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原文： 186 伤寒三日，阳明脉大。
注解：
伤寒三日，如果转为阳明病，应该会脉大。
原文：
187 伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日大便硬者，为阳明病也。
注解：
脉浮，可见是有表证；脉不紧不躁，无汗出异常，而是缓，可见表证不严重，手足也是温热的，这个病那就可能是在太阴了。太阴属里，可以指里的阴证，也可以指属里的脾系统的病。脾主肌肉，主输布津液。人体是这样，脾输布的是黄色营养，肝输布的是红色营养。脾的津液输布异常，身体当然就发黄了。要是小便通畅呢，说明水液的输布是通畅的，那就不会发黄。如果到了七八日的时候，大便硬结，那这个病邪是在肠道里，那就是阳明病了。
在《伤寒论》的原则里人体自始至终是一个循环着的整体，有了这种思维方式，理解方药就好办了。
原文：
188 伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。
注解：
这是前面说过的。伤寒我们知道是汗出而解的，而且宜微汗出，汗出多了有可能反而不解。这是有微汗出，而病竟然未去，就有可能是转阳明病了。“濈然”有迅速密集的意思，可见还不是一般的微汗出。
原文：
189 阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。
注解：
何为“阳明中风”？在前面太阳病篇里，有汗出且津液偏虚的外感病都可以叫中风。这里应该说的是阳明病和太阳中风同时出现的情况。我们来看证，有喘，有脉紧，有发热恶寒，没说有汗出，这应该是伤寒。所以该说“阳明伤寒”才对。口苦咽干，这是半表半里证；腹满是里证。这叫什么？这叫三阳并病，应该治从少阳，若当阳明病治，用下法，属于误治，就会更伤胃气和津液，伤胃气于是腹更满，伤津液小便也就更困难了。 原文： 190 阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。
注解：
这里以能食与不能食来辨别中风和中寒，是有失偏颇的。况且这里的中风与前面的中风语境上也没有必然联系，阳明胃热能食这是比较常见的情况。若不能食，有可能是胃中有虚寒或有水饮。胃中虚寒会有阳明病吗？胃寒肠热的情况是有的；况且广义来讲，只要是肠胃的问题都可以称之为阳明病。
这种条文有可能时在传抄过程中后人加上去的，加的时候只是个人的一个备注，自己懂就好了，并没有把整个状况讲清楚。
原文：
191 阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞭后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
注明：
阳明病，如果中寒的话，会吃不下东西，小便不利。这个中寒应该是胃虚寒有水饮的意思。胃属阳明，所以胃的病也可以叫阳明病。
下面是“手足濈然汗出”，手足汗出这个证比较常见。后世的中医对于这个问题说阴虚，说血热，说气虚的都有。我们从人体循环来理解，汗出是向体表排邪气。为什么手足汗出严重呢？一定是体表排邪受限，才会向手足排。大家可以注意观察，手汗的情况一般秋冬季比较多，因为秋冬季体表不易出汗了。秋冬季容易出现两种极端的情况：一是手足汗多；而是手足特别干，开裂掉皮。其实这里面的原理和中风和伤寒一样，一是汗出不解，而是表紧不汗，都是人体在对抗邪气。如果还有烦躁或寸脉盛的情形，这就有可能是食积，这就是温病的范畴了，还有可能是瘀血。你看这些道理都是一以贯之的。后世医学说是阴虚，若里面有瘀滞在消耗津液，阴血肯定虚，当然也还有另外原因的阴虚。总之，说阴虚还是在说现象，在说末而不是说本，后世医学这种以现象解释现象的习惯，究其根本还是没有从大循环来理解人体。
我们往后看，就明白这里的手足汗出是什么原因了。“此欲作固瘕”，固瘕是什么，从字面上来解释，固是坚固，瘕是结块。后面说必定大便初硬后溏，因为胃里头冷了，水谷不别了，这就容易形成肠道的结滞。那这个“欲作固瘕”作快要形成结滞结块来讲比较妥当。这个初硬后溏也是个比较常见的证，说到底是胃虚造成的，临床上，胃虚而有热滞易发这种情况。胃虚，大便是溏稀的；如果又有瘀热在下焦肠道，大便不通畅，其宿便易干硬，而新的大便又是稀的，这就形成了先硬后溏。那这种怎么治呢？胃虚，建中药；肠道局部有热，少量大黄消导之；若还兼有淤血，佐以祛瘀血的药。明白了理法，视脉证随证治之久好了。
原文： 192 阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。
注解：
这个阳明病，一开始很想吃东西，这是里热的征兆。大便是调和的，小便反而利，这就变成湿热证了，病人骨节疼，水湿郁于表了，感觉好像有热，而且有要发狂的反应。一般来讲热证而有郁结不通，都可能会有亢奋的证，比如治淤血的桃核承气汤证有如狂，温热病也会惊狂，这里是水郁的发狂。有郁结牵制津液，大脑获得津液的机会就会少了，大脑便以亢奋来调津液以自保，且淤积的浊火毒气不能下解便上冲，人自然会有发狂的反应。
这时候如果汗出了病就解了。汗出说明体表通畅了，水湿自然也会化去。后面说这是因为“水不胜谷气”，谷气就是胃气，胃气复了，把水气排出去了，与汗一起出去了。“脉紧则愈”应该是脉缓则愈才说得通，脉转缓了说明汗出病解了。
原文：
193 阳明病，欲解时，从申至戌上。
注解：
申时是下午三点到五点，膀胱经主时；后面是五点到七点，酉时，肾经主时；接着是戌时，三焦经主时。为什么说阳明病如果要好了，会在这个时间段好呢？这段时间是一日中阴气渐重，人体运行最缓的时候，阳明病一般来讲是里有结滞，于是更运化不动了，所以阳明病如果发热的，这个时间段会严重些，不发热的，这个时间段也有可能会低热。晚饭前后低热，这是很常见的证，主里有瘀结，不是食瘀就是血瘀。如果阳明病要好了呢，也是这个时间段好，因为这个时间阴气重，如果里面没有淤积了，自然热也退得快。
原文：
194 阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。
注明：
阳明不能吃，是胃中虚冷，用攻的方法，自然胃就更弱了，那就会哕，也就是吃了的东西会在吐出来，比如胃反流就是这类的情况。 原文： 195 阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。
注明：
“脉迟”，脉的推动力不够；“食难用饱”，吃不下东西，也容易饱，吃饱了就会烦，这是有湿热。阳明里热一般是能吃的，若是湿热，便会发生这种情况，还会头晕眩，有小便不利。湿而热会发黄疸，因为是由阳明食积引起的，所以叫谷疸。
这种胃虚的阳明病，哪怕是用了下药，一时解决了腹满的问题，还是很快会再次腹满的。这种情况临证上很多见，如果脾胃弱的话，攻淤血攻积滞，攻完了很快又会瘀回来。因为脾胃主运化，脾胃不能运化自然还要瘀回来的。这就是为什么《伤寒论》很多方子，哪怕是攻瘀的方子，只要有胃虚都有建中药。很多后世的中医方子里基本上没有生姜，炙甘草，大枣之类，问他们为什么不用，都会说甘草，大枣又不治病，因为在他们的观念里只有以药治病的思路，此乃中医治大谬。
原文： 196 阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。 注解： 阳明病，是应该多汗的，如果没有汗，只是觉得像虫在皮肤里面钻，这是因为能量到了皮肤下不能出表。条文中说这是因为久虚，那就还是津液虚。这种情况怎么治疗呢？前面学过，有汗桂枝汤，无汗麻黄汤，汗在皮肤下而身痒是麻黄桂枝各半汤。本条的情况可用阳明病的方子和麻黄桂枝各半汤合用。 原文： 197 阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。 注解： “阳明病，无汗”，说明体表有闭阻，不能将热排出来，只能从小便来排热，所以小便利。再过两三日，“呕而咳”，呕说明胃弱了，咳说明肺气也开始闭阻。“手足厥”是闭阻更严重了，气血不到四肢末端，手足冰冷，称之为“厥”。只要有里外循环的闭阻，不管热证还是寒证都可能发生“厥”。这样必定会头痛，因为邪热闭在了里面，只能上冲于头。照这些证来看，有可能走到少阳了，少阳和阳明的合病。少阳证的本质就是胃弱了，里外上下不交通。如果没有呕，咳，厥的反应，说明没有那么闭阻，头就不会痛。 原文： 198 阳明病，但头眩不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。 注解： 阳明病有一种情况只是头眩而不恶寒。只言不恶寒，而不是说怕热，说明热不重。“故能食而咳”，能食说明胃有热，咳说明热闭于肺，这样就会咽痛。要是不咳，说明肺气不闭阻，咽喉也就不会痛。 咽痛这个证是第一次出现。有了前面人体的概念，这些证其实都很好理解。人体哪里有邪气，气血就往哪里走去排邪，气血壅塞于一处，与邪相抗，就会发生肿和痛的反应。那为什么肺有闭阻，却是咽喉痛呢？因为肺里神经分布较少，而咽喉部神经分布较多。任何事情不是孤立的，人体的反应也不可能只局限于一处，咽喉有炎症，肺里一定也是有问题的；肺里有问题，脾胃等相关脏器也可能有问题，人体的循环也可能会有问题。真正的中医看人体必须要有这样的全局观。 原文： 199 阳明病，无汗，小便不利，心中懊侬者。身必发黄。 注解： 阳明病，没有汗，也没有小便，热量排不出来，心里就会郁烦，身体会发黄疸。 人体排邪气无非就是这几个主要的途径，汗，吐，大小便。吐法现在用得少了，其实是很管用的。有些人用心理疗法给人治病，病人心结打开了以后，最常见的反应就是吐，甚至连续十余日都会呕吐，呕吐完病也就会好转。 原文： 200 阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。 注解： 阳明病，误用火疗发汗，汗没有出来，只有额上微汗，小便不利了，这是会发黄疸的。瘀热在里了。 原文： 201 阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时；但浮者，必盗汗出。 注解： 阳明病而又脉浮，说明兼有表证；脉紧说明有阻滞，发潮热，里有瘀阻。如果只是脉浮，没有脉紧，则会盗汗。盗汗是晚上睡着了就出汗，醒来不出汗。睡着了，气血消耗少了，能量足了就出汗；醒着气血消耗了，就不出汗了，说明还是气血虚。 原文： 202 阳明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄。 注解： 阳明病是里有积滞，如果脾胃功能弱，里面并没有那么热，而且还有里饮呢，这时病人虽然觉得口燥，但不会想把水喝下去。那为什么又一定会出鼻血呢？因为脾胃功能弱，津液必虚；津液虚，就只能靠动血来祛邪。但这之间没有必然联系。古人的“必”字，未必是今天“必然”的意思，这一点在《伤寒论》里体现得很明显。虚证的瘀血证，也常有这种唇口干燥又不欲饮的情况，道理是一样，无非是食瘀还是血瘀的区别。 原文： 203 阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。 注解： 阳明病，是会自汗出的，这时候应该攻里之积滞，自然就会汗止。如果医生再去发汗，于是发烦，病没有解决，这是因为里面有大便硬结，亡了津液，胃中干燥造成的大便硬。 这时候应该问小便的次数，如果原来白天三四次，今天变成两次，那大便不久就会畅通了。如果小便多，肠胃中的津液自然少；现在小便少了，津液归入肠胃，大便自然就会通了。 原文： 204 伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。 注解： 呕多，言下之意呕的反应比肠道的反应更大，虽然有阳明病，也不可以攻下，因为人体这个时候是选择用呕的方式来解病，若用药也只能顺势而为，自上解病。这是《伤寒论》的核心思想，药物不是治病的，药物是帮助人体治病的，只能协助人体，不可越过人体，更不可逆着人体之作为行事。 原文： 205 阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利逐不止者死，利止者愈。 注解： 这其实是回到上一章结胸的范畴了。心下硬满有可攻有不可攻，可以参看第128至133条。攻下后，如果腹泻不止会有死亡的可能，这是不应该攻而去攻了，伤了元气，破坏了人体自我协调的能力了；如果腹泻很快自己止住了，这是邪去而腹泻自止，说明攻对了，病就会好。 原文： 206 阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热。色黄者，小便不利也。 注解： 这一条又在用具体现象讲表里病的治疗顺序。面红，发热，这是有表证，就算有阳明病，也不可贸然攻里，因为要先表后里。面色黄，小便不利呢，那是有黄疸，言下之意攻也要慎重，正确的方法应该是利小便。 原文： 207 阳明病，不吐不下，心烦着，可与调胃承气汤。
调胃承气汤方
甘草 二两（炙） 芒硝 半升 大黄 四两（清酒洗） 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。 注解： 阳明病，“不吐”，说明没有少阳证，不在大柴胡汤范畴；“不下”，没有腹泻。只是心烦，这里的心烦是指里有热的心烦。单凭一个心烦可以确定是里有热的阳明病吗？当然不能，必定还要有阳明病的脉和证，行文上不重复而已。读古籍我们不仅要学会读已有的文字，还要学会读略去的文字。 调胃承气汤，比大小承气汤多了炙甘草，且去了枳实，厚朴。炙甘草有补的作用，严重的热实之证实不适宜的，这里没那么热，没那么实，还有点胃虚，就可以用了。 大黄这里用的是四两，也就是六十多克，注解里有洗也有切，说明是生品，生品晒干重量药减轻很多，常规来讲三斤鲜药材晒一斤左右的干药材。这里还有三升煮成一升，大约是三十分钟的煎煮时间，不是现在习惯的后下，只煎几分钟。大黄里面有两种成分，主要是泻下的成分，久煮则兼有收敛的成分。酒洗能减缓泻下之力，也能让药效更走下焦。所以认识经方用药的剂量一定要考证清楚，不能一看剂量大就认为不合理。 原文： 208 阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泻下。
大承气汤方
大黄 四两（酒洗） 厚朴 半斤（炙，去皮） 枳实 五枚（炙） 芒硝 三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。
