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痰饮咳嗽病脉证并治第十二/按语
下面我们接着来讲本篇的[按语]部分。
学习第十二篇，我觉得，
* 首先从理论依据上，
对水液代谢的问题，脾主运化水湿的功能，我们复习了《内经》的《素问.经脉别论》，同时补出了清代的邹澍的《本经疏证》对于正常的水也代谢环流的问题，为什么涉及到，肺、脾、肾、三焦、膀胱，这就不重复了。
（《本经疏证》：“饮入于胃，分布于脾，通调于肺，流行于三焦，滤于肾，出于皮毛，归于膀胱”。“水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦、膀胱。”）
* 从病理上来说，
《素问.至真要大论》直接提出“饮发于中”。
《病机十九条》中也提到了“诸湿肿满，皆属于脾”。
因此，作为水液代谢的环流中，为什么饮邪的发病一定要责之于脾运失司，责之于中焦脾运的问题，脾胃虚弱，这是从《内经》的理论发展而来的，张仲景从基本理论上引申到饮邪为患，在临床上到底有哪些特征，仅是临床征候判断不行，还得要确定饮留的部位，才是对四饮分类的诊断依据的确定。这是我们本科教学必须明确的。
一、基本概念
它涉及到广义痰饮、狭义痰饮，包括悬饮、支饮、溢饮、留饮，伏饮、微饮、肺饮，这一系列，说明赋予饮病的概念。这是有关概念，命名的问题。
二、痰饮
痰饮，它既是病理性产物，又是致病因素，我们是通过一系列条文，叙述的脉证，给大家归纳。
1.脾运失司，要造成饮邪内停。
2.饮邪的停聚，对于肺，上不能养肺，下不能蒸腾化气。所以又能够造成饮邪更重的停聚。
3.作为饮邪停聚，对肺和肾又是一个威胁，一个是寒饮射肺，一个是饮邪害肾。这是彼此的。
4.反过来，饮邪对脾来说，也可以造成饮邪困脾，更加不能够很好的运化水湿。这是一个互为因果的关系。因此说，痰饮既是病理性产物，又是致病因素。
* 关于临床病证，
为了帮助大家复习，或者横穿条文，我们拿狭义痰饮作例子。
第一、瘦。
比方说，在第2条上，讲“其人素盛今瘦”，本来形体比较丰满，结果得了这个饮病之后，迅速的体重下降，肌肉消瘦，我曾经给大家对应了一下，十二指肠雍滞症就是这样的，不是癌症，结果迅速消瘦，也不能吃，也出现胀满等等症，这是第一。
第二、就是水走肠间，沥沥有声。
第三、就是苓桂术甘汤证里面提到的胸胁支满。
第四、目眩。
第五、心下坚筑。
第六、心悸。
第七、短气，“微者短气”
第八、“恶水不欲饮”。
第九、苓桂术甘汤那个条文，后面提示的“小便则利”就是原来有小便不利症。
第十、脉偏弦。
我再说一遍，
瘦、
有声、
胸胁支满、
目眩、
心下坚筑、
心悸、
微者短气、
恶水不欲饮、
小便不利、
脉偏弦。
正好十个脉证。是所有条文的横穿，只不过有程度的不同，有本证，有狭义痰饮的留饮。有水在五脏的狭义痰饮“水在心”，十个脉证。
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四饮讲完了，我要总括，它所涉及的脉证。
* 悬饮和支饮所涉及的是，咳、喘、肿、满、疼。
* 狭义痰饮，明显的是有，眩、悸、呕、瘦、小便不利。
& 还应该补充一点，包括脾虚不能很好的运化水湿，还有大便溏泻。
当然如果化热，包括厚朴大黄汤证，那是大便干结，是另外的，我说的是作为狭义痰饮。脾阳运湿的功能失职，兼有大便溏泻。
* 脉象，主脉是偏弦，留饮脉沉，伏饮脉伏，这是脉证。
全讲完以后，大体涵盖进来了。
