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外台茯苓饮临证举隅

2018-09-17  柴桂苓
外台茯苓饮始载于唐·王焘《外台秘要》,后经宋代医家整理《金匮要略》时收录于复方之中,此方由茯苓、白术、人参各三两,枳实二两,橘皮二两半,生姜四两六味药组成。《医宗金鉴》云:上、中二焦气弱,水饮入胃,脾不能输归于肺,肺不能通调水道,以致停积为痰,为宿水。吐之则下气因而上逆,虚与气结,满不能食,当补益中气,以人参、白术为君;茯苓逐宿水,枳实破诸气为臣;开脾胃,宣扬上焦,发散凝滞,则陈皮、生姜为使也。其积饮既去,而虚气塞满其中,不能进食,此证最多。其药物组成简单,临床疗效颇著。

1 痞证
赵某,男,50岁。患者自述胃脘胀满三年余,曾查胃镜示:浅表性胃炎。服用奥美拉唑后好转,但症状易反复。近日无明显诱因胃胀加重,无规律性,按之胀满则减,不思饮食,倦怠乏力,嗳气频频,二便可,舌淡苔润白,脉弦数。综观脉症,证属脾胃虚弱,气机痞塞,治宜理气和中,利湿除痞。方用外台茯苓饮加半夏汤:制半夏15 g,党参12 g,白术12 g,茯苓12 g,枳实10 g,陈皮15 g,生姜10 g,5剂,水煎服,日1剂。二诊:胃胀满减轻,嗳气仍在,予以原方基础上加陈皮用量至30 g,另加木香10 g以理气和中。3剂后,诸症悉除。追访至今未复发。
         按:《景岳全书·心腹痛》有言:“痛有虚实……可按者为虚,拒按者为实”,患者按之胀满则减,示脾虚之象;脾胃虚弱,运化不及则不思饮食;气机因虚而滞,从而痞塞中焦,以致胃气上逆而嗳气频作。张秉成在《成方便读》中指出:“夫满而不痛者为痞。痞属无形之邪,自外而入。客于胸胃之间,未经有形之痰血,饮食互结,仅与正气聚一处为患”,细查病机,方知本例患者属脾虚胃弱之痞证,升降失常,气壅于中,故取外台茯苓饮加半夏汤健中除痞,理气和中。《医门法律》云“中气不足者,非甘温不可”,外台茯苓饮方中用党参之甘、温以益气健脾,白术之辛、甘、温以燥湿健脾,茯苓之甘、淡、平以渗利水湿而运脾气,暗合四君子之意,三药相伍共奏补气健脾之功。且本例属脾胃虚弱基础上兼气滞,其用药尤要注意补而不滞,补中寓通,可于甘温之中少佐辛散调气之品,以旋运中气,疏理通和。方中枳实、陈皮行气开郁、理气除痞,除痰结以治胸中痞塞,且加重陈皮用量,与理气健脾之木香共调脾胃气机,中焦气机得畅,胃脘胀满得除。此外,半夏一物能“消心腹胸膈痰热满结…坚痞,时气呕逆”,经方家胡希恕先生指出:“本方加半夏则效捷,不问其吐水与否,若以心胸满、不能食为目的,活用于胃炎、胃下垂以及溃疡诸病,均有验。”并提出本方属治疗太阴病方,本方证亦常有噫气,但患者以噫气为快,且大便多溏。


