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外台茯苓饮始载于唐·王焘《外台秘要》，后经宋代医家整理《金匮要略》时收录于复方之中，此方由茯苓、白术、人参各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两六味药组成。《医宗金鉴》云：上、中二焦气弱，水饮入胃，脾不能输归于肺，肺不能通调水道，以致停积为痰，为宿水。吐之则下气因而上逆，虚与气结，满不能食，当补益中气，以人参、白术为君；茯苓逐宿水，枳实破诸气为臣；开脾胃，宣扬上焦，发散凝滞，则陈皮、生姜为使也。其积饮既去，而虚气塞满其中，不能进食，此证最多。其药物组成简单，临床疗效颇著。 1 痞证 赵某，男，50岁。患者自述胃脘胀满三年余，曾查胃镜示：浅表性胃炎。服用奥美拉唑后好转，但症状易反复。近日无明显诱因胃胀加重，无规律性，按之胀满则减，不思饮食，倦怠乏力，嗳气频频，二便可，舌淡苔润白，脉弦数。综观脉症，证属脾胃虚弱，气机痞塞，治宜理气和中，利湿除痞。方用外台茯苓饮加半夏汤：制半夏15 g，党参12 g，白术12 g，茯苓12 g，枳实10 g，陈皮15 g，生姜10 g，5剂，水煎服，日1剂。二诊：胃胀满减轻，嗳气仍在，予以原方基础上加陈皮用量至30 g，另加木香10 g以理气和中。3剂后，诸症悉除。追访至今未复发。 按：《景岳全书·心腹痛》有言：“痛有虚实……可按者为虚，拒按者为实”，患者按之胀满则减，示脾虚之象；脾胃虚弱，运化不及则不思饮食；气机因虚而滞，从而痞塞中焦，以致胃气上逆而嗳气频作。张秉成在《成方便读》中指出：“夫满而不痛者为痞。痞属无形之邪，自外而入。客于胸胃之间，未经有形之痰血，饮食互结，仅与正气聚一处为患”，细查病机，方知本例患者属脾虚胃弱之痞证，升降失常，气壅于中，故取外台茯苓饮加半夏汤健中除痞，理气和中。《医门法律》云“中气不足者，非甘温不可”，外台茯苓饮方中用党参之甘、温以益气健脾，白术之辛、甘、温以燥湿健脾，茯苓之甘、淡、平以渗利水湿而运脾气，暗合四君子之意，三药相伍共奏补气健脾之功。且本例属脾胃虚弱基础上兼气滞，其用药尤要注意补而不滞，补中寓通，可于甘温之中少佐辛散调气之品，以旋运中气，疏理通和。方中枳实、陈皮行气开郁、理气除痞，除痰结以治胸中痞塞，且加重陈皮用量，与理气健脾之木香共调脾胃气机，中焦气机得畅，胃脘胀满得除。此外，半夏一物能“消心腹胸膈痰热满结…坚痞，时气呕逆”，经方家胡希恕先生指出：“本方加半夏则效捷，不问其吐水与否，若以心胸满、不能食为目的，活用于胃炎、胃下垂以及溃疡诸病，均有验。”并提出本方属治疗太阴病方，本方证亦常有噫气，但患者以噫气为快，且大便多溏。 2 伤食泄泻 王某，男，3岁。其母代述：患儿1个月前曾因急性肠胃炎住院，治疗1周(具体用药不详)，情况好转后出院，3天前因过食生冷瓜果而腹痛腹泻，日6～7次，伴不消化食物，刻诊：形体瘦弱，面色不佳，倦怠无力，夜寐欠安，肠鸣漉漉，腹痛喜温喜按，舌质淡白腻苔稍黄，脉细弱无力。中医诊断为：泄泻，脾胃虚弱，食滞中焦证。治宜：温中健脾，辅以导滞。方宜外台茯苓饮化裁：党参6 g，白术6 g，茯苓6 g，枳实3 g，陈皮3 g，白芍6 g，干姜3 g，焦三仙各10 g，鸡内金6 g，3剂，水煎服，日1剂。复诊，腹泻次数减少，纳增，夜寐仍欠安，遂与原方基础上加生龙骨、生牡蛎各6 g，再服3剂，渐趋康复。后改服香砂养胃丸冀以巩固，并嘱其节饮食，调起居。追访半年，未复发。 按：小儿为稚阴稚阳之体，脏腑脆弱，气血未盛，易寒易热，易虚易实。其消化系统发育尚不完全，运化水谷能力弱，由于小儿具有“脾常不足”的生理特点，故较易罹患泄泻、食积、疳积等小儿脾胃肠疾患。患儿1月前曾因急性胃肠炎住院，出院后未待脾胃功能恢复便过食生冷瓜果，导致脾阳受损，温煦无力，运化失司而发生泄泻。