小承气汤方 大黄 四两 厚朴 二两（炙，去皮） 枳实 三枚（大者，炙） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。 注解： 这一条先说脉象，“脉迟”，脉来迟缓。阳明病也会脉迟吗？会的，实热闭于里阻了气血运行，也有可能造成脉迟缓。脉数，也就是脉跳得过快，当然表示阳盛，但脉迟未必表示阴盛。所以脉的阴阳以脉体的虚实来辨别比较准确，尤其是重取沉取的虚实，而不是快慢。 “虽汗出不恶寒者”，这个汗出有可能是阳明病造成。“其身必重”，水液囤积肌肉，太阳表证还是有一些的。“短气，腹满而喘，有潮热者”这是里有实热的表现。据此得出结论，“此外欲解，可攻里也。”表证已经快解了，可以攻里了。治病原则是先表后里，里证重急可先攻里。这里的情况就是里证相对于表证更重要紧急，所以可以先攻里。 “手足濈然汗出者，此大便已硬也”，前面说过，只是手足汗出，而不是全身汗出是津液不足。这里为什么又说是大便硬结呢？因为大便硬结，气血就要汇聚于里去攻这个结滞，体表的气血相对不足，于是只能手足汗出排热排表邪。阳明病的津液不足一般来讲不是津液的绝对值不足，而是里热结消耗牵制了过多的津液，所以这种情况用下药把里实热下了，津液也就够分配了。这种情况用大承气汤。 “若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。”这里讲的是有太阳表证，而“其热不潮”，里实热并不严重，那就不能用承气汤，要先表后里。
“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泻下。”如果腹大腹满大便不通，可以给小承气汤，下了里面的实热，让胃气回和。不可用大承气汤大泻下。这里其实是有略文，腹大满，没有提腹痛，其实典型的小承气汤证，虽然感觉腹部不痛，但按压腹部是会有腹痛的。提到腹痛，就要说到按诊的问题。一个严谨的诊病过程，像这种里实证最好辅助按诊。我们前面学过的结胸证有按之才痛和不按就痛的区别，这就需要按诊了。承气汤证也是需要按诊的。少阳证严格来讲也要按诊，有的病人自己感觉胸胁苦满不明显，一按胁下就觉得里面胀痛或者皮肤敏感易疼。如果不按诊就有可能漏诊。承气汤证是典型需要按诊的，大承气汤这样的大下之剂，最好看有没有腹痛，不按就痛当然是大承气汤；按之才痛，或者只是腹大满，痛不明显，那就用小承气汤，甚至用调胃承气汤，不可大下。 小承气汤相比大承气汤，大黄剂量不变，去了芒硝，减轻了厚朴，枳实的剂量，其实是大承气汤的温和版。一般大下之剂，《伤寒论》里至少有两个方子以备用，可以先用温和一点的探路，的确是中病了，没有用错，且病不去再用峻猛一点的。还有一个调胃承气汤，这个就是治胃虚的承气汤证，那就更温和了。 方中几味药的剂量也可以随证加减：实多，多用大黄；热多，多用芒硝；腹满腹胀屁多，多用枳实和厚朴。
原文：
209 阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。 注解： 阳明病用大承气汤的指证是大便硬结了，大便不硬结是不可以用的，那有什么办法知道了？腹痛是一个指证，但这个不借助按诊有时候不一定明显，那就还有一个指证潮热，这是津液被里面的瘀阻牵制，热不能顺畅外出而发的一阵阵的潮热。 判断不下的时候还有一个办法，就是用小承气汤先探路。比如六七日不大便了，是不是里面有硬结呢？先用小承气汤，如果不腹泻，只是打屁严重了，那就是有燥屎，因为里面堵着，水液下不来，只有气能出来。这时候可以用大承气汤攻。如果没有这种情况，说明里面的硬结并不严重，若一开始有一点燥屎，后面一定是稀溏的，这种情况有脾胃虚，是虚火，这是不可以攻的，攻的话脾胃更虚了，便会腹部胀满而不欲饮食。病人这时候想喝水，喝了水也有可能会吐出来，因为胃弱了。 攻下后，如果病人再次发生发热，潮热的反应，说明里面又再次硬结了，这是硬结初起，津液也已经虚了，只能先用小承气汤来缓攻。服了小承气汤，如果没有打屁变得严重的反应，不能用大承气汤。 这一条讲的是用发热，潮热，打屁这三个证来判断肠道里硬结的程度。 还有一种特殊情况，就是拉水，拉清水，一日很多次，急迫，臭，屁多，这也是里面有硬结，结住了，水能过，粪便过不了。这时候也要用承气汤。药下去，往往会拉出一些硬块来，病就好了。 原文： 210 夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，不利者亦死。 注解： 这里讲用人的声音来辨证。 前提还是阳明病，如果是实证，就是里面有硬结，病人会谵语，就是大脑亢奋说胡话；如果是虚证，也就是里面没有硬结，只是有些滞热，那就会“郑声”，意思是这个人很啰嗦，总是翻来覆去地说重复的话。 现在有个名词叫“话痨”，说的就是这种“郑声”的情况。我们现代人运动少脾胃虚，饮食又滋腻重口，势必会造成肠胃里面的淤积，不是气血能量充足的人，这种淤积很难到结硬的程度，多数只是里面有滞热，有虚火而已，于是便成了话痨。其实，只要里面有积滞的病都可以当阳明病来治，未必要那么严重才用，病轻则药轻就是了。胡希恕先生说的“食，水，瘀”致病，这个“食”为第一。很多人认为阳明病就是大便秘结或热泻，也就是肠道有实热。这样的话，阳明病的适用范围就被窄化了。现在的中医，对于麻桂附硝黄这样的所谓猛药，往往弃之不用，不管什么情况，总是在生地黄，麦冬，陈皮，黄芩这些不痛不痒的药之间打转转，治小病迁延不愈，治大病就要误人。
阳明病到了极限会怎样？“直视”，津液彻底虚了，都不能滋养眼球了，于是眼睛直了，不转了；“ 谵语”，这是有实热的反应，那就很危险了，因为津液还在持续消耗。这时候如果发生“喘满”，就是生命功能迅速下降，正常的呼吸功能已经不能支持了，病人是会死亡的。“不利者亦死”，意思是到了这种情况，如果一开始有下利，现在不利了，有可能是津液虚极，无物可下了，这也很危险，病人也会死亡。
原文： 211 发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死；脉自和者不死。
注解：阳明病，再反复多发汗，亡了津液，谵语，脉短，说明津液虚极了，病人是会死亡的。如果脉自己恢复了正常，说明津液回来了，就不会死。
原文：
212 伤寒若吐下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
注解：这里讲阳明病病情恶化的过程。五六日，甚至十余日不大便，傍晚的时候会发潮热。因为傍晚是肾经主时，肾经络表。借着人体经气循行到表才能发出热来，说明津液已经消耗了，所以病人只是不恶寒，而不感觉很热，开始发谵语，独自说胡话，像见了鬼一般。再严重，发作的时候不认识人；气血难到末端，手搅扰不安，不是摸衣就是摸床；惕而不安，微喘，直视，这是津液在持续走虚。
这时候如果脉弦，病人是不会有危险的。如果脉涩，病人就会死亡。涩脉是如轻刀刮竹般有涩滞感，又好比水管里的水不够了，流动中就会有轻微卡壳般的涩滞感，这是因为脉管亢盛撑大，血又不够且有阻滞，津液大虚且有结实之邪会现此脉，比如癌肿。这里主要是津液大虚，也是肠道有阻滞，这种情况病人会死亡。
“微者”如果脉微的话，下文如何？没有了，应该是丢失了。我们知道诸如脉弦脉大脉涩都是有邪气的，是虚而亢之象。脉微，脉象恢复柔和，刚强者死，柔者生，说明邪气退了，这时候应该是病欲解了。如果还有少许余证，少与调胃承气汤就可以。如果是极其微弱了，那是陷入阴证了，这又是另一种情况。
如果只是发热，谵语，那赶紧用大承气汤，不要耽误。阳明病耽误了也可能会死人。有见过这样的医生，明明就是大承气汤证，又是顾忌病人年纪大，又是顾忌病人胖瘦，非要用生地黄，火麻仁润下，这些都是滋腻润养之药，下去如同火上浇油，于是把病人治到病位抢救。辨证施治，有大承气汤证就要用大承气汤，不分老人青年。你真辨证准确了，药是祛病的，伤不了人，再说，中病则止，仲景将法度说的很清楚，又不是让你拿药当饭吃。比如，麻杏石甘汤在小儿温病肺炎上运用极多，尤其肺炎险急之时可谓神方，要是拿体质和年龄说事，麻黄，石膏这样的猛药怎么能用于小儿呢？其实，病邪才伤人，药毕竟是治病的，哪及病邪本身伤人厉害，畏药而存病，这是说不通的。所以学医要有辨别能力，一旦被误导，有可能一辈子都转不出来。
用攻下的药，只要大便通了，就要停药，不可尽剂。
原文：
213 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
注解：
阳明病，有可能是汗多造成的，汗出多了，肠胃里面就干燥了，大便就硬结了，这时候就谵语了。这时候可以用小承气汤，要是喝一次谵语止了，那就停药，不要在喝药了。
原文：
214 阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
注解：
谵语，潮热，脉滑疾，脉证俱在，小承气汤。服了承气汤，若感觉腹中有气在打转，那就再服一升。若肚子里没有气在转动，也没有变的打屁严重，就不要再服了，有可能是弄错了。到了第二日，如果大便还不下来，脉反而微涩了，这就是真的弄错了，这是津液虚，这就比较难治了，不可再服承气汤。
原文：
215 阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
注解：
阳明病一般是能食的，有阳明病而又不能食，那就有可能是结在胃中了，所以说“胃中必有燥屎”。如果能食，那就只是大便硬，用大承气汤。
原文：
216 阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。
注解：
阳明病有“热入血室”的情况，其实就是热与血结，所以有下血和谵语的症状。“但头汗出”是津液受里结的牵制，这时候可以刺期门穴泻其实，如果汗出了，说明里面的结实下掉了，病就好了。
原文：
217 汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实之故也。下之愈，宜大承气汤。
注解：
“汗出谵语”，这是阳明病，肠胃中有燥屎；“此为风也”，还有太阳中风的证，那就要“过经”后才可下，也就是等太阳病解后才可下。下早了，“表虚里实”，表里都在损耗津液，难以兼顾，津液则会更虚，谵语会更严重。《伤寒论》定一个先表后里原则，实质是津血原则，人体的津液不可能同时兼顾攻表和攻里，若能兼顾也就没有病了。
如果下的话，宜用大承气汤。
原文：
218 伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
注解：
脉沉，病在里；这里的喘满是里有实热。这时候再发汗，本来在里面解决病邪的津液又要兼顾出表，大便就更不通了。表虚里实，里外消耗津液，时间久了就会谵语。
原文：
219 三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿，发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
注解：“三阳合病”，腹满，口不仁，面垢，谵语是阳明病；身重难以转侧是太阳病；少阳证这里没有；遗尿是津液大虚，膀胱结缔组织失养不能约束了。三阳合病治从少阳。如果只是发汗，津液更虚，谵语会更严重；如果只是下，也会津液更虚且邪气内陷，那就只有额头上有汗了，别的地方出不来汗了，手足还会逆冷。如果下之后，还有热证的自汗出，那就说明还是温病，以当下的证为准，可以用白虎汤。
这里有两个新的证。口不仁是嘴里粗糙，不清爽，这是里热口舌糙胀引起的。面垢是脸上脏脏的，总像没洗干净一样。肠胃里面有积热的人，一般脸上会有脏脏的，肿胀粗糙。大家会发现，人一过三十岁，尤其是吃肉喝酒的男性，就会渐渐变得头大皮肤粗糙，一脸横肉。这是因为三十岁后，人体的代谢渐渐变慢，如果还像从前那样摄入，体内一定有里热积存。所以我建议，运动少的人，三十岁后要慢慢地转向吃素，不然容易显老，疾病也会少。
原文：
220 二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
注解：
太阳阳明并病，如果太阳证解了，只有发潮热，手足出汗，大便难，谵语这些阳明病的证了，那就用大承气汤下之则愈。
原文：
221 阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上胎者，栀子豉汤主之。
注解：
“脉浮而紧”，“身重”是太阳伤寒；“咽燥口苦”是少阳；“腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热”是阳明。这是三阳合病。这种情况如果发汗，人就会躁扰不安，心里头昏乱，谵语。如果用温针，就会惊怵烦躁睡不了觉。如果攻下，胃里头就虚了，邪气进入胸膈里头，扰动不安不舒服，心中郁烦不安，舌上苔厚，这就是胃虚而邪热郁于胸膈，是栀子豉汤的适应证。
栀子豉汤的胃虚有热与半夏泻心汤的胃虚有热有什么不同呢？栀子豉汤是以上热为主，半夏泻心汤是胃虚寒为主。
原文： 222 若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 注解： 前面讲的阳明病是肠胃里头有热结的。如果没有热结，而只是有热呢,而且这个热主要在胃中以及胃以上的区域？这就是白虎汤的适应证。胃热最烧灼人的津液，所以白虎汤里有粳米速补津液。如果胃热没那么严重，津液损耗也没那么大，而且兼有表证呢？那就是麻杏石甘汤，麻黄，杏仁疏散解表，石膏清热，只有一味炙甘草补津液。后世温病学里的代表方子桑菊饮和银翘散，事实上方义和麻杏石甘汤类似，是清凉解表之法。有人说《伤寒论》没有治温病之法，这是不符合事实的。《伤寒论》只是药简力专，一种情况就是一个代表方而已。 原文： 223 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 猪苓汤方 猪苓（去皮）茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎）各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服7合，日三服。 注解： 这个方子很多经方家归入利水之方。的确，从药物来看，除了阿胶外，都是所谓的利水药，但这个归类我认为值得商榷。这个方子有治阳明里热和利水的双重用途。 这里的“脉浮发热，渴欲饮水”是里热的反应，脉浮不一定就是表证，有里热而脉浮也是很常见的。这里的小便不利主要不是因为津液虚，若津液虚到小便不利，那就是大虚了，这里还没到这个程度。但津液虚是有的，毕竟是阳明里热，里热是烧灼津液的。这里的小便不利主要是因为热蕴于下焦，膀胱内浊热蕴结，尿道涩滞不通。 热蕴下焦用滑石。滑石的清热作用类似于石膏，同时这味药非常滑，是润滑剂，能走下焦，所以对尿道的涩滞热痛很有效。阿胶能滋养阴液，因其味厚，厚则沉，滋养下焦津液，可以合白虎汤里的粳米类比，五谷入中土，滋养中焦津液，阿胶也能润滑。这两味药合在一起，既能解热养津液，又能润滑尿道，适合这里的小便不利。 猪苓的作用类似于泽泻，比泽泻更咸寒更能走下。说这个方子是利水之方，是因为有猪苓，泽泻。既要利水，为何还要用阿胶这样滋腻的东西？再说，药没有什么利水不利水的，这三味药只是有降渗的作用，擅长走下焦。药物只是一个能量场而已，这种下行能量场未必只针对水，有水引水，无水引热。比方说茯苓，也可用于安神和去烦，就是用其引火下行之作用。这几味药在这里主要是降下焦之热。所以我认为猪苓汤也可理解为阳明病方的变化方，适用于下焦水热之结，区别于承气汤的大便硬结。 猪苓汤和承气汤的区别：承气汤是泻肠中硬结；猪苓汤是泻膀胱热蕴。 猪苓汤和白虎汤的区别：白虎汤擅长解上焦之热，兼救中上焦津液虚；猪苓汤擅长清下焦之热，兼救下焦津液虚。 猪苓汤擅长治下焦的炎症。