱阳性（+），＜1%为阴性（-）。
结果 93例PHEO/PGL患者中，SDHB、SDHAF2、SDHC、SDHD、VHL及RET基因突变27例（29.5%），其中SDHB基因突变9例，RET原癌基因突变8例，VHL基因突变3例。免疫组化染色检测示，9例SDHB基因突变者组织标本中MIB-1阳性表达7例。对照组行基因检测及MIB-1、EPAS1、CgA和VEGF-1R免疫组化染色检测均为阴性。EPAS1在PHEO/PGL中为中度阳性表达，在恶性PHEO/PGL中高表达。9例SDHB基因突变者中，7例EPAS1呈阳性染色，EPAS1阳性表达与CgA、MIB-1及VEGF-1R密切相关。
结论 SDHB基因突变者常表现为PGL，9.8%的PGL与SDHB基因突变相关，其恶性危险性增加。SDHB突变者的组织标本中MIB-1表达增高， EPAS1、VEGF-1R阳性表达，与恶性PHEO/PGL侵袭和转移相关。 * * 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤 (pheochromocytoma/paraganglioma,PHEO/PGL)起源于神经嵴的交感/副交感神经链，占高血压人群的0.1%～0.6%，年发病率 1～2/100 000。PHEO/PGL基因突变率约为30%，除RET、VHL和NF-1外，近年来有文献报道，琥珀酸脱氢酶（succinate dehydrogenase，SDH）B、SDHC及SDHD的基因突变与遗传性PHEO/PGL相关，约占15%［1］。SDHB引起的PGL 4综合征包括：交感副神经节瘤、肾细胞癌、胃肠间质瘤、头颈部副神经节瘤等，家族性及散发性病例均可出现。目前，对于SDHB基因相关的蛋白表达缺氧诱导因子-2α（hypoxia inducible factor-2α，HIF-2α）/内皮PAS结构域蛋白1（endothelial PAS domain protein 1，EPAS1）、MIB-1与恶性PHEO/PGL侵袭能力和转移的关系等未见系统报道。我们回顾性分析2008年8月至2016年4月我院收治的93例PHEO/PGL患者的临床资料，探讨SDHB和MIB-1作为预测恶性嗜铬细胞瘤指标的意义。 对象与方法 本研究93例，男57例，女36例。年龄34岁（8～73）岁。有高血压病史79例，查体发现肾上腺肿瘤14例。PHEO 68例，PGL 25例。有典型高儿茶酚胺分泌症状66例，功能静止性PHEO/PGL 27例。肿瘤直径（6.8 ±2.7）cm。术前24 h尿儿茶酚胺测定：肾上腺素（42.6±5.1）μg/24 h［正常值（4.1±2.2）μg/24 h］，去甲肾上腺素（NE）（167.5±13.5）μg/24 h［正常值（29±12）μg/24 h］，多巴胺（246.4±71.2）μg/24 h［正常值（226±105）μg/24 h］。
良性PHEO/PGL 77例，肾上腺素（29.4±0.5)μg/24 h，NE(243.7±11.3)μg/24 h，多巴胺(71.0±21.4)μg/24 h，胰岛素样生长因子(insulin-like growth factors，IGF)(77.67±22.3)ng/ml，神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)(11.3±3.4)ng/ml。恶性PHEO/PGL 16例，肾上腺素(47.2±4. 6)μg/24 h，NE(617.0±9.2)μg/24 h，多巴胺(496±95)μg/24 h，IGF(176.7±19.8)ng/ml，NSE(21.6±6.1)ng/ml。
二、研究方法 选取6例泌尿系统非肿瘤、非遗传性疾病患者作为对照组。留取两组患者的外周血分别进行SDHB、SDHAF2、SDHC、SDHD、VHL及RET基因突变检测。
采用SABC法对两组患者的组织标本行免疫组化染色检测。一抗鼠抗人EPAS1、血管内皮生长因子-1受体（vascular endothelial growth factor-1 recepter，VEGF-1R）、嗜铬粒蛋白A（chromogranin A，CgA）、及核增值抗原（MIB-1）购自美国Sigma公司，SABC免疫组化染色试剂盒、PBS、多聚赖氨酸、DAB显色试剂盒购自北京中山生物公司。
对组织蜡块连续切片行HE染色和IHC染色，切片厚度为5μm，裱片温度为50℃左右，裱于经10%APES的丙酮液处理的载玻片上，紫外线灯烤片。SDHB、EPAS1及MIB-1以胞核或胞质内有棕黄色细颗粒为阳性，高倍镜下（×400）对每张切片随机选5个视野，计数200个细胞/视野，阳性细胞数＜1%为阴性（-），1%～10%为弱阳性（+），11%～50%为中度阳性（++），＞50%为强阳性（+++）。