* 在病情变化上，作为缓急来来说，
& 悬饮和溢饮病情发作时候偏于急，它们有急的发病特点。
& 而狭义痰饮和支饮相对病势缓。
这是临床所见是这样的，和我一开始给大家讲的，历代医家总结的初病怎么治，久病怎么治，是先治肺，还是先治肾，那都根据我现在总结的脉证特点，发病的情况来说的。
* 再一个我说，作为阳衰饮聚，阴寒之邪，因此，它这是知其常，因此一定要温药和之，为其治本大法。
& 作为郁久化热，使其病变，郁久特别是饮邪日久，正虚也是一个应当注意的问题。不是说只是因为它本虚，要在选药上包括木防己汤，用人参给你启发，《外台》茯苓饮里面，有四君子的含义，这就是一个标志。
* 我们再复习治疗大法上，
一定得记住“温药和之”之义，要从痰饮形成的道理，从饮邪的病理特点，从温药的治疗意义来理解。
为什么叫“和之”而不叫补之？
它一定得是温补之药和行消开导之药两者得达到相应，才叫“和之”。在使用上，我们觉得，这些方子已经有温散、温利、温下、温逐等法，所以，药力有很大差异。
* 特别是给大家补充到，
小青龙汤的病案举例，更能体会张仲景的“辩证施治”与“随证治之”的总的治疗原则。特别是活用小青龙汤给做出了典范。
* 临床应用上，
& 治本大法为什么一定要以苓桂术甘汤和肾气丸为代表的主方？
这就是一个从脾运失司的病机要点上一定要从脾而治。治肾的道理，我觉得它是认为，比方从脾和肾之间的关系，脾阳要依赖肾阳的扶助，或者说依赖于它的推动和蒸腾，所以，有的注家对肾气丸和苓桂术甘汤的评价特别是对肾气丸的说法。我引注家魏念庭的说法。
魏念庭说：
“苓桂术甘汤燥土升阳，导水补胃，化痰饮之逐饮第一法也”。
我说它是“天下化饮第一方”，他也说它有燥土升阳，导水补胃，化痰逐饮的作用。
他又说
“胃寒痰生，胃暖则痰消，脾湿饮留，脾燥则饮去也，此法又为利小便，而不强迫小便，也为第一法也”。
就是说苓桂术甘汤不是去利小便，也不是去强迫利小便，而是来化饮，所以，这个方子要从这上来考虑，从胃而致，从温脾阳而治。
因此，对临床上，我觉得就经常有原因不明的水肿，如非特异性的水肿，原因不明的神经性水肿，包括心源性的水肿，苓桂术甘汤都有很好的治疗作用。
另外，认为治疗眩晕，我提到美尼尔氏综合征，包括包括脑震荡后遗症的眩晕，都可以考虑用本方。但是，范围一定是定在“因痰而作眩”“因饮邪上犯”影响到清阳不升，浊阴上冒的眩晕，才适合用苓桂术甘汤，一定要搞清楚这样的病机。
从泽泻汤，泽泻重用，白术为仲景治眩晕必用之药，因此对于苓桂术甘汤，小半夏加茯苓汤、泽泻汤、以及后来的半夏白术天麻汤治疗痰眩，就是离不开白术，还是因为它紧扣病机，这就是从苓桂术甘汤，为化饮第一方引申到为什么一定要用白术的道理，还是因为它紧扣病机的问题。
& 肾气丸，不仅能够蒸化水液，而且能够间接作用于脾，这个理解，也是魏念庭在注本里面提出来的，他说：
“益火之源，以烘暖中焦之阳，使胃利于消而脾快于运，不治水而饮自无能留伏之患”。
这就是说，作为脾阳，需要肾阳的推动，益火之源以烘暖中焦之阳，使胃利于消化，使脾快于运化，所以，不治水而饮无能留伏之患，你说肾气丸是一个利水的方，它为什么也能化饮？因为通过益火之源，可以助胃阳，燥脾土，所以，使胃利于消，而脾快于运。
魏念庭总结说：
“苓桂术甘汤益土气以行水，而肾气丸养阳气以化饮，虽然所主不同，一个治脾，一个治肾，但是利小便化饮则一”。
所以，后世总结说，“通阳不在温，而在利小便”，这就是我们学化饮这两个主方的道理就在这。
* 再一个关于“冬病夏治”，
夏天要服肾气丸什么道理？