尤其擅长治尿道涩痛不畅，若偏热可再加大黄；若偏胃虚的可加建中药；兼有水饮的，可加白术，桂枝。有医生甚至用猪苓汤加炮附子治过阴证的尿道炎症。阴证的病人，因循环不通，同时在膀胱尿道这个局部有湿热瘀火是完全有可能的。炮附子针对整个身体的阴证，猪苓汤针对下焦的瘀热。所以说药物无非是能量场，这个能量场只要能适应人体的切实情况就能治病。 猪苓汤加大黄对肾，膀胱，尿道这个系统的结石有奇效，这是因为大黄的攻下，加上阿胶，滑石的润滑。 原文： 224 阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。 注解： 这里的汗出多而渴，是胃中热燥，应该是白虎汤的方证，自然不能用猪苓汤，猪苓汤是利下焦的，下焦有热则利热，无热那就只能利小便了。用在这里是不对证的。 一般习惯把猪苓汤归入利水的方剂，大约是因为这个条文，这还是受某方治某证，某药治某证的思想的影响。单说利水其实是局限了猪苓汤，没有正真认识到方药在人体里的能量场作用，就像上一条里举的例子，很多时候并没有湿证，我们也能用猪苓汤治好病。 原文： 225 脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。 注解： 这里说的是阴证的表里同病，里有寒，很严重的虚寒下利，肠胃已经没有消化能力了，排出的食物还是原样，这叫“下利清谷”。表有热，那这个发热是少阴的可能性大。三阴只要出现合病，都是治从太阴的，也就是以太阴为主。太阴病，以四逆汤为主方，这里用的就是四逆汤。 为什么三阴合病药治从太阴呢？因为阴证的实质是津液虚。能量是第一原则，自身都没有能量怎么能治病，津血只能通过脾胃运化来化生，所以要从里论治，先温里建中。 原文： 226 若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。 注解： 若胃中虚寒，不能受纳，喝水都会吐出来。 原文： 227 脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。 注解： 脉浮发热，口干鼻燥，这是温病，如果病人能吃，吃很多，就有可能出鼻血。我们有这样的经验，小时候出鼻血一般是在体育课，或者玩耍了之后。运动会急剧消耗津液，再稍感风寒，人体就只能动血驱邪了。出了鼻血，邪气就排走了，一场感冒就躲过去了。 原文： 228 阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。 注解： 这里讲的是阳明病误下。阳明病如果没有大便硬结，所谓“其外有热”，这是热正试图从体表来解，那就顺应人体的排病模式，用白虎汤或麻杏石甘汤。这是不能下的，如果误下了，有可能会结胸，就是热邪内陷与津液互结。如果不结胸，只是“心中懊侬，饥不能食，但头汗出”，这是下药把胃弄虚了，运化失权，热郁于胸膈之中不得出，那就是栀子豉汤的适应证。 从这里可以看出，六经的思维方式是一以贯之的，实际上就是一个层面的划分，有的很典型的是表，有的很典型的是里，也有在半表半里，也有的在这三者之间的中间区域，这里的热郁于胸膈，可以理解为比表更趋向于里，却又不是典型的半表半里。不管怎样，只要以表里层面的思路去理解，就能找到合适的组方。 原文： 229 阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。 注解： 发潮热是里有积滞，大便溏稀说明积滞不严重，或者积滞已在化解。小便正常，那就不会有发黄之类的证，热没有蕴积于肌体。胸胁满是少阳证。那就治少阳好了，用小柴胡汤。 原文： 230 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
注解：
胁下硬满，呕，是少阳病；不大便是阳明病。少阳和阳明合病是用大柴胡汤。这里说用小柴胡汤，疑有错简。“舌上白胎”一证，若苔白滑水腻，是阴证湿证；若白厚粗糙，则主里热。用了柴胡汤，上焦通了，津液下来了，胃气也和顺了，也就汗出而解了。
原文：
231 阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
注解：
这一条可以作为一个完整医案来分析。
脉弦，津液虚而有邪气；脉浮，有表证；脉大阳气亢。
心和胁的区域痛，而且久按有气不通的感觉，还有短气，这是少阳证胸胁满痛的范畴；“时时哕”，胃逆也是少阳证的范畴。
“腹都满”，“鼻干不得汗，嗜卧”，“有潮热”，这是阳明里热的范畴。
“一身及目悉黄，小便难”，这是黄疸的范畴，属于热蕴肌表。
“耳前后肿”，耳前主要是阳明胃经循行，耳后主要是手少阳三焦经和足少阳胆经循行。
这还是一个三阳合病。用针刺的疗法，病稍微好了点，外证还是不解，言下之意是里证有所好转。这时候已经病了十余日了，脉又再次浮了起来，说明邪气又盛了。这时候若是没有什么新的情况的话，那就还是三阳合病治从少阳，与小柴胡汤。
原文：
232 脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。
注解：
这是接上面说的，如果只是脉浮，没有阳明少阳证，可以用麻黄汤。这里是略文，用麻黄汤还得要有麻黄汤的证。如果无尿，腹满而且哕逆，这是治不好的。这里的腹满可能是到了腹水程度了，无尿不是津液虚就是有黄疸，哕逆是胃弱。从临证上来讲，如果有腹水再加黄疸基本上是治不好的。
原文： 233 阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。
蜜煎方
食蜜 七合
上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景之意，已试甚良。
土瓜根方（方佚）
猪胆汁方
又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如饴食顷，当大便出宿食恶物，甚效。
注解：
这几个方子都是润滑肠道的外用方。是在津液虚而大便硬，不宜用泻药攻的时候用的救急方，将润滑的东西从肛门直接导入肠道，让大便下来。现在医院常规受用的开塞露，里面主要的成分是甘油，作用和这些是类似的。
原文：
234 阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
注解：
阳明病，同时有表证。脉变迟了，汗出多，微感恶寒，这是桂枝汤的方证。如果阳明里证不是很严重，本着先表后里的原则，用桂枝汤来发汗就好了。
原文：
235 阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
注解：
这也是不太严重的阳明病，“脉浮，无汗而喘”是麻黄汤的方证，用麻黄汤发汗就好了。
原文：
236 阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
茵陈蒿汤方
茵陈蒿 六两 栀子 十四枚（擘） 大黄 二两（去皮）
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈蒿，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂英汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
注解：
阳明病主要是身体里面有热结引起的。人体排热，主要是下和汗两个途径，若不能下，那就会汗出多。发热而汗出多，这是热发散出来了，身体是不会发黄的。如果只是头出汗，身体无汗，从颈部汗就回去了，小便不利，口渴想喝水，这是热瘀在里面了，身体必定会发黄，用茵陈蒿汤来治。
我们说汗和下排邪，若不能汗和下呢？人体就会通过小便来排邪气，膀胱经和肾经络表，人体就是这样设计的。若汗不能排，小便也不排，那就会发黄，也就是发黄疸。为什么会发黄呢？经过胃的消化，人体分化出两种营养，一种是红色的营养，经过肝脏的过滤送入心脏来输布，这就是血液；一种是黄色的营养，经过脾脏送入肺脏来输布，这就是津液。所谓津血是这样分开来讲的。肺主皮毛，这里是汗不能出，津液的淤积，所以发为黄色。当然，这种颜色里也有胆汁类分泌物，胆汁是整个消化循环的一部分，涵盖在这里面。
茵陈是退黄的草药。这味药微寒，淡，有轻升的香味，这就具备了两种能量属性，一是轻升之力，能发散于肌表；而是寒淡能利水。这就能开表郁而利水。这味药为主药，用得最重。
栀子前面说过，淡苦而兼清香，擅长利三焦之水热而除烦。大黄这里用得轻，只有二两，约三十克，若在去皮晒干，估计就是十克之内的剂量了。有人说大黄是通大便的，我们说过这样认识药物是很容易局限和误用的。大黄只是一种寒而破下的能量场，能下大便，自然也能利小便。大剂量能下大便，剂量小，就只够利小便了。大家不妨试试，一般大黄用个几克只能通利小便，通大便的作用不明显。
这三味药，茵陈重用，主要开肌表水热之郁；栀子利三焦之水热；大黄轻用，下里之水热，里外全都廓清，服后尿色红赤，很快就能退黄。
当然，这是治热证的黄疸，若是偏阴证的黄疸，可以用桂枝，五苓类方剂合茵陈来退，这个后面会讲到。
原文：
237 阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
注解：
阳明病，严重的话会有谵语。说这个人容易忘事，是下焦有蓄血，原理一样，为了攻下焦瘀滞，人体消耗和牵制了大量津液于下，于是上部津液匮缺，自然易忘事。瘀血往往是长时间引起的，它是慢性的消耗人的气血，所以反应比较缓和，没有谵语，只是大脑供血不足，容易忘事。这种情况下，屎虽然也硬结，但排下来还是容易，颜色也是黑的。色黑是潜血，也就是排出来的瘀血，这就有了润滑作用，所以大便还是容易。这种情况可以用抵挡汤来下。抵当汤是治热证的阳明蓄血的，里面不仅有去淤血的药，还有攻下的药，不是热证不可用。
里有瘀结，有食瘀大便硬结的，有水热郁结的，也有瘀血阻滞的，后面还有气痞的，食，水，血，气，一般来讲，实邪也就是这四个大类型。 |
侠医世家导读：我们学《伤寒论》不能死记硬背里面的药方和病症，而是去理解张仲景的辩证思维，以及他对症组方的思维逻辑，只有领悟到他的思维逻辑，任何人都可以成为张仲景一样的中医。
原文：
238 阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
注解：
阳明病用了下药，心中郁烦，说明里面还有里热，如果肠道里还有燥屎，这是可以攻的；如果腹满，大便前头硬，后面溏稀，那就不可攻，因为胃已经虚了。如果有燥屎的，宜用大承气汤。
原文：
239 病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
注解：
五六日不大便，围绕肚脐一圈有痛感，烦躁，时而发作，这是肠内有燥屎，所以不大便。这是严重的大便硬结，所以不按压也会痛。
原文：
240 病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也，脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
注解：
病人如果烦热，汗出了就应该解了，如果没解，又像疟疾一样在太阳落山的时候定时发热，这是阳明证，这种情况，如果脉实，说明里面有结实，可以下；如果脉浮虚，说明里面结实不严重，那就还是先表后里，脉虚为津液虚，用桂枝汤。
原文：
241 大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
注解：
阳明病大下之后，又六七日不大便，烦躁不解，腹部满痛，这是有燥屎。这是还有宿食没下干净的缘故。据当下症状，应该用大承气汤。
原文：
242 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
注解：
前面说的谵语，腹痛，烦热汗出，这些都是比较典型的阳明证。临证上，典型证有时候并不出现，这里就说了几条比较不那么典型，但也很常见的阳明证。
阳明证病人一般小便多，大便不通则用小便来排热，这里小便不利，那水只能走肠道了。肠道里面又有硬结堵着，于是大便忽然难，忽然容易，难的时候是硬结在那里，是热性便秘；容易的时候，变成了热性腹泻。时而有些发热，这和潮热的原理类似。热不得下而上冲，上于肺，肺则用喘来加速排热；上于头，则冒，就是昏昏热，热气冲头人是容易昏昏欲睡的，这种情况比谵语更常见，谵语是津液大量消耗的极端反应，所以并不多见。这里有小便不利，津液耗散并不太严重，所以没有谵语，只是昏冒。
这种情况是用大承气汤，因为不论热性便秘，还是热性腹泻，都是肠道里面有热的瘀结排不干净，视其严重程度，都可以用大承气汤。
原文：
243 食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
吴茱萸汤方
吴茱萸 一升（洗） 人参 二两 生姜 六两（切） 大枣 十二枚（擘）
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
注解：
有人说，这里可能是写错了，这是寒证，怎么能说是阳明病呢？阳明病的总纲是“胃家实”，就是肠胃里面有东西堵住了。有东西堵住发生热证比较多，但不等于都发生热证，这就是偏寒证的胃家实。
堵住了，吃了东西“欲呕”，意思是想呕，却没有呕出来。如果是胃虚寒，食不受纳的呕，喝了热汤应该缓解，这是喝了热汤更严重，说明是堵住了。“属上焦”的意思是指堵在了上面。
这个方子四味药，后三味好理解，人参，生姜，大枣健胃。生姜本身也能止呕；呕家不喜甘，用大枣就可以了，炙甘草太甜腻就不用了。
这里详细说说吴茱萸这味药。这个药极苦，苦的东西都有降的作用，能降逆；苦的东西一般都寒，吴茱萸却是温的，所以能止寒证的呕逆。温苦的东西一般都有清解的作用，比方说厚朴是温苦的，能下气；麦芽炒焦了，多了温苦之性便能化食。吴茱萸极苦，清解之力很强，降胃之积滞，所以说能治阳明之胃家实。吴茱萸还有辛辣之味，有辛散的作用，这就兼具了解肌表的作用。但是其主要作用还是降胃镇逆，胃寒胃弱的呕吐且有逆证最适用。何为逆证？最常见的是头部的疾患，比如头痛；比如黄斑病，青光眼等眼睛的疾患；比如癫痫，羊角风之类的，只要是跟胃寒胃弱及上逆有关的都可以用到吴茱萸，因为头部的疾患无非是表不解而邪气上冲，吴茱萸镇逆加解肌表，正对病机。
原文：
244 太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
注解：
这一条讲三种实证（心下痞，肠道热结，中焦有饮）的鉴别。
先是讲因误下而致痞的情况。寸脉缓，说明表证不明显，准确讲是转为里证了，所以病人从发热汗出转为恶寒，而且不呕，不在少阳，只是心下痞。恶寒是因里有痞牵制津液，而致恶寒。关脉浮是说明邪在中焦。尺脉为阴，尺弱说明阴血虚。这个痞宜用半夏泻心汤。
如果病人没有下过，只是不恶寒而且渴，这是转为阳明了。小便多，津液丧失了，所以大便硬，这里说不恶寒，没说怕热，说明里热并不明显，而里实明显，没有里热，所以十日不大便也不觉得很痛苦。这个宜用麻仁丸（见第247条），滋阴养液并辅之以轻剂攻下药。