图1 SDHB基因突变嗜铬细胞瘤/副神经节瘤患者CT及基因检查A.CT冠状位重建示下腔静脉和腹主动脉旁多发且明显强化的副神经节瘤；B.第3外显子第394位密码子的Arg394 Cys；C.一个家系SDHB基因突变，三代家族19名成员中，可疑高血压者1例（Ⅰ∶1），第Ⅱ代和第Ⅲ代均有副神经节瘤发病患者，黑色为SDHB基因携带者
三、统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件处理数据，计量数据采用M±SD表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。 结果 本研究93例中，发生SDHB、RET、VHL、SDHAF2、SDHC、SDHD基因突变27例（29.5%），其中SDHB基因突变9例，RET原癌基因突变8例，VHL基因突变3例，SDHAF2基因突变2例，SDHC基因突变2例，SDHD基因突变3例。SDHB基因突变者见于PGL患者，高血压症状更明显，常为多个肿瘤（图1A），基因检查示第3外显子第394位密码子的Arg394 Cys（图1B），有明显家族遗传性倾向（图1C）。SDHB基因突变和无突变组的NE分别为（341.6±52.2）μg/24 h和（257.4±64.3）μg/24 h，两组比较差异有统计学意义（P=0.013）。
免疫组化染色检查示16例恶性PHEO/PGL的 CgA表达为强阳性（图2A），核增殖指数MIB-1表达为弱阳性到中度阳性（6%~30%，图2B），EPAS1蛋白表达为中度阳性（＞30%，图2C）。 图2 恶性副神经节瘤免疫组化染色检测结果（×200） A. CgA表达强阳性；B.核增殖指数MIB-1表达弱阳性；C.EPAS1表达中度阳性 免疫组化染色检测结果显示（表1），对照组中EPAS1、HIF下游元件（VEGF-1R，CD34）、SDHB、CgA和MIB-1为极低表达或不表达。SDHB基因突变阳性组的EPAS1、CgA和MIB-1表达高于阴性组，两组间差异有统计学意义（P＜0.02）。阳性组9例中，EPAS1阳性7例，CgA阳性8例，MIB-1阳性5例。 讨论 PHEO/PGL病死率约为43%，约30%的患者被误诊，多数患者因为血压升高行相关的定性检查（24 h血或尿的儿茶酚胺、香草扁桃酸等）及定位检查（CT/MRI和131I间碘苄胍显像/奥曲肽显像）后初步诊断，80%的患者接受手术治疗，确诊依靠免疫组化染色检查［3］。目前，PHEO/PGL发病机制仍不明确，良恶性判断依旧缺乏客观标准。尽管PHEO/PGL的多参数嗜铬细胞瘤评分系统从12个方面赋值，包括肾上腺周围脂肪组织侵犯、大的癌巢或弥漫生长（＞10%肿瘤体积）、局灶性或融合性坏死、细胞质丰富、肿瘤细胞梭形化、细胞成分单一、有丝分裂像增多（＞3/10个HPF），不典型有丝分裂像、血管侵犯、包膜浸润、核异形性明显、核深染，但对于临床诊断的指导意义不强，部分患者得分很高，但在随访中未见复发；部分病理学上表现评分较低，但较早发生转移。大多数患者在发生了脉管瘤栓、局部浸润或转移（骨、肝和肺）后才诊断为恶性［4］。影像学检查结果提示的肿瘤体积大小不能确定肿瘤是否为恶性，病理组织学的细胞形态、核染色、核异形性、特异蛋白的免疫组化染色等，在确诊恶性PHEO/PGL时均有难度。基因检测结合核增殖抗原指数MIB-1可能对PHEO/PGL的浸润转移等恶性行为的判断有所帮助。
SDHB基因1～7号外显子突变使线粒体复合物Ⅱ结构失去稳定性，可能激活了低氧/血管生成途径，导致肿瘤生成，进而发生转移。目前的研究结果显示SDHB基因突变与肿瘤发病年龄早、恶性、多中心、复发和转移有关；SDHB基因突变可引起PGL4遗传性副神经节瘤［5］，其特点为：SDHB基因的外显率为77%；基因携带者恶性常见，占38%～83%；发病年龄平均36岁［6-8］。目前认为SDHB基因突变可能与副神经节的细胞受氧浓度的影响有关［9］。线粒体损伤导致严重的氧化应激，SDH突变引起氧化磷酸化的缺陷，琥珀酸-泛醌的活性被抑制，从SDHB亚单位到辅酶Q的电子转移到氧离子，激活了超氧化物等活性氧自由基和HIF-1α，继而诱导核内抗凋亡基因的产生，这可能是PGL的病因之一［9-10］。
本研究结果显示，SDHB基因突变在PGL中的阳性比例高，且SDHB基因突变患者的PGL组织标本中MIB-1阳性比例高。与PHEO/PGL的恶性浸润和转移密切相关，EPAS1在恶性PHEO中呈中度表达，在恶性PGL中呈高表达，SDHB基因突变者中EPAS1/HIF-1α也为高表达，同时CgA在恶性PHEO/PGL中也明显高表达，因此我们认为SDHB、MIB-1可能是预测恶性PHEO/PGL的生物学指标。
本研究的样本量少，随着积累病例数的增加，可能会有更好的结论和新的发现，今后将通过联合PET-CT以及131I-MIBG等分子核医学研究，对SDHB与PHEO/PGL临床病理联系做深入的探讨，期望对恶性PHEO/PGL的治疗和预后带来更大的帮助。 参考文献（略） 原创声明 《中华泌尿外科杂志公众订阅号》 |
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