2 伤食泄泻
王某,男,3岁。其母代述:患儿1个月前曾因急性肠胃炎住院,治疗1周(具体用药不详),情况好转后出院,3天前因过食生冷瓜果而腹痛腹泻,日6~7次,伴不消化食物,刻诊:形体瘦弱,面色不佳,倦怠无力,夜寐欠安,肠鸣漉漉,腹痛喜温喜按,舌质淡白腻苔稍黄,脉细弱无力。中医诊断为:泄泻,脾胃虚弱,食滞中焦证。治宜:温中健脾,辅以导滞。方宜外台茯苓饮化裁:党参6 g,白术6 g,茯苓6 g,枳实3 g,陈皮3 g,白芍6 g,干姜3 g,焦三仙各10 g,鸡内金6 g,3剂,水煎服,日1剂。复诊,腹泻次数减少,纳增,夜寐仍欠安,遂与原方基础上加生龙骨、生牡蛎各6 g,再服3剂,渐趋康复。后改服香砂养胃丸冀以巩固,并嘱其节饮食,调起居。追访半年,未复发。
        按:小儿为稚阴稚阳之体,脏腑脆弱,气血未盛,易寒易热,易虚易实。其消化系统发育尚不完全,运化水谷能力弱,由于小儿具有“脾常不足”的生理特点,故较易罹患泄泻、食积、疳积等小儿脾胃肠疾患。患儿1月前曾因急性胃肠炎住院,出院后未待脾胃功能恢复便过食生冷瓜果,导致脾阳受损,温煦无力,运化失司而发生泄泻。“脾胃为后天之本”,脾胃虚弱,则势必影响气血之生化,故此患儿形体瘦弱,倦怠无力。纵观悉证,本案当属虚实夹杂之伤食泄泻证,治宜健脾益气以补其虚,消食导滞以祛其邪。《保婴撮要·不寐》中曰:“若脾胃气盛,则脏腑调和……若胃气一逆,则气血不得其宜,脏腑不得其所,不寐之症,由此生焉”。李中梓将气虚列为失眠首要病因,而处以六君子加减,均以健脾益气为要。外台茯苓饮党参、白术、茯苓、陈皮含有异功散方义,既可行健脾之功,令脾胃气盛脏腑调和,又可达运脾之效,使补而不滞,脾胃气机条畅从而达到治疗本病的目的;《素问·太阴阳明论》有言:“水多为湿,谷多为滞”,方中鸡内金、焦三仙消食导滞,使得邪去正安,共健脾胃运化之功。尤为值得注意的是,小儿泄泻,脾胃之气既伤,中州已不任重负,故用药宜味少量轻,中病即止,攻补兼施,务必做到祛邪而不伤正,补中而不敛邪。正如《幼科发挥》所云:“小儿易为虚实, 调理应取其中,补泻无过其剂。”此外,民间经验有言:“要得小儿安,常带三分饥与寒”,故对于小儿伤食泄泻,重视日常生活调养,节制饮食、调节起居对于病情恢复也是至关重要的。



3 痰饮呕吐
王某,男,46岁。患者2年来饮食稍有不节即发呕吐,5天前因饮食不节引起胃部疼痛,呕吐清水痰涎,日7~8次,头晕目眩,腹中肠鸣漉漉,大便3日未行,小便短少,畏寒肢冷,食后必吐,舌淡苔白厚腻,脉濡细。经查胃镜示:胃小弯溃疡伴幽门不完全梗阻;血常规示:红细胞、白细胞及中性粒细胞均正常。中医诊断:痰饮呕吐。证属寒中脾胃,痰饮上逆,治宜温中散寒,降逆化痰。方用外台茯苓饮加减:制半夏15 g,党参12 g,苍术12 g,茯苓15 g,枳实12 g,陈皮10 g,生姜10 g,干姜10 g,延胡索10 g,5剂,水煎服,日1剂。二诊:胃脘痛止,不复吐矣,头晕减轻。守原方调治7日,大便得畅,舌苔渐化,胃气渐和,并嘱其注意饮食起居,尔后证情日渐好转,恢复正常上班。
        按:“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,为之痰饮。”该患2年以来饮食稍有不节则呕,当知其脾胃素弱,胃气以降为顺,胃气不和,水饮停留则胃气上逆作呕;明·秦景明《症因脉治》认为:“胸前饱闷恶心呕吐,膈下漉漉水声,眩悸不止,头额作痛,此痰饮眩晕之症也”,“脾为生痰之源”,脾胃受损,运化失司,水谷转化为水湿,痰浊水饮阻遏清阳升发则头晕目眩。《金匮要略》有言“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之”,徐景藩教授认为,小半夏汤为治疗呕吐的通用方。半夏性味辛温,《主治秘要》云其“燥胃湿,化痰,益脾胃气,消肿散结,除胸中痰涎。”生姜被誉之为“呕家圣药”,仲景治呕吐每以其为主要药物,二药合用,参小半夏汤之意,诸种呕吐用之皆验。茯苓一味镇悸利水,与小半夏汤一起,参半夏加茯苓汤之意,主治“痰饮上逆,胸脘痞闷,呕吐,眩晕,心悸”等证。李东垣认为引起弦晕的病邪是中焦脾胃虚弱所致虚痰,故主张补土治眩,外台茯苓饮中,党参、茯苓、白术健脾气,除痰湿,使得中焦健运,生痰无源;“然纯用补脾脏之品,恒多障于胃气之降,致生胀满,是补脾者宜以降胃之药佐之”,此方中枳实、陈皮调气降胃,使得中气自为升降,恢复气机升降有序的生理状态。

人情绪紧张,或起居无常,饮食肥甘厚味,或盲目追求养生,偏嗜某味,或过于安逸,加重脾胃负担,造成脏腑功能失调,气血失衡,阴阳失调。外台茯苓饮一方立足于“治中焦如衡,非平不安”的原则,旨在补中寓通,使得邪去正安,气机升降有序,达到脾胃调和,阴阳相济的状态,真正达到“消痰气,令能食”的目的。且此篇中三则案例无论临床表现如何,其疾病病机均为“脾虚中焦不运”,亦体现出中医异病同治的治疗思想以及治病必求于本的中医理念。 

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