如果没有其他证，只是渴欲饮水，那有可能是饮证，先稍微给一点水缓解渴，不能多饮以免饮证加重，再用适当的方法来治，宜用五苓散。
原文：
245 脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。
注解：
脉之浮之寸皆主阳。阳脉盛，说明邪气盛，病人如果阳脉微弱了，汗也渐渐的出得少了，说明病退了，人体自己恢复过来了，自和了。汗出得太多，那就会太过，汗出太过病也不会解，因为伤了津液了，人体虚弱了，邪气又会进去。汗出太过还有可能里面的“阳”绝了，这里的“阳”指津液，也就是丧失了津液，大便就会硬。
原文：
246 脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。
注解：
这一条说脉。脉浮讲过了。芤脉用一个比喻来形容就是如捻葱叶，意思是脉轻轻摸似乎很充盈，稍一用力就瘪了。这种脉是阳气勉强能支持，阴血已经很虚了，比如急性失血的病人就会出现这种脉。房事过多，年轻失精的也容易现这种脉象。年轻，阳气正旺之时，虽消耗却还勉强有，阴血却虚绝了，所以现此脉。
脉浮为阳，也说明有表证；脉芤是阴脉。搏是互结在一起的意思。当浮和芤同时出现，说明阴血虽然少，胃气却还能勉强调动起来抵御外邪。此时如果胃气转为虚热状态，这就反而更容易消耗津液了，津液就会更虚。男子房事过多伤了津血，如果再有消渴引饮的证就是这种情况，这是很危险的。
以脉论病，不似仲景原文。 |
原文：
247 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻仁丸主之。
麻仁丸方
麻仁 二升 芍药 半斤 枳实 半斤（炙） 大黄 一斤（去皮） 厚朴 一尺（炙，去皮） 杏仁 一升（去皮尖，熬，别作脂）
上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
注解：
趺阳脉是指足背部的胫前动脉。古人号脉所谓“三部九侯”，三部指的就是寸口（腕部桡动脉），趺阳，人迎（颈总动脉）。现在只有寸口脉，古医术在传承过程中的流失由此可见。
这里也是以脉论病。趺阳脉是足阳明胃经的经脉，对于脾胃的问题反应较为清晰。趺阳脉浮说明胃气强；涩说明津液虚，这个津液虚就是小便数造成的，此所谓“涩则小便数”。浮和涩合在一起，大便就会硬结。这里硬结是胃气过强，津液输布太过，则脾就要来制约，所以称之为脾约。
这种情况用麻仁丸来治。这个方子里的大黄，枳实，厚朴是小承气汤。说明是偏热结，这里的情况和小承气汤证不一样的是有津液虚，于是用麻仁做主药，麻仁富含油质，润肠道的作用很强。杏仁能下气能润肠，这里熬作油脂来用，是取其滋润肠道的作用，芍药是敛津液，其寒收之性也能制约胃之功能太过。
同样是热性的便秘，于三个承气汤之外又有这个麻仁丸，体现出经方用药的核心精神，以津液的盛衰为原则来加减组合。
原文：
248 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。
注解：发汗而不解，说明病不在太阳。“蒸蒸发热”是指从里面往外蒸的发热，说明热在里，所以说这是属于肠胃里面的问题，可以用调胃承气汤。
原文：
249 伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
注解：腹胀满也有一种可能是胃虚而气满，属于厚朴生姜半夏甘草人参汤方证。这里用调胃承气汤，说明是里有实热的胀满。
原文：
250 太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之，愈。
注解：
太阳病，汗吐下之后不愈，一般来讲会变成虚证。若体内素有积滞和内热，因损耗了津液，也有变成大便硬结的实热证的。如果微微发烦，小便数，大便硬结，用小承气汤可以治愈。
原文：
251 得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
注解：
这一条的第一句是有问题的。脉弱说明偏向于阴证，此时若有心下痞硬，应该是半夏泻心汤的方证。至于烦躁，中焦痞塞，上下不交通也是会烦躁的。所以此处疑有错简。后面说与小承气汤，显然就不成立了。
这一条的重点是第二句。可以当作一个临证案例来看。如果六七日不大便了，能不能攻？还要看一下小便，如果小便少那就不要着急攻。里面若有大便硬结的话，小便一定是会多的，水分不能走大肠便走小便。如果小便少，说明不是硬结，小便少还有可能说明里面没有那么热，打个比方，如果一样东西受热，水分一定会释放出来，人体也一样，热证往往小便会增多，小便能排热，这也是人体的排邪模式。这种情况不可以贸然去攻，如果攻的话，一开始可能会有一点硬的大便，后面必定是溏稀的。
必须要等到小便多起来，这时候才说明里面有硬结了，也转热证了，就可以用大承气汤来攻了。
原文：
252 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。
注解：
眼睛如果转动不利了，是什么问题？我们前面说过，是津液虚，因为眼睛的转动要靠大量津液来润滑。“无表里证”，这句话有问题，因为后面说的大便难就是里证，身微热也可以算轻微的表证。这是阳明里实热引起的眼部津液虚，下实热则津液自回，用大承气汤。
原文：
253 阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。
注解：
有阳明里实，同时有发热汗多，这是里热外透，这个里热很严重了，应该赶快用下药，可以用大承气汤。
原文：
254 发汗不解，服满痛者，急下之，宜大承气汤。
注解：
这是接着上一条来说的，这时如果用发汗的方法，病是不能解除的。腹部感觉到满痛的话，要赶紧用下药。可以用大承气汤。
原文：
255 腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
注解：
这也是接着上条来说的，如果腹满不减轻，或者减轻得很少，还是应该用下药。可以继续用大承气汤。
原文：
256 阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
注解：
阳明少阳合病，会下利，这是人体通过肠道来解除病邪。如果脉象不虚的话，这是顺的，因为二阳病，脉象理应偏盛一点。如果脉象“负”的话，这是“失”，估计是失津液的意思，也就是虚的意思。这是既有热，又有津液虚，这就互相矛盾了。
如果是脉滑而数呢？脉滑者如走珠，也就是像珠子从血管里滚过，说明有热而津液不虚。脉数也说明有热。从脉象来看，为宿食，为实热，应该下，可以用大承气汤。
这里以脉论病，不符合《伤寒论》的脉证合参，且证为主，脉为辅的原则，疑为后人所加。
原文：
257 病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饮，至六七日不大便者，有淤血，宜抵当汤。
注解：
这里既说无表里证，又说发热七八日，发热就是典型的表证，这是矛盾的，无里证，又脉浮数为表，怎么可以去下呢？这里说下不好理解。
如果用了下药，脉还是数，病也不解，而且还能吃又容易饿，六七日不大便，这是兼有淤血，可以用抵当汤。为什么这里判为瘀血证呢？因为有“消谷喜饥”，这是瘀血证的一个指证。体内有淤血，气血就要去攻这个瘀血，会加大消耗，所以能吃易饿。阳明瘀血证，是适合用抵当汤的。
原文：
258 若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。
注解：
脉数不解，说明有热；下利不止，说明这个热是肠道实热，人体在用下利排这个实热，却一直未能排干净。实热未解，而人的津液是有限的，津液因下利消耗得太多了，人体就要动血液来排邪气。血液与邪气相抗，兵力折损，就会形成很多败血，有时候表现为脓血，于是就会发生便脓血的现象。一般来讲，有脓就是有热，所以这里说是“协热”。
原文：
259 伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。
注解：
这一条的表述也有问题，疑为后人所加。
身目发黄，也就是黄疸。黄疸有阳黄，为湿热，茵陈蒿汤主之；有阴黄，为有湿，但并不热，可以用五苓散之类的方子加茵陈，如果胃虚明显，可以用后面的麻黄连轺赤小豆汤。黄疸多少会有点热象，因为水湿瘀滞也会生热，所谓“瘀而生热”。纯粹的阴证有没有黄疸？有黄疸的情况很少，一般是重病，晚期病才会有。比方说，肝肾病的晚期有腹水，再有黄疸的话，用胡希恕先生的话说，没有见过治好的。一般说阴黄，只是指热象不明显，或者寒热夹杂的黄疸。如何判别阴黄阳黄呢？这就需要别的证来合参，这里单就一个发黄，便说是寒湿，不可取。
原文：
260 伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
注解：
将这一条和上几条对比，可以明显看出这又回到了《伤寒论》原文的风格，以客观而精准的寥寥几个证来确定一个病，没有主观推测的东西。
身黄得像橘子一样，说明是偏明黄色。一般来讲，人的肤色偏明亮是热证，偏晦暗是寒证。那这里就应该是湿热证。
一个证能不能确定一个病？不能，两点才能确定一条线。于是下面说“小便不利”，小便不利则水湿囤积，这也是黄疸的主证之一。“腹微满”说明有里证。这几个证合参才能确定是茵陈蒿汤的方证，此方中有祛湿热利小便的茵陈和栀子，也有通里泻下的大黄。如果没有里证，只有阳黄呢？那就是下面的方子。
原文：
261 伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。
栀子柏皮汤方
肥栀子 十五个（擘） 甘草 一两（炙） 黄柏 二两
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。
注解：
栀子是除烦热的，也能清湿热退黄。柏皮就是黄柏，和黄芩，黄连作用相类似。黄柏味厚，更能祛下焦之湿热。这里能不能用茵陈呢？当然也是可以的，茵陈不苦，其气轻升，更能走表。这里有发热，说明有表证，茵陈也是合用的。
原文：
262 伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。
麻黄连轺赤小豆汤方
麻黄 二两（去节） 连轺 二两（连翘根） 杏仁 四十个（去皮尖） 赤小豆 一升 大枣 十二枚（擘） 生梓白皮 一升（切） 生姜 二两（切） 甘草 二两（炙）
上八味，以水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。
注解：
黄疸都是因为水湿瘀滞引起的，分阴黄和阳黄。我们前面说过，黄疸纯粹的阴证少，阴黄一般来讲只是热象较轻的黄疸，我们可以用五苓散加茵陈来治。还有一种阴黄是寒热夹杂的，脾胃偏向于虚寒，因为脾胃不运化，瘀而生热而发黄。这种情况就要用到这个方子。
方子里有生姜，炙甘草，大枣，这是建中温胃的；麻黄，赤小豆，连轺（也就是连翘），生梓白皮，杏仁，这几位药无非是疏散和清热利水两种作用。
这个方子在临证上运用很多，并不局限于黄疸。现在有一种身体失衡的局面很常见；脾胃是虚寒的；由于饮食滋腻又不运动，加之熬夜，于是会有上火。这种瘀热其实并不热，用不着白虎汤；也不实，用不着承气汤，主要是由于身体处于瘀滞状态引起的。这种失衡引起的疾病很多，只要对症，都能用这个方子来治。现在医生常用这个方子治疗各种瘾疹类皮肤病；其次就是咽喉或者泌尿系统的炎症。
连轺注解说是连翘的根，我们现在一般用的就是普通连翘，它有类似薄荷的宣散的作用，也有微苦，能解热利尿。后世中医常用到连翘，说它治咽喉肿痛，治风热感冒，治皮肤病，治黄疸。后世中医以用讲药，太庞杂，也容易局限和误用药物。其实药物只是一个能量场，连翘有走表的发散作用，自然不管是瘾疹，还是风热感冒咽喉肿痛，只要是人体上部偏热的邪气都能将其散掉；它兼有微苦，自然就能利湿热退黄疸。
赤小豆不苦，微香微寒，主要是有燥散淡降的作用，是利湿热排脓的药。需重用才有效。这个药很压秤，这里用的是一升，汉制一升约200毫升。200毫升的容器装赤小豆是多少，大家可以去称称看。
生梓白皮这个药是梓树的白皮。《神农本草经》记载：“梓白皮，味苦寒，主治热，去三虫。”这个药现在用的少，许多药方都没有，一般用桑白皮代之，也有用茵陈代的。《医宗金鉴》曰：“茵陈可代本药，但不如桑白皮有泻肺，利水，消肿之效也。”
自此阳明证篇已经讲完了，下章开始讲少阳证篇！
辨少阳病脉证并治 原文 263 少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。 注解： 从这一条开始进入少阳篇。 其实少阳病的主要方证前面已经学过了，关于半表半里少阳证的人体原则，第37条有详尽的解释，这里就不在重复。这一篇只是系统地来梳理一下。 我们知道，少阳病有四个主证：往来寒热，胸满胁痛，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食。这一条作为少阳病的总纲，又提出三个纲领性的证。为什么不直接用四证来作为总纲呢？它们之间矛不矛盾？它们不矛盾，证后面的人体原理其实是一样的。少阳四证具其一便可定为少阳病；而少阳病的总纲却没有这样说，这里的三个证，具其一还不能定为少阳病，须和其他证合参。就像太阳病的总纲里的三证，说“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。这三个证见其一是不能定为太阳病的，比如少阳病也会头痛，少阴病也会恶寒，这个需要注意。 现在来说一下这三个证的原理。 先说“口苦”。人体的外躯壳，最外面覆盖着皮肤；内腔壁覆盖着黏膜。这个黏膜区域属于半表半里范围的投射区。苦的东西一般来讲是寒降清热的，如果内黏膜组织有热，人体的自然机能就会分泌苦味的东西去清这个热。内黏膜没有味觉，而内黏膜的出口“口腔是有味觉的”，于是口里头便会觉得很苦。换言之，口里头觉得苦，整个上焦系统的内黏膜都已经有热了。 “咽干”，少阳病是半表半里之热郁于上焦，自然就会咽干。咽干的原理和口苦的原理相同，都是整个上焦内黏膜系统的邪热。 “目眩”，少阳病的根源是胃弱，气化循环受限，而上下不交通。邪热郁于上而不得下，上冲于头，就会目眩。 原文： 264 少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。 注解： 我们以前讲过太阳病的中风，这里提出一个少阳病的中风。中风到底是什么意思？这个说法不一。通观《伤寒论》的条文，中风一般指的是因体表丧失津液而造成的津液虚，津液虚毛孔开则风邪容易进人人体，是这个意思， 少阳病同样也会中风，这时耳朵听不见了。肾经络表，肾主耳，风邪郁表，耳朵就听不见了。表虚也会造成耳朵听不见，表虚则肾虚，老年人肾气衰了，耳朵也会听不见。“目赤，胸中满而烦”，这时少阳证，少阳证而有津液虚，不能够再行吐法和下法耗散津液，否则会发生惊悸的反应。 原文： 265 伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。 注解： 头痛发热是典型的太阳证，为什么这里说是属少阳呢？因为有“脉弦细”，津液是虚的。