“脾胃为后天之本”，脾胃虚弱，则势必影响气血之生化，故此患儿形体瘦弱，倦怠无力。纵观悉证，本案当属虚实夹杂之伤食泄泻证，治宜健脾益气以补其虚，消食导滞以祛其邪。《保婴撮要·不寐》中曰：“若脾胃气盛，则脏腑调和……若胃气一逆，则气血不得其宜，脏腑不得其所，不寐之症，由此生焉”。李中梓将气虚列为失眠首要病因，而处以六君子加减，均以健脾益气为要。外台茯苓饮党参、白术、茯苓、陈皮含有异功散方义，既可行健脾之功，令脾胃气盛脏腑调和，又可达运脾之效，使补而不滞，脾胃气机条畅从而达到治疗本病的目的；《素问·太阴阳明论》有言：“水多为湿，谷多为滞”，方中鸡内金、焦三仙消食导滞，使得邪去正安，共健脾胃运化之功。尤为值得注意的是，小儿泄泻，脾胃之气既伤，中州已不任重负，故用药宜味少量轻，中病即止，攻补兼施，务必做到祛邪而不伤正，补中而不敛邪。正如《幼科发挥》所云：“小儿易为虚实， 调理应取其中，补泻无过其剂。”此外，民间经验有言：“要得小儿安，常带三分饥与寒”，故对于小儿伤食泄泻，重视日常生活调养，节制饮食、调节起居对于病情恢复也是至关重要的。 3 痰饮呕吐 王某，男，46岁。患者2年来饮食稍有不节即发呕吐，5天前因饮食不节引起胃部疼痛，呕吐清水痰涎，日7～8次，头晕目眩，腹中肠鸣漉漉，大便3日未行，小便短少，畏寒肢冷，食后必吐，舌淡苔白厚腻，脉濡细。经查胃镜示：胃小弯溃疡伴幽门不完全梗阻；血常规示：红细胞、白细胞及中性粒细胞均正常。中医诊断：痰饮呕吐。证属寒中脾胃，痰饮上逆，治宜温中散寒，降逆化痰。方用外台茯苓饮加减：制半夏15 g，党参12 g，苍术12 g，茯苓15 g，枳实12 g，陈皮10 g，生姜10 g，干姜10 g，延胡索10 g，5剂，水煎服，日1剂。二诊：胃脘痛止，不复吐矣，头晕减轻。守原方调治7日，大便得畅，舌苔渐化，胃气渐和，并嘱其注意饮食起居，尔后证情日渐好转，恢复正常上班。 按：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，为之痰饮。”该患2年以来饮食稍有不节则呕，当知其脾胃素弱，胃气以降为顺，胃气不和，水饮停留则胃气上逆作呕；明·秦景明《症因脉治》认为：“胸前饱闷恶心呕吐，膈下漉漉水声，眩悸不止，头额作痛，此痰饮眩晕之症也”，“脾为生痰之源”，脾胃受损，运化失司，水谷转化为水湿，痰浊水饮阻遏清阳升发则头晕目眩。《金匮要略》有言“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”，徐景藩教授认为，小半夏汤为治疗呕吐的通用方。半夏性味辛温，《主治秘要》云其“燥胃湿，化痰，益脾胃气，消肿散结，除胸中痰涎。”生姜被誉之为“呕家圣药”，仲景治呕吐每以其为主要药物，二药合用，参小半夏汤之意，诸种呕吐用之皆验。茯苓一味镇悸利水，与小半夏汤一起，参半夏加茯苓汤之意，主治“痰饮上逆，胸脘痞闷，呕吐，眩晕，心悸”等证。李东垣认为引起弦晕的病邪是中焦脾胃虚弱所致虚痰，故主张补土治眩，外台茯苓饮中，党参、茯苓、白术健脾气，除痰湿，使得中焦健运，生痰无源；“然纯用补脾脏之品，恒多障于胃气之降，致生胀满，是补脾者宜以降胃之药佐之”，此方中枳实、陈皮调气降胃，使得中气自为升降，恢复气机升降有序的生理状态。 人情绪紧张，或起居无常，饮食肥甘厚味，或盲目追求养生，偏嗜某味，或过于安逸，加重脾胃负担，造成脏腑功能失调，气血失衡，阴阳失调。外台茯苓饮一方立足于“治中焦如衡，非平不安”的原则，旨在补中寓通，使得邪去正安，气机升降有序，达到脾胃调和，阴阳相济的状态，真正达到“消痰气，令能食”的目的。且此篇中三则案例无论临床表现如何，其疾病病机均为“脾虚中焦不运”，亦体现出中医异病同治的治疗思想以及治病必求于本的中医理念。
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