这是来源于《内经》的《素问.宣明五气论》它说：
“阳病发于冬，阴病发于夏”
咱们现在说的饮病，邪气为阴邪，发于阳，发于脾阳的虚衰，所以，它冬天多发。
叶天士他理解说：
“交节病加，尤属虚象”。
当气候变化之时，病要复发，就更证明它是虚象，为重。因此，咱们讲阴虚虚劳叫做“春夏剧，秋冬瘥”，那也是在季节交接的时候，病情加重或者复发，尤属虚象，那是阴虚虚劳。
现在要讲的是支饮也好，狭义痰饮也好，它要是复发严重的时候，也是尤属虚象，哪儿虚？ 脾肾阳虚，因此应该在夏季6、7、8三个月，或者是7、8、9三个月，应用苓桂术甘汤，温脾阳，应用肾气丸当然得是《金匮》肾气丸，温肾阳以化饮，是有道理的。
这就是《素问.四气调神大论》讲的“春夏养阳，秋冬养阴”，这就是“冬病夏治”的理论根据。
这也体现了张仲景的饮病学说仍然是源于《内经》的理论，发展而来。当然对于我们后世发展痰饮学说也奠定了一个很好的基础。因为后来再发展就是对炼液成痰的粘稠的为痰，痰又分了有形和无形，但是作为饮病，一定量的较轻稀水液，停聚在人体的局部，所表现为四饮之分，依然以十二篇为原始的资料。是最有价值的篇章。
因为时间的关系，加上我自己学习得不够深入，只能讲到这个水平，谢谢大家，
下课。==================上课，
昨天把第十二篇结束了，共有41条原文，除了第19条是论述痰饮初起的脉象，第20条讲的是痰饮病的预后，这两条我没有讲。一共讲了39条，涉及内容相当广泛，可以说是涉及到内科杂病的方方面面，包括呼吸、消化、循环、泌尿、内分泌、精神、神经系统。
就说肾气丸的临床应用和它的研究进展的例子那就数不胜数。所以，我只能在原文分析的过程中，以病例的形式，或者以我讲个人的体会的方式，作了中、西医学方面的相关对照，仅供参考。
关于其中举的小青龙汤的案例，我觉得很值得回味的，它充分体现了张仲景的“辨病与辩证相结合、以辩证为主”的这种临床思维方法，特别是这种辩证施治理论指导下的“随证治之”。
现在我们回想一下它一共是几变啊？是五变。
第一变，就是小青龙汤用过之后，表证已解，饮证为轻，所以，它就在原方基础上，去掉了麻黄、芍药，也去掉了半夏、细辛、干姜，加了一个茯苓。变成了苓桂甘味汤。为什么要这么变？因为有冲气上逆。
第二变，就是冲气解决了，但是，喘满的本证又复发了，这时候就在苓桂甘味汤的基础上，去桂枝，把小青龙汤的核心药物添上了干姜和细辛，变成了苓桂五味姜辛汤。
第三变，就是因为眩冒加呕吐，我给它简称“冒呕”，冒呕证就是痰饮过多，饮邪、寒饮过盛，因此，在原方基础上有把半夏，使它（小青龙汤）的核心药物，四味齐全。
第四变，就是“身形如肿”的情况，比较突出，整个时候，通过宣利肺气治疗，加杏仁，他还是加一味药，说一个药名。
第五变，是因为面赤如醉酒样，认为是胃热上熏所致，因此，再加大黄。
这五变，活生生的例证，我觉得对于全书理解仲景的学术思想很有用。另外我觉得我所讲到的一些经方，可以说是耳熟能详的，不管是在《方剂学》，还是在《伤寒论》包括其它中医临床各科，都已经学习过了。
我认为就应当按照这个临床思维方法，抓住我所讲的那十大症，有咳、喘、满、肿、疼，还有眩、悸、呕、瘦、小便不利，同时我给补充了大便溏泻的问题，特别是对于脾阳虚这样的体质，再加上脉象，主脉是偏弦，如果为留饮，就是脉沉，如果为伏饮，那就更深一层，潜伏不出，脉也伏。
具体去临床实践、理论提高，以加深体会。
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