少阳病的实质是胃虚津虚，邪气内陷，与正气相持于半表半里。少阳病的外证也是会有头痛发热的。假设这是一个病例，如果没有其他的太阳或少阳证来佐证，在这种相对含糊难断的情况下，但凭一个脉弦细，也可以怀疑是少阳，照少阳处方不会有大错，因为津液虚是要慎行解表之法的。 少阳即为胃虚津液虚，若发汗津液更虚，加之少阳有上热反应，大脑就会产生缺少津液的热性反应，就会谵语。这个问题说到根源还是在胃，胃若能和，能生化津液，自然就会好；若不能和，那就会“烦而悸”，这是跟津液虚和上热有关的反应。 原文： 266 本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。 注解： 这一条的几个证就是典型的少阳证了。“脉沉紧”说明邪气入里了，不但胁下有硬满痞结，胃里面也不运化了，所以会“干呕不能食”。如果吐下了，胃里面空虚了，脉也就不会沉紧了。《伤寒论》的条文多数情况下没有完整的脉证，这两条都是脉证很齐全的病例了。 原文： 267 若已吐下，发汗，温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。 注解： 这里说的是柴胡汤证，却误用治里的吐下之法和发汗温针的治表之法。这时候虽然柴胡证没有了，病却没有好，成了坏病。这时候也不要慌张，《伤寒论》的原则是以患者当下的身体证状为准，当下出现何种情况，就用相应的方法去治就好了。 原文： 268 三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。 注解： 这里讲的是三阳合病的情况。“脉浮大，上关上”，脉浮说明有表证；大脉是指大而虚的脉，这是津液虚而邪气盛；“上关上”，脉的上部浮大明显，这是主上热的。 “但欲眠睡”，我们前面讲温病的时候说过，热病会有欲睡眠的反应；“目合则汗”，目合。人体进入半休眠状态才有汗，说明津液虚，人在正常醒着的时候津液消耗大，没办法出汗以驱邪。 综合来看，既有“脉浮”的太阳病，亦有上热津液虚的少阳病，还有欲眠睡的温病（温病必有里热，实质上是太阳和阳明的合病），此所谓三阳合病，治从少阳就好了，小柴胡汤加生石膏和大柴胡汤都可以考虑。 治病就是这样，不管证多么的不常规，或者多么的不常见，只要能弄清楚证后面的人体原理，自然就能按六经思维将其归类并治疗。 原文： 269 伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。 注解： 伤寒六七日之后，病有可能往阳证转，也有可能往阴证转。“无大热”，已经没有太严重的热象了。只是“躁烦”，躁是躁扰不安，烦是心烦，这都是偏情绪的反应，是由津血虚引起的。前面说过，人体一旦津血虚，便会启动烦躁的自保模式，一来是通过亢奋来加速津液的运行和供应，二来也是通过提振人体来加速津液的生成。 既然是津液虚的躁烦，说明不是转入阳证，而是从阳入阴的趋势。 原文： 270 伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。 注解： 伤寒三日后，就该传三阴了。病如果得不到解决，人的津血就会因为抵抗邪气而衰退，自然就会往三阴病走。如果病人胃口很好，也不呕，说明胃气不衰，甚至胃中还有热。胃气不衰，津血自然不会太虚，那病有可能是快好了，三阴应该没有受邪。 原文： 271 伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。 注解： 一般来讲，邪气盛的时候会出现弦脉，大脉，数脉，滑脉之类的亢盛的脉。如果脉平稳和缓了，哪怕是脉小脉微了，也说明邪气已退，脉回到了原本的状态。这时候病就快要好了。 原文： 272 少阳病，欲解时，从寅至辰上。 注解： 这几个时辰是凌晨三点到七点，犹如一日之中从冬到春的过渡阶段，少阳病是对应春季的，顺其时病自然得解。寅时是肺经主时，卯时是大肠经主时，辰时是胃经主时。此三经均属里，肺为太阴，大肠和胃属阳明。少阳病之本质原为胃弱，里气充实，胃气来复，自然能驱邪外出。像这种以脉和时辰论病的地方，都是王叔和加上去的，非仲景本意，联系上下文就不难看出。 至此，少阳病就讲完了。本章虽名为讲少阳病，并没有对少阳病有详尽的分析，这是因为前面都已经讲过了。这一章侧重讲了少阳病和其他经病的传变，也是为了让大家更清晰少阳病在六经病里的坐标关系。 辨太阴病脉证并治 从这一章开始讲三阴病。
三阴病一言以蔽之就是：脾胃弱，津血虚少，人体对疾病呈现出消极衰退的反应。
我们说过，临证上辨表里病位，一般问证准确；辨阴阳，最准确的是脉。简而言之：诸如细，弱，虚，空之类血管里血少的脉是阴病的脉；反之不是阴病。哪怕脉象迟缓，只要血管里的血充实，也不可断为纯阴证；哪怕脉象躁数，只要血管里血虚少，也不可断为纯阳证。所以血管里的血的多少是判断阴阳病的关键。
因为《伤寒论》论病不是每条都提及脉象，往往略去，但“脉证相应”是《伤寒论》的大原则。以上便是作为对三阴病脉象的补充。
原文：
273 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。
注解：
此条为太阴病的总纲！
陷入阴证必定因津血虚；津血虚必定因脾胃虚，饮食不能生化为气血所致。太阴病的病位为里，亦可理解为里阴证，所以太阴病的总纲里首先提到的是脾胃系统的反应。
“腹满而吐，食不下”这事实上是脾胃系统几乎停止运行了，胃虚寒而不能运化便会吃不下东西，吃下去的也不受纳会呕吐出来。腹部也是胀满的，肠道也不运作了。第270条说过，如果病人胃口好便不会往阴证转，所以这里首先说的是胃口的问题。
“自利益甚”，病人腹泻严重，腹部时而会隐隐作痛。这是寒泻。热泻一般会有排下有力，屁多屁响且大便偏臭，肛门灼热之类的反应；寒泻虽然也难以自控，却不感觉到排下有力，也不会屁多而臭。
“时腹自痛”，这个腹痛也须和实热的承气汤证腹痛区别开。除了隐隐的间歇疼痛这个特点外，虚寒的腹痛喜按喜温，按腹部或用暖水袋暖腹部会觉得舒服，因为里面没有热。实热的腹痛不喜按不喜温，按之痛剧。所以腹部的证应该是要按诊的，现在运用的人不多了。
“若下之，必胸下结硬”，这时候如果再用下药，就会胸下结硬。我们顺应人体来分析，这种结硬也是一种人体的自保模式，它用一种痞结状态阻止身体的能量继续向下流失。这里的结硬和结胸的区别是：结胸有按之痛或不按也痛，而这个结硬一般来讲是没有明显痛感的，因为只是寒水之结，并无结热。
原文：
274 太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。
注解：
“中风”是指腠理开，体表丧失津液，风邪得入的症侯，所以四肢烦痛，同时又是太阴病，所以称为太阴中风。
脉浮取为阳，寸为阳。阳脉微，说明邪气已退。脉沉取为阴，尺为阴。阴脉涩为血少，同时又长，说明气血已经来复，邪气去而正气生，所以说病快好了。
我们给病人用了药，判断药用得对不对，不要但凭病人说的主观感受，因为病人的叙述有主观有误差，应该结合脉象来审察。
原文：
275 太阴病，欲解时，从亥至丑上。
注解：
亥时到丑时上，是晚上的9点到凌晨3点。这段时间是人体气机行至太阴的时候。夜11点到凌晨1点是子时，这是阴阳交换，从阴极到阳气复生的一段时间。太阴病是极阴的，在欲解的时候，也会顺应这个时间段阳气来复。这段时间在方位上对应北，五行上对应水。关于时辰里面隐藏的信息量还有很多，在这里只是简单说一下。
原文：
276 太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
注解：
此处疑有误，三阴病原则上是不可以发汗的，况且说桂枝汤发汗也不是严谨的说法。
原文：
277 自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。
注解：
太阴病的总纲里有一个鉴别要点：“食不下”，准确说是脾胃虚寒的食不下。很多重症的病人，临死前几日的反应就是吃不下，胃气绝了，救不了。这里又加了一个不渴。胃中虚寒自然不想喝水。腹泻会脱水，一般来讲病人会想喝水的，如果还是不想喝水，说明里面已经很虚寒了，这时候应该用温里之法，可以用“四逆辈”，也就是用以姜附为主药的方子。
临证上，想不想喝水也是鉴别阴证的一个要点，它直接反应胃里面是热还是寒。脾胃为中土，是能量生化的中心，是全局的关键。一般来讲，不管整体是寒是热，只要胃里面是虚寒的，都可以加一点生姜温里。生石膏，黄芩，黄连这样的寒凉药和生姜同用的方子《伤寒论》里很多，比如大青龙，越婢汤，柴胡汤，半夏泻心汤等。反过来讲，如果胃里有热，能食索饮，这些方子里的生姜也可去掉。《伤寒论》所授的是加减变化之道。
原文：
278 伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。
注解：
脉浮缓，手足温，身发黄。从这几个要点来看，这不是里阴证，应该还有点瘀热，怎么说是太阴呢？《伤寒论》个别地方说到里阴证是太阴；当说到脾引起的问题，也是太阴。因为脾属太阴，胃属阳明。前面我们就碰到过，吴茱萸汤证不是里阳证，而是胃的虚寒，因为属胃，也归入阳明了。
这里的太阴身发黄，事实上是以脾为中心的运化水湿的系统出了问题，脾主肌肉，所以身黄，这就是黄疸了。如果小便自利，说明水湿运行通畅了，就不能发黄了。黄疸病只要小便正常了，就会退黄。到了七八日，如果“暴烦下利”，也就是热性的腹泻，这是因为脾实了，也就是脾的功能回来了，运化能力强了，自然肠道里淤积的腐秽就要排出去。排完了，腹泻就止了，哪怕一日有十余次，也一定会自己止住的。腹泻其实是人体排病邪的一种调节机制。热泻好理解，里面有多余的能量和淤积自然要排出去；寒泻其实也是一样，胃肠虚寒不能运化，不能消化的食物也要排出去。更重要的是，邪气也会同时随之排除体外。
现在很多医生见泻止泻，这是很危险的，强行止住，邪气留在体内，还会以其他形式作祟，以至于越治越复杂，迁延不愈，就是这个原因。《伤寒论》里的方法，寒泻用生姜，附子，热泻用芒硝，大黄，都不是去止泻的，前者是增加能量和气化作用，后者是顺应人体的排病之势以排邪。止泻不是药物之力，而是人体自己平衡了，邪去了，泻也就自己止住了。
原文：
279 本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
桂枝加芍药汤方
桂枝 三两（去皮） 芍药 六两 甘草 二两（炙） 大枣 十二枚（擘） 生姜 三两（切）
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。
桂枝加大黄汤方
桂枝 三两（去皮） 大黄 二两 芍药 六两 甘草 二两（炙） 大枣 十二枚（擘） 生姜 三两（切）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
注解：
太阳病是人体欲将病邪从表解，医家当用解表方顺势而为。如果用下药，属于误治。用了下药后，病人腹满，时而会隐痛，这是邪气被下药引入里了，人体只得调整模式，从里解病邪，于是发生了腹满隐痛的证。从所处的方剂来看，此时应该还有太阳中风的证，同时有腹部的隐痛，属于表里证皆有。人体被迫要从表和里两个通道解病邪。本着先表后里的原则，还是以桂枝汤为主方。这种腹满隐痛非实热的痛，而是津液不够，运化不力引起的，只需增加芍药到六两，敛津液下行即可。
如果是大实痛，也就是里面有实热结滞，那就要用大黄了。还是本着先表后里的原则，用桂枝汤加大黄。大黄剂量用得不重，二两。这里的二两应该是生品二两，去皮晒干后。折合成现在的剂量，应该在十克左右。说明这个所谓的大实痛没有严重到承气汤证的地步。如果真的那么严重的话，是可以先下承气汤的。所以在里证重急的情况之下，是可以打破先表后里的常规的。
原文：
280 太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。
注解：
太阴病的脉应该是弱的。脉弱，说明津血虚，同时又有热利，肠道有实热，这种情况也是常有的，所谓的寒热夹杂证便是。在临证上，可以用建中的药合大黄，芍药来治。甚至干姜和大黄，附子和大黄同用，有经验的中医在临证上经常这样用，效果很好。条文中的意思是，在这种情况下，大黄和芍药还是要用，只是要减少用，因为胃气弱的人，只能经受得起小剂量的大黄，如果图一时之快，大黄，芍药下多了，伤了津液和正气，病反而不解了。一般来讲，这种情况下十克之内的酒大黄，宁可多服几剂，以图缓攻。
为什么内有实热的情况，条文里也归入太阴病呢？因为所谓六经只是一个坐标体系，人体更多的病情未必在正坐标点上，而是在坐标点之间，甚至有交错情况，就像此条所说的，津血虚脉弱，同时里面又略有实热。我们不需要去纠结六经之名，而要把六经当检索的工具，找到病邪具体的坐标和性质，然后用《伤寒论》的治病原则，按照实际情况变化组方治之久可以了。此所谓不可死于句下。
至此，太阴病就讲完了。太阴病的实质是人体在津血虚弱的情况下，需要从里来排解病邪的局面。治病的首要原则是建立人体能量，然后再试引能量去排解病邪。三阴病都有胃弱津血虚的问题，所以三阴病的治疗都要以温中生津血为先。这就是所谓的“三阴病治从太阴”。
太阴病的主方是四逆汤，四逆汤里有三味药：干姜，炙甘草，生附子。干姜和炙甘草是温中化生津液的，生附子是扶阳第一药，其挽救沉衰的作用很强。生附子和干姜的区别是：生附子以走为主，通行全身，起阳救逆；干姜以守为主，温中建中，提振脾胃能量。
这一章没有专门讲到四逆汤，是因为前面已经有讲到，后面在少阴病和厥阴病的章节里还会继续讲。 |
辨少阴病脉证并治 原文： 281 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。 注解： 少阴病为表阴病，此条为少阴病之总纲。 “脉微细”，前面说过，判断阴证和阳证，脉最直观。这里先讲脉，微细脉。“但欲寐”，总想睡觉。当阳气运行于外，阴气运行于内时，人是醒着的；当阴气运行于外，阳气运行于内时，人便睡觉。少阴病，表阴有余，病人便会发生“但欲寐”的现象。这个作“旦”欲寐解释更贴切，同音通解，白天总想睡觉，毕竟晚上想睡觉是常态。生活中，老年人比较容易随时随地打瞌睡，这就是因为阳气的生发之力不够了，阴行于表的结果。现在的年轻人容易失眠，是因为现在的生活节奏太快，太紧张，阳气亢盛，阳有余而阴不足，所以晚上阴气置换不出来，于是便入睡困难。 这里关于少阴病讲的非常简略。我们前面学过很多关于阴证的指证，比如怕冷不欲去衣被；比如肢体僵紧转侧困难；比如不欲饮食；比如汗出多小便多。这里不再重复，临证的时候是需要共参的。 其实只要有表证，同时津血虚到阴证程度的，都可以用少阴病的思路来治。比方说我们前面说过的桂枝加附子汤就是例子。表证为中风，同时津液大虚，于是加附子解决阴证的问题。《伤寒论》里这一类的方子多，都可以归入少阴方，后面还会陆续讲到。 原文： 282 少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。 注解： 这里说的实际上是少阴和少阳的合病。“但欲寐”是少阴；欲吐而心烦这是典型的少阳。 到了五六日的时候，小便多而且渴，这是少阴。因为少阴是表阴，表虚会出虚汗，当汗不能出时，便会转由小便出，所以有一种小便多也是表虚或表阴证。小便多了，病人就会渴，这是津液虚了，饮水自救。如果小便色白，说明体内没有热，少阴病的指证就更具备了。 后面说，小便色白是因为下焦虚寒，不能制约水了，所以色白。像类似这样的语境的话，疑是后人加上去的。因为张仲景论病是大循环概念，一般会说此为表，此为里，或此为津液虚。这里说是下焦有虚寒，人体是一个大循环系统，能量运行到体表，气化剩余的部分下行为尿液，小便的颜色和多少难道仅仅和下焦有关？能不能制约水，难道只和下焦有关？关于水道系统的论述，之前的文字显然没有这样的语境。就连猪苓汤也没有定义为是治下焦病的。这就开了后世局部看待人体的先河。这本书的难读之处就在于有很多王叔和加上去的话，还有历代传抄者加上去的东西。当然，我们也要感谢王叔和，没有他，兴许我们今天就看不到这本书了。 原文： 283 病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。 注解： “脉阴阳俱紧”这是太阳伤寒，汗出应该脉缓。这里说“反汗出”，说明汗出了还有脉紧，这个脉紧就有点难以理解了。后面说的是亡阳，意思是亡了津液。津液虚再加上有邪气，哪怕有汗出，也是有可能会出现脉弦或紧脉的，因为血管里面的血少，一旦因为邪气亢盛起来，里面的血有限，便只能摸到脉管变得紧致起来，而摸不到血液的鼓荡。所以这里的脉紧主的是亡阳。这种紧脉应该同时有细，或沉取虚才对。条文里说这种情况属于少阴。 后面会说咽痛而吐利，说明胃气也很虚。那到底是少阴还是太阴，我说过，情况往往是交错的，不可死于句下，临证时依据证的反应用相应的方法处理就好了。 原文： 284 少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。 注解： 少阴病，怎么还有“谵语”这种阳明里热证？后面说，这有可能被火疗发了汗。三阴病是不能发汗的，发了汗，津液大虚了，小便也困难了，而且这种外源性的热邪强行进入了人体，人体也要想办法排出来，所以有咳和下利这样的排邪现象。谵语是大脑缺津液，同时又邪热上冲时，产生的调集津液的自保反应。这里应该是外源性的热进入了人体，且灼干了津液。 虽然很混乱，随证处理就好了：津液虚，辨明阴阳，生姜，附子，炙甘草，大枣，地黄，阿胶都可以用；热邪，分清层面，滑石，猪苓，大黄，石膏皆可用。总之行寒热并进之法即可解。 原文： 285 少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。 注解： 脉细沉，为津液虚；脉数为阳亢。阴虚而阳亢，这是滋阴药的适应证。不管阴虚阳亢，还是病在里，只要是阴证，都是不可以发汗的。 原文： 286 少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。 注解： 前面说少阴不可发汗。“亡阳”，阳指津液，“阳已虚”，尺脉弱涩，也不可下。 原文： 287 少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈。 注解： 少阴病，“脉紧”说明有闭阻之寒邪。一般来说，如发生紧，弦这样的脉象，就可能跟宿食，淤血，痰饮之类的瘀阻有关系。若自身没有瘀阻，大循环畅通，哪怕气血虚一点，也很难有缠绵不去的病邪。所以任何疾病的发生内因永远是第一位的。 条文中说，到了七八日的时候，病人忽然下利，下利说明人体将里面的瘀阻排出来了，这时候“脉暴微”，脉迅速变微弱了，因为邪气去了，脉不紧了，就回到了原本的微弱的脉象。而此时，手足反而温暖了，这是大循环通了，气血能走到肢体末端了，脉也不紧了。这就是病快要解了。这时候虽然还为下利所困扰，但等到邪气排尽，就会自愈的。 从这一条再次可以看出，《伤寒论》看人体是很简单的，无非是能量和循环的问题而已，见过农村的柴灶吗？你只要明白烧火的原理，就能明白医学的原理。医学该回到简单直接的思维上来，“物有本末，事有始终”，大道至简，弄玄虚了，只会妨碍我们对人体的真实理解。 原文： 288 少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。 注解： 少阴病发生泻下的情况，要是自己止泻了的话，说明胃气恢复了，泻也就自止了。这时候如果怕冷，蜷怠喜卧的话，这是说明津液虚，还有残余的病在少阴，因为少阴病有“但欲寐”；如果同时有手足温的话，说明阳气回复，表里循环已通，这个病是很好治的。 原文： 289 少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治。 注解： “恶寒而蜷”是少阴病的范畴，“自烦”，“欲去衣被”说明里面有热了，阳气恢复了，这个病就好治了。 原文： 290 少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。
注解：
脉沉取为阴，尺脉为阴。一般阴证的脉浮取微弱的话，沉取只会更微弱，而此时沉取有上浮之象，也是说明阳气恢复，病快好了。
原文：
291 少阴病，欲解时，从子至寅上。
注解：
子时到寅时上是晚上十一点到凌晨五点。是一阳复生到阳气初发的三个时辰；在一日当中，这段时间犹如冬季的后半段，少阴病在这个阳气由里运行至表的时间段容易好。时辰蕴含的信息量很大，这里我们只从人体运行上来解释。
原文：
292 少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。
注解:
阴证本为津液大虚，再吐泻而亡津液是很危险的，容易造成病人死亡。如果吐泻的同时手足不冷，反而有热了，病人是不会死的，因为这是人体阳气恢复。不但不会死，病还会向好转。如果脉象一时还不能有恢复，那就再少阴经施灸，帮助少阴经气血恢复。这里体现的就是顺势而为的医学观念。注意是用艾灸，而不是用针，灸更适合阴寒之证。
原文：
293 少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。
注解：
少阴病本为津液虚，到了八九日的时候，人体的阳气回来了一些，而津液却因久病而亏耗。人体的阳气要亢盛起来去排邪气，这时候无足够的津液可以调动，只能强行调动血液来帮助排邪了，于是发生“热在膀胱”，“便血”的热象。有称此种情况为“少阴热化证”的，这样也说得通，因为阴证的本质在津液虚，而不在于寒热，临证我们会发现，阴证病人上火，长痘，长疮的也不再少数；厥阴病更是以有明显上热为特征，少阴也有热化，就连太阴都偶见外热内寒的格局。所以，后世的医家，见火便清火；见血便凉血止血，而不从人体的大局和自身之作为去思考问题，此为最常见的流弊，不知害了多少病人。
原文：
294 少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。
注解：
少阴病，“但厥无汗”四肢厥冷，没有汗，津液大虚了。如果强行发汗排邪，人体无津液可调动，只能调动血液来排邪。因脾胃大虚，中土不能制衡，很可能失其常度，血就要从口鼻从眼睛出来。这种极端的情况名叫“下厥上竭”，下面已经厥逆，上面却还在耗竭血液，说明人体已经完全逆乱了，是很难治的。
原文：
295 少阴病，恶寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治。
注解：
恶寒，身子蜷曲不能舒展，手足逆冷，都是津血虚极的表现，如果再有下利，这种情况是“不治”的。当然，还要看病人虚到何种程度，也不能一概而论，但这种情况，如果不能迅速止泻，病人是有可能很快虚竭而死的。
原文：
296 少阴病，吐利燥烦，四逆者死。
注解：
这种情况比上一种更极端，在下利的基础上再加了呕吐，这就是两个渠道在耗散津液。这时病人烦躁，这是阴阳离绝，阴不制阳的烦躁，也就是即将脱阳。病人如果同时还有四逆，这就是不治的了。
原文：
297 少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。
注解：
如果是自身排邪的下利，下利止就该手足温，各方面的情况好转，这里反而头眩了，这个头眩是津液大虚的头眩，说明这个下利止是无津液可下了，这就很危险了。后面说“时时自冒”，有可能是虚阳在上的眩冒感，说明阴阳即将离绝，这也是死症。
原文：
298 少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而燥者死。
注解：
这几条讲少阴病，讲的却是下利和四逆这样的太阴证，可以理解为少阴病同时有太阴病，也可以理解为少阴病转变为太阴病。少阴转太阴是很常见的，张仲景在这里讲的无非病情转变的规律，古人行文多过简，理法而已，不必去纠结字面上的逻辑。
“四逆”是津血大虚不能充养全身了，津血就会先保内脏，于是四肢冰冷，冷过肘膝，如同往回逆流了一般，此为四逆。
“恶寒”不用解释了；“身蜷”，津血大虚，身子会发生蜷曲，前面说过还会有僵硬不可转侧，也是同样原因；“脉不至”，脉上不来了。
“不烦而躁”，这个要详解一下。《伤寒论》里的“烦”有两种含义，一为上热的烦，二为津液虚的烦，有时候两种情况兼而有之，厥阴病的烦便是。“躁”就是因为津液虚，是比烦更严重的津液虚，烦只是情志反应，躁则还有手足躁扰的动作反应，这是人体出于自保，用这种躁扰来调集津液。
这里说在一系列阴证的前提下，如果病人没有烦，而只是躁，说明津血大虚，而且还有虚亢，这样更容易消耗掉剩余的津血，这也是死症。
原文：
299 少阴病，六七日，息高者死。
注解：
“息高”是指呼吸高而短促，感觉吸不到下面去了，这也是虚阳在上，阴阳离绝之征兆，这也是死症。
原文：
300 少阴病，脉微细沉，但欲寐，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁，不得卧寐者死。
注解：
前面几条讲少阴死症，无非就是因为转为太阴吐利了，以至津血大虚了，四逆了，身体蜷曲了，然后躁烦了，眩冒了，息高了，阴阳离绝了，人就死了。这是一个阴证常见的死亡过程。
这一条是结合具体的少阴证详细地讲了这个过程。“脉微细沉，但欲寐”是典型的少阴病。阴证是不可汗的，汗出则津液更虚，这时候汗出了。如果是人体阳气回来了的汗出，同时可能会有烦的反应。这里只是汗出，并不烦，那就要注意了。病人感觉欲吐，这种情况下的吐，说明胃里面不接纳了，胃气坏了。到五六日的时候转为自利，然后是烦躁却不能躺卧睡觉，少阴证没有了，彻底转为太阴了，而且虚阳在上了，这就是死症了。
原文：
301 少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。
麻黄细辛附子汤方
麻黄 二两（去节） 细辛 二两 附子 一枚（炮，去皮，破八片）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
注解：
少阴病是表之阴病，阴病不可发汗，我们前面学过，麻黄和细辛组合是发汗的，因为桂枝是解肌，能将肌肉里的水湿逼出来。这里不能发汗，而病又在表，于是用了麻黄和炮附子组合。
炮附子是温阳的，因为炮过，通行之力减了，能量不至于迅速走散，更能停留在肌体里，而温全身上下之阳。当体表的阳气足了，自然就能将邪气排出去，炮附子也有固摄阳气的作用，所以能用于阴证虚汗的止汗，也能用于温下寒。生附子更多的是通行经络的作用和气化的作用。当四逆的时候，生附子能将能量迅速送到肢体末端形成循环，当阴寒下利的时候，生附子能振奋肠胃形成气化。四逆汤里是生附子，因为四逆汤的主证就是四逆和下利。
细辛这个药有一种芳烈窜升的香气。《神农本草经》认为它主要有三个作用：主咳逆，除湿痹，利九窍。这里用细辛。对比前后条文来分析，应该是因为有“脉沉”。脉沉，在这里有可能是说里面有寒痰或寒饮之凝结，所以合用细辛。
说到细辛的作用，就要和麻黄，桂枝来做对比。桂枝的香气相比细辛，更厚更浓，质重则不能行远，桂枝的作用基本上是脾所主的路线，从中焦气化到肌肉而已。
麻黄没有香气，没有香气则没有形质，无形的东西走得最远，比如声波，比如光，所以麻黄是开周身之孔窍的。没有形质也有个缺点，就是犹如刀没有柄，它没有力量，所以麻黄合桂枝这样的药就能发汗，单用则不能。麻黄合炮附子的组合是治少阴病的主方。因为炮附子主温阳振奋，而非主发散。
细辛介于两者之间，比起麻黄它有香气，比起桂枝它香气偏轻。轻则升，所以在《伤寒论》里细辛主要治咳逆和上焦的寒痰凝结。
有一个问题，既然是阴证，为什么没有炙甘草之类建中补津液的药呢？这就是我推断细辛在这里是针对寒痰凝结的原因。在经方里，如果要去攻一个顽固的结滞，是不会用甘草的，比如抵当汤，陷胸类，承气类的方子大都没有炙甘草，因为甘以缓之，甘味会缓和攻的力量。
原文: 302 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗。以二三日无证，故微发汗也。 麻黄附子甘草汤方 麻黄 二两(去节) 甘草 二两(炙) 附子 一枚(炮，去皮，破八片) 上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
注解:
这个就是少阴病的正治方了，用了炙甘草。条文中说'以二三日无证，故微发汗也'，应该是指刚病了两三日，还没有那么严重的阴证出现，所以可以稍微发一点汗。其实这个汗与不汗，是要看人体自己的，人体有能量可以汗出以排邪，它是会出的。麻黄合附子不是发汗剂。这里的意思是有可能会微微出点汗，并不是一定会出。古书行文太简，需要根据一贯的语境和规律来理解。
麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤的寓意是一实一虚。一个是里有寒痰寒饮，为实，用细辛温散之;一个为虚，用炙甘草建中补虚。这个思路和前面的大小柴胡汤，麻黄汤和桂枝汤的思路是一以贯之的。
原文:
303 少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。
黄连阿胶汤方
黄连 四两 黄芩 二两 芍药 二两 鸡子黄 二枚 阿胶 三两(一云三挺)
上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。
注解:
前面说过，当津血虚极的时候，人会眩冒烦躁，这时候不要误以为有热，这是阴阳离绝的死症。如果津血没虚到那么严重，人体只是出于自保亢奋起来产生虚热，会出现什么情况?那就是现在这种情况'心中烦，不得卧'。
这个'心中烦'是有上热的。津血虚不够供给身体所需，人体便用烦来亢奋，加速运行来生成与供给，在脉象上的反应比较常见的是细数脉;也有可能是大脉，也就是大而沉取虚的脉。细和虚说明里面血少，阴虚;数和大说明推动力有，阳热不缺乏，也就是阴虚阳亢。这种情况，一般来讲用生地黄，阿胶，麦冬这样的滋阴药就可以解决了。阴补上去了，阳火就制约住了。如果阳火更偏胜怎么办?那就是现在这个方子，不仅用阿胶，白芍，鸡蛋黄滋阴强壮，还用黄连和黄芩清热。所以中医说简单也简单，中道之医而已，在能量上不是越强越好，要取居中平衡。过与不及都会生病。现在那些顿顿吃肉还敢进补的人，其实很多病是花钱补出来的，偏离中道了。
“不得卧”，不能躺下，躺下也不能睡。这种情况现在很多，很累了，想躺下睡一会儿却睡不着，烦乱，甚至躺都躺不了，稍躺一会儿心神不安的又要起来。问题还是出在津血虚上。当人血虚的时候，心脏每跳动一下的带血是不够的，人体组织就要缺血，大脑容易缺氧受损。所以血虚的人睡眠时很浅的。更严重的血虚，人体就不让你睡了。很多人用吃安眠药来入睡，久而久之会失效，因为人体的自保机制也很强大，它和安眠药的抑制作用是相反的力量，是对抗的力量。血不够而强行抑制入睡的话，有猝死的危险，这就是为什么有人服了安眠药就醒不过来了;老人有时候会在睡梦中自然死亡也是同样原理。
有医家说，这个方子是治'少阴热化'，倒是也可以这么说，但这个方子所治是不是归属于少阴呢?其实不必分的那么绝对，只要是阴虚而阳火偏胜都适用。人体只要产生这种困局就可以用这个方子去解这个困局，就可以治一切因此而产生的病。我们举一个古代的医案:有人得了腹水，很多医家治不好，用药都是些健脾利水破瘀之类，后来有个医生开了大剂量的阿胶和白芍，病人不敢服，说阿胶滋阴，白芍敛阴，本身有腹水，怎么能服这个药呢?后经医生劝告大胆的服下去了，一剂腹水就消下去了。
这个例子说明药不是治病的，药是作用于人体能量场的。当人体阴虚阳亢的时候，会不会出现腹水的情况呢?可能不多见，但也是会有的。这种时候，只是先让人体能量场回到正常状态，人体才有可能自己去排病。换言之，只有人体自己能治病，药物怎么能直接治病呢?后世医学之弊，就是臆想某药治某病，而不去研究药物与人体真正的关系和作用。这就只能拿经验说事，但经验总归会时验而时不验，验了不知道为什么验，一旦不验又不明白为什么不验，然后就束手无策。
原文:
304 少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
附子汤方
附子 二枚(炮，去皮，破八片) 茯苓 三两 人参 二两 白术 四两 芍药 三两
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
注解:
少阴病刚开始一两日的时候，'口中和'，口里没有或苦或淡，渴与不渴，或干或涩之类，说明脾胃没有太大的问题。只是'背恶寒'，说明寒邪在表，最好的办法是灸，因为病在表从表解。病如果只是在表，汤药没有外用之法来的快，所以条文中先说当灸之，然后才说该用什么方子。
这个方子里为什么没有炙甘草?因为寒邪在表，去了炙甘草的缓和作用能增强达表之力，也是因为胃没有太大问题。这里炮附子用得多，是二枚，一般只用一枚。茯苓和白术是化中焦水饮的，背恶寒，一般来讲里面是会有寒饮的，《金匮要略》里讲咳喘的时候会专门讲到。阴证的津虚，又有水饮凝结，水饮化去了，津液不能速生怎么办?炙甘草不用，那就用人参和白芍来生津液和敛津液。这里的用量不少，人参二两，白芍三两，芍药是偏阴性的，可见这里的阴证也不是很严重，条文中说了，刚'得之一二日'。
原文:
305 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
注解:
一身皆痛，这是以表证为主的:脉沉说明里面有寒饮。和上一条的意思是一样的，附子汤是合用的。
原文:
306 少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。
桃花汤方
赤石脂 一斤(一半全用，一半筛末) 干姜 一两 粳米 一升
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。
注解:
这种阴证便血的情况，老年人在医院吊水后出现得很多，一吊水，拉血了，然后病也越治越复杂。老年人气血衰退了，一般来讲身体比较容易呈现少阴的局面，所以老年人坐着容易打瞌睡，'但欲寐'嘛。吊水，水是阴寒的东西，那么多水强行打进血管，加之抗生素也是苦味的，苦寒的，所以一吊水，邪反而进去了，变成了里阴证，这种强行而大量进入人体的寒邪，人体必须立刻调动能量排解，津液不够就只能动血以驱邪，这就是便血的原因。一便血，西医就说是有炎症，加量抗生素接着吊，很多人就是这样给治坏的。
这个方子只有三味药。粳米是补津液的;干姜是温阳驱寒的;赤石脂是金石之药，金石之药都有重坠之性，能达下焦，方后写的是不煎而直接冲服，下行之力就更强了。赤石脂色红入血，有敛和涩的作用。下行之力能驱下焦之邪，敛涩之力又能敛元气涩精气而止下利，是为一举两得。
原文： 307 少阴病，二三日至四五日腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。
注解:
这一条从行文上来看，似上一条补充，其实完全可以合并成一条，有可能是后人加的注解，传抄中变成了正文。
从主证而言，下利便脓血用桃花汤是没问题的，从其兼证来看，腹痛可加白芍;小便不利可加桂枝，茯苓，白术。但从抓主证的角度来看，抓住其主要矛盾，单用桃花汤是可以的。《伤寒论》的惯有思路是抓大放小，大处解决了，小处自然会随之解决，无须面面俱到，所以方子里大都就是几味药。这一点对临证时很有借鉴意义的，若开药多，会在一定程度上造成力量的分散和能量场的混乱。现在有的大夫一开几十味药，这是乱枪打鸟。
原文： 308 少阴病，下利便脓血者，可刺。
注解：
这里说“下利便脓血者，可刺”，单说可行针刺之法，没说怎么刺。
原文：
309 少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
注解：
吴茱萸汤前面阳明病里面讲过，吐和利是肠胃反应，也就是阳明区域的反应。烦躁后面加了“欲死”两个字，这是因为表不通，胃又不降，上冲所致，手足逆冷说明表气严重不通。那有没有可能是太阴四逆证呢？一般来讲有这么强烈的反应，不会是太严重的阴证，所以用的是吴茱萸汤，而不是四逆类的方子。
原文：
310 少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。
猪肤汤方
猪肤 一斤
上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令想得，温分六服。
注解：
猪肤就是猪皮，这个熬成膏是滋阴润燥的，这里说的是少阴病，若是少阴病转为热证，有阴虚阳亢，这个药是可以的。后面说胸满心烦，又是典型的少阳证。明显矛盾，所以方证存疑。方后说加白蜜，蜜是滋阴甘缓的；加白粉，胡希恕先生考证说是米粉，那就是补中滋养的作用。
原文：
311 少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差与桔梗汤。
甘草汤方
甘草 二两
上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。
桔梗汤方
桔梗 一两 甘草 二两
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。
注解：
这几条都冠以少阴病，说“二三日，咽痛”，事实上是讲少阴病的变化，变化后就不一定是少阴病了。
我们之前讲过“咽干”，为少阳病之证，因为咽喉黏膜为三焦网络黏膜之出口，可反应半表半里的情况。这里是“咽痛”，当我们受到邪气的时候，人体要调动津液排邪外出，咽喉的出口往往会表现为炎症为痛，事实上也就是邪气和正气僵持之处，厮杀之处。咽喉从病位上而言，既能反应表证，也能反应半表半里证，是这两个区域的交界点。这里只用甘草这一味药，说明其他的表和半表半里证不明显。如果没有好呢？那就再加桔梗，桔梗是宣散的，这样药力就强些。
这里的甘草没有注明是炙用，那就是生甘草。《神农本草经》说它“甘平”，主“五脏六腑寒热邪气”，主“金疮肿，解毒”，说明生甘草是既甘以和中，又散邪解毒的药，主要是宣散上焦之邪。炙甘草的运用很广泛，几乎无方不用，主要还是因其建中之用。温热病的方子用甘草，理应是生用的；如果是虚证，或者补津液之用，就用炙的，比方白虎汤里用的就是炙甘草，因为白虎汤是治津液虚的热病的。
原文：
312 少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。
苦酒汤方
半夏 十四枚（洗，破如枣核） 鸡子 一枚（去黄，内上苦酒，着鸡子壳中）
上二味，内半夏，著苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之，不差，更作三剂。
注解：
这个比上一条严重，咽喉里有疮，连话都说不出了。但从用药来看，不是热证，热证不可能用鸡蛋清这样的滋养剂。鸡蛋清很有意思，民间偏方用来治咽喉失声，喝了就能说出话来；它还能用来抹古琴的丝弦，弦脱丝了可作护弦之用，弦也是发声的，可见它对声音有作用。半夏是治咽喉的，有一个治咽中有异物感的方子半夏厚朴汤，也是以半夏为主药。半夏是散结降逆的；苦酒是醋，醋是收敛的，也能软散坚结，这个方子是含服的，不是一口咽下去，是让它慢慢通过咽喉的病灶。这有点像民间偏方了，有可能是后人加上去的。再者，这两条都是依单一病症出方，似不合《伤寒论》的语境，但方子还是可以参考的。
原文：
313 少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。
半夏散及汤方
半夏（洗） 桂枝（去皮） 甘草（炙）
上三味，等分，各别捣筛已，合治之，白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火，令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。
注解：
这个方子相比较更合经方之法。这里有半夏，主要是针对邪结；桂枝，是针对大循环的，外不通，邪才会内结于咽喉；炙甘草建中补津液，是针对中土能量的。经方组方无非是三套药；平衡能量的，调整大循环的；攻邪去实的。这个方子便是很好的范例，三味药正好各有所主，药虽少，理法却很周全。
原文：
314 少阴病，下利，白通汤主之。
白通汤方
葱白 四茎 干姜 一两 附子 一枚（生，去皮，破八片）
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。
注解：
少阴病，加上腹泻。少阴病是表阴证，腹泻在这里是太阴证。同时存在怎么办？三阴合病，治从太阴，这是原则，当然要以治太阴为主。
太阴的主方是四逆汤，就是生附子和炙甘草，干姜的组合，因为生附子比炮附子更偏向于通阳，也就是气化运行的作用，脾胃气化了，自然腹泻就止住了。所以这里是生附子和干姜的组合。为什么不用炙甘草，因为还有少阴表证，炙甘草主缓和主内守，去了它能量则可迅速外达，所以暂可不用。
少阴的主方用麻黄的多，这里用的葱白。已经腹泻消耗了津液，不可以宣散太过，既然不用炙甘草，也就不用麻黄，只用少量葱白。
从白通汤的组方用药我们可看出，仲景的组方是以客观的人体能量和循环为原则的，既不是所谓的凭经验，也不是用一堆玄奥的大道理来搞模糊概念。此方证所主的困局在于，有太阴腹泻，又有少阴表寒。阴证之津液如何能兼顾表里？照人体循环的规律办就是。于是就有了以太阴为主，少阴为辅的组合方式。且内不用炙甘草，外不用麻黄，其中寓进退之深意。要学就学这种客观实在之处，后人搞的东西，太爱讲大道理，道理一大堆，其实里面落不到实处。中国的文化，成于“道”，毁于讲“道理”，好谈玄辩理，不肯下实证工夫就已经离“道”很远了。 |
原文： 315 少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。
白通加猪胆汁汤方
葱白 四茎 干姜 一两 附子 一枚（生，去皮，破八片） 人尿 五合 猪胆汁 一合
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁，人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。
注解：
阴证下利是很危险的，很容易虚脱而死。像前面讲的白通汤方证，如果更严重的情况，利不止，且厥逆了，脉也没有了，而且还有干呕和烦，怎么办？那就要再加两味药，猪胆汁和人尿。猪胆汁是苦寒凉降的，人尿是阴润酸降的。
仲景的特点就是用药不驳杂不偏门，这里出来两味奇怪的药。这是不得已而为之。津血虚极，再加上呕和烦，这就是虚阳在上，阴阳离绝之兆了。阴阳将离之时，人是反而会有阳气虚亢的反应，死前的回光返照就是这个原理，蜡烛在熄灭的时候火苗也会再炸一下。这时候如果只用扶阳药，很有可能造成脱阳而死，就像快灭的蜡烛不能用力吹一样，吹重了准灭。这时候就要加两味寒降的药来制约这个将脱之虚阳，让阳能降下来，和阴互抱互生。为什么不用黄芩，黄连，石膏之类的苦寒药呢？因为血肉有情之物相对来讲和人体比较能和合。在病情危重之时，必须谨慎，用药不可轻率。
平时我们碰到气血极亏的病人，用药也不可过于重剂，反而要轻药缓图，也是这个道理。
原文：
316 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
真武汤方 茯苓 三两 芍药 三两 白术 二两 生姜 三两（切） 附子 一枚（炮，去皮，破八片）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者去茯苓；若下利者去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。
注解：
真武汤以北方水神真武为名，可见是治水的。
“小便不利，四肢沉重疼痛”这是有水饮在四肢，四肢为表，在少阴范畴。“自下利”这是水不走小便，就走肠道；还有“腹痛”，于是有芍药。治表之阴寒水凝，炮附子和白术的组合。茯苓利水；生姜温胃通阳。
方后的加减法是可取的，要是咳嗽就加五味子，细辛，干姜；要是太阴里寒的下利，那就去芍药，加干姜；要是呕，就去炮附子，增量生姜到半斤。
原文： 317 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
通脉四逆汤方 甘草 二两（炙） 附子 大者一枚（生用，去皮，破八片） 干姜 三两（强人可用四两）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
注解： 这是一种比较特殊的情况。本来是少阴病，表有寒，那么能量就要去体表驱这个寒，这时又发生太阴腹泻，里面的津液迅速的空虚。人体不能让里外同时流失能量，于是便会启动应急模式，阻止里外的交通，于是格拒了，也就是体表相对热，体内相对寒，里寒外热，里外的寒热阴阳不顺接了。手足是厥逆的，脉也微弱欲绝，但是“身反不恶寒，其人面赤色”，身子感觉不那么怕冷，面色也发红。病人还有可能出现腹痛，干呕和咽痛，里面的邪气要寻求出口。有时候还会“利止脉不出”，里外格拒了，不交通了，就算腹泻止了，脉也出不来。
这里的虚阳格拒在外，和前面说的虚阳在上有相似之处，但用药和前面很不一样，前面是轻药缓图，这里是生附子和干姜比四逆汤剂量更重；前面有苦寒药辅助，这里没有。
前面药轻的原因是津血太虚，这里重用是因为津血没那么重，也没那么寒，所以才会有“咽痛”和“不恶寒”这样的情况。至于“脉微”，“脉不出”是因为闭阻了，而非白通加猪胆汁方所言的无脉，如果不闭阻，应该搭上去就没有那么微弱。这时候是可以承受重一点的剂量的。再者，里外不顺接是因为里外的寒热能量相差太远：热性外散，寒性内沉，此时热在外，寒在内，散者更散，沉者更沉，自然就阴阳隔绝，这时候必须要用重剂，才能打通里外阴阳。
方后的加减法是可取的。
这种情况在有些慢性病上面也很常见，只是反应没这么强烈。比方说有的病人感觉有些燥热，可脉却很微弱，还胃寒宫寒；或者看上去精神好，嗓门大，可一搭脉，脉很微弱，还腰痛腿凉。这就是有轻微的里外格拒了，这时候千万不要见火灭火，应该用白通加猪胆汁汤和通脉四逆汤这样的思路来治。《伤寒论》常以外感病为例来讲怎么处理人体的困局，其实这些困局也可以产生其他的慢性病，《伤寒论》里的方子只要对症，是可以治各种病的。
原文： 318 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
四逆散方 甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。 咳者，加五味子，干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。
注解： 前面说过的四逆是津血大虚，不能到四肢末端，产生的四逆证。那有没有其他的原因会产生四逆呢？还有现在说的这个：津血虽然不虚，气机闭阻了，不能外达，于是出现了四逆的证。至于其他的证，都加了个“或”字，意思是有可能会有，不一定都有。
“或咳”，气机闭阻引起肺气不宣；“或悸”，气机不能外达，津液气化受限，心下便有悸动之感，这里可以理解为如同车受阻的反应，这是能量在努力发动；“或小便不利”，表气不通，膀胱经络表，小便自然也不利；“或腹中痛，或泄利下重”，里外原为一体之运行，外不通则里也不得下，则腹痛，或有腹泻且坠胀排不干净的滞重感，此为下重。
这些“或”有之证都不是四逆散证专有的，在别的情况下也很常见。比方咳嗽不一定是气机闭阻；心下悸有可能是津液虚，或有水饮；小便不利有可能是湿证；腹痛泄利有可能是瘀血或宿舍。怎么才能判断是四逆散证？前提是要有四逆，还有就是脉证相应。一般来讲，四逆散证脉会沉，因为气血不外达，尤以沉而短躁之脉为典型。
有个学医的患荨麻疹反复不愈，麻黄桂枝各半汤，麻黄连翘赤小豆汤，柴胡汤都用过了，无效。一问证，除了略有咽干乏力之外，没有别的证，脉沉小短，略显有力，重按又弱，建议他用四逆散为主方做汤剂，再加点祛湿的药，三四剂便痊愈了。这里没有四逆，也没有那些“或”有之兼证，为什么用四逆散呢？从脉象上来看脉沉，这就有四逆散证之嫌疑了，又没有别的明显的证，且建中解表，解半表半里，祛湿祛瘀的方法都用过了，都无效，这样看来，身体的主要矛盾则可能是气血闭阻不能外达，那就用四逆散。这个例子说明两个问题：一是学方证药参透方证后面的人体规律，否则难以运用经方处理非典型的情况。二是有了真正的《伤寒论》的思维，就算误治，也很容易找回来，因为方向就那么几个，不至于乱打乱撞方向不明。
这个方子可以归类为柴胡类方，但和大小柴胡汤有比较大的区别。小柴胡是以胃弱，邪热上冲为主。大柴胡是以胃弱，下有宿食之实热为主。四逆散胃弱没有那么明显，所以没有呕逆厌食；热象也没那么明显，没有心烦和便秘，但是以气机闭阻为主。方中的柴胡宣通气机于三焦，枳实宣通气机于里；人体之能量，上则化为气，下则凝为血，白芍能引津血下行，也有通达之意；炙甘草建中。药虽只有四味，理法清晰完备。
后世有个方子叫逍遥散，出自宋代的《太平惠民和剂局方》，是一个运用很广泛的方子。逍遥散其实就是从四逆散变化出来的，其组方为柴胡，芍药，炙甘草，茯苓，白术，当归，薄荷，生姜。前面三味药和四逆散是一样的，方后说要加薄荷同煎，薄荷有类似于枳实的散气之用。又加了祛水饮之茯苓，白术和祛瘀血之当归。除了气郁的闭阻，内有水饮和瘀血也有可能是闭阻的成因，药虽增多，理则一致。加生姜同煎，生姜有驱寒淤的作用。这样一来，这个方子对气郁，湿瘀，血瘀，寒瘀就都有效了。所以这个方子成为后世最有代表性的方子，其特点是用药比较杂乱，说得不好听就是乱枪打鸟。后世的医学由于没有《伤寒论》这样简明落实的辨证体系，这样的方子便能给医生很多方便，哪都照顾到了，总会有点效果；缺点是方向太多，力量就没那么集中，很难做到古经方那样的药简力专的效果。
四逆散和逍遥散都用的是散剂，就是磨成粉末煎服或冲服。散剂和丸剂的特点是药力释放缓慢，更能达于里和下焦，对于里面的瘀阻证是更合适的，所以结胸证之陷胸丸，水饮证之五苓散，后世的逍遥散，都是丸散之剂。
四逆散方后的加减法里说腹痛加炮附子，这个不妥当，腹痛该增量白芍。 |
原文：
319 少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。
猪苓汤方
猪苓（去皮） 茯苓 阿胶 泽泻 滑石 各一两
上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶，烊尽，温服七合，日三服。
注解：
渴而心烦不眠是猪苓汤方证，而咳，呕，下利却非典型的猪苓汤方证。如主要矛盾是水逆或小便淋涩不畅，或兼有虚热之象，猪苓汤是可以用的。
原文：
320 少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
注解：
单凭一个口燥咽干是不能用大承气汤这样的峻下之剂的，何况之前还是少阴病。读这种传抄了几千年的经典难就难在这里，你不知道哪些是原文，哪些是后人加上去的，存疑。
原文：
321 少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。
注解：
这一条跟少阴病也没什么关系，不过方证是可取的。
有一种腹泻就是拉清水，一天十几次，这有可能时肠道里面有硬结的燥屎堵住了，人体就要调集津液去攻这个燥结，攻之不下，渣滓的东西堵在那里，而水液却能通过缝隙下来，于是就不停的拉水。后面还说“心下必痛”，人体如果下面消耗津液太多，中焦就会痞结，阻止运行，此所谓结胸，于是心下痛，这也是一种双向调节机制。“口干燥”说明有热。这里的证据是充分的，可以用大承气汤来下。这种拉清水的情况服了大承气汤，有可能会拉下几块硬邦邦的屎球来，腹泻便会自止。
那有没有可能一天拉水很多次，是寒证的呢？有的。再提供两条鉴别方法，寒泻的时候虽急迫却无力，热证则有力；寒证一般来讲排泄物不会很臭，热证则恶臭且屁多。
原文：
322 少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。
注解：
就算不大便，也不能单凭一个腹胀就用大承气汤，至少还应该有腹诊。大承气汤证该有腹痛不可近，也就是不能按，按之会剧痛。
原文：
323 少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
四逆汤方
甘草 二两（炙） 干姜 一两 附子 一枚（生用，去皮，破八片）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
注解：
这里的脉沉是指有里证。三阴合病治从太阴，用四逆汤。
原文：
324 少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。
注解：
人体排病邪主要有汗，吐，下三个途径。汗下之法《伤寒论》中谈得很多，吐法讲得极少，这一条就是讲吐法的。
病人吃东西，吃到嘴里就吐，“心中”，也就是胸口的地方感觉“温温欲吐”，但是又吐不出来。这是邪实结在上部了。这里的“手足寒，脉弦迟”是说明大循环受限了，而非阴证。阴证当有脉微弱，弦迟主瘀滞，并不能等同于津血虚。这时候不能下，而要用吐法，因为病在上从上解，病在下从下解。吐法的方子《伤寒论》里出得极少，前面有个瓜蒂散可以用。也可以人为催吐，比如喝酒想吐吐不出来的人，可以用手抠嗓子来抠吐。
一个病人胎停多次，不敢再怀孕。原本没有吐的症状，服了柴胡剂，病人呕吐得厉害。细分析，少阳病本来就有心烦喜呕之主证，而柴胡汤本有治呕吐的功效，为什么服了反而会吐呢？后又想，病人本来不吐，喝了柴胡剂吐了，岂非少阳已通，人体自己在排病？呕吐即为少阳的典型证，也可理解为是其典型的排病方式。复诊再辨，方证无误，还是柴胡剂。病人喝了还是吐得厉害，不喝药就不吐，但是病人不疑，一直坚持服药，吐了一个多月，却自感情绪和身体状况反而见好。后来再次怀孕，成功度过危险期产下一子。这个例子说明，只要我们将人体的循环打通，人体自己就会去排病，人体排病也是遵循病在上从上解，在下从下解；在表从表解，在里从里解的原则。我们用药知识顺势而为。这位病人平时好生闷气，气塞填胸，有胸闷感，便是此条所谓“胸中实”，自然得吐而解。
要是病人“膈上有寒饮”的话会发生“干呕”，也就是呕之无物，如果是寒饮造成的，药赶快用温的方法，温以化饮，可以用四逆汤。当然有个前提，就是阴寒之证才可用四逆汤。
原文：
325 少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。
注解：
这里有下利，有脉微脉涩，有呕，有汗出，多个途径失津液，陷入严重的阴证了。三阴合病治从太阴，应该急用四逆汤；从病位上而言，当表里上下都有证的时候，也是要取乎中，建中为主。这里说要温灸其上，不妥当。
至此少阴偏就解读完了，下章开始讲解六经的最后一篇：辨厥阴病脉证并治。
辨厥阴病脉证并治 这是六经的最后一篇。
厥阴是阴发展的最后阶段，阴极则生阳。这是天地之理，天无绝人之路。如果一阳来复，阴阳交融生长，那就会渐渐往好的方向走，疾病也就会退去；如果病邪未退，阴阳不能调和，阳亢于上，阴虚于下，这就是厥阴病。严重的厥阴病是很危险的，虚阳欲脱是其特征，就像烛火熄灭前要炸一下，临死前的回光返照也是这个道理。
厥阴病处阴阳变化之际，忽进忽退，病位也势必忽深忽浅，因为这种进退之间的特性，我们可以姑且将它归入半表半里证，属于半表半里之阴病，但治法上是以温里为主，因为三阴病以建立能量为先。
原文：
326 厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。
注解：
这是厥阴病的总纲。
《伤寒论》就是这样，只讲现象，不讲原理。在当时的社会下可能不需要讲，有些东西不用说大家也懂，这原本也只是当时的一本普及教材。可在后世就不同了，后世重术不重道，舍本逐末之学多，道的思维一旦淡化，就未必能参透里面的奥秘，所以需要来讲清楚其原理。
厥阴病首先是阴病，可证又都是阳热反应，这就是所谓的阴绝于下，孤阳亢于上，则为上热下寒，寒热夹杂。
“消渴”，口渴欲饮，饮而不止渴谓之消渴。津血虚兼上热是其特征。
“气上撞心”，上热，是津血往上走，津血又不够，上到心脏区域就上不去了，一撞即落，于是便有撞心之感。
“心中疼热”，人体有瘀阻会疼，津虚也会疼。津虚了，筋腱失去滋养就会挛急，急性的挛急就是抽筋，抽筋很疼；胸膜缺津液也会疼，隐隐的疼。若是厥阴，疼且热。
“饥而不欲食”，胃中有热，会容易有饥饿感；胃的津血不够不能受纳，人又会感觉吃不下去。正合厥阴病机。
“食则吐蚘”，蛔虫喜欢热的地方，如果上热下寒，蛔虫就会往上面跑，所以“食则吐蚘”。现在农药运用广泛，得蛔虫病的少了，这个证就少见了。食则吐还是会有的。
“下之利不止”，如果用下药，加重下焦的虚寒，下焦就更固摄不住了，于是下利不止。
原文：
327 厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。
注解：
脉微浮，说明气血由阴入阳，能逐邪于表，那就很快会痊愈。如果脉不能浮，仍在阴，那就还是好不了。
原文：
328 厥阴病，欲解时，从丑至卯上。
注解：
丑时是凌晨1点到3点，对应肝经；寅时是3点到5点，对应肺经；卯时是5点到7点，对应大肠经。这个时间段犹如一年当中的春季，阳气生长之时。厥阴病为阴尽阳生之机，在这个时间段往往容易解。
原文：
329 厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。
注解：
厥阴病为阴病，哪怕有上热，也不能给太多水喝，因为水也是阴性的，稍微给一点，病就容易好；给多了，病反而不容易解了。
原文：
330 诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。
注解：
原则上，阴证不可行汗下之法，津血虚的也不可以。
原文：
331 伤寒，先厥后发热而利者，必自止，见厥复利。
注解：
伤寒，若津血不够，人体便会发生厥逆，四肢冰冷，这是津血要先保内脏保元气。如果先厥逆，然后又发热和下利，说明人体的胃气回来了，津血功能增强了，又可以通过发热和下利来排邪了。这种下利自己会止的，邪尽则止。如果又发生厥逆了，说明人体又往阴的方向走了，那就有可能再次发生下利。这个下利应该是人体往阴走时，再次感受邪气，人体又从里来排邪。
从这一条可以看出厥阴病进退不定的特性。
原文：
332 伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也，后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。
注解：
这一条讲厥而下利，一般来讲原本应该胃口不好的阴病，忽然胃口反常的好，有可能是病向好，但也要防止是虚阳欲脱的胃口好，这事实上是胃气欲绝时的短暂的虚亢。这时可以让病人吃一点饼，如果没有发热，说明这点能量还固摄得住，那就是胃气还在，那这个胃口好就是病向好的征兆，那就“必愈”。有时候忽然发热，也有可能是虚阳欲脱的暴热，这种热不能持续，如果膈一日搭脉，这个热象还在，那也就是快好了。如果三日后脉数了，说明热气有余，必发痈脓。
此条以时间周期来论断病的，事实上临证未必这么确切，也不似仲景一贯的行文习惯。
原文：
333 伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。
注解：
这里的脉迟是指阴寒之证，用黄芩汤为误治，腹中应该更冷了，也应该吃不下东西，现在反而能吃，应该是“除中”，也就是胃气将绝时短暂的虚亢，病人必死。这里讲的还是厥阴病的特性，就是阴阳离绝之反应。
原文：
334 伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。
注解：
这一条讲的是人体的运行规律。
陷入阴证而四肢厥冷，气血不能达表，人体就只能从里面排邪，那就会下利；如果又发热了，那就是又从体表排邪了，那下利就会止了。汗出咽痛，这是通过体表和人体上部在排邪。如果发热无汗，而下利也不止，人体试图从内外两个层面来排邪，津液势必不够支配，津液不够，那就只能调动血液来支援了。于是便会拉脓血。拉脓血的话，咽喉不会痹，因为邪气已经有出口了。
从这一类的条文可以看出，《伤寒论》对于人体的理解很朴素很简单，大道至简，医学理论何其繁多，明道之人自然识得真伪。
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积善之家必有余庆积不善之家必有余殃！ 转给患者必积阴功！！
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