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咳嗽不停,是鼻子出了问题?

2018-09-18  渐近故乡时

鼻炎的症状有打喷嚏、鼻子发痒、口干发痒、流涕、鼻阻塞、鼻痂;眼睛症状如剧烈瘙痒、充血、流泪、结膜水肿、眶周水肿;下呼吸道症状如咳嗽、喘息、气短等 [1]


01

反复咳嗽,查查鼻炎

在多项前瞻性描述性研究中,由于各种上呼吸道疾病而出现的 UACS(upper airway cough syndrome, 上气道咳嗽综合征) 单独或与其他疾病相结合,是慢性咳嗽的最常见原因 [2]


UACS 包括 AR(Allergic rhinitis, 变应性鼻炎)、NAR(Non-allergic rhinitis, 非变应性鼻炎),感染性鼻炎,细菌性鼻窦炎,变应性真菌性鼻窦炎,解剖异常引起的鼻炎,由于物理或化学刺激引起的鼻炎,职业性鼻炎,药物性鼻炎和妊娠期鼻炎。



继发于各种鼻窦炎的 UACS 是慢性咳嗽的最常见原因 。

有研究表明,200 例 UACS 患者,其主要病因为变应性鼻炎、慢性鼻窦炎、非变应性鼻炎,各占 46.0 %、25.5 %、14.5 %[3]


另一项研究中,56 例被诊断为慢性咳嗽的患儿,根据 CT 和/或鼻内窥镜检查,最终被确诊为 CRS (chronic rhinosinusitis, 慢性鼻-鼻窦炎),表明慢性咳嗽是儿童 CRS 的主要症状,可通过联合治疗 CRS 治愈或缓解[4]


Gu 等研究了 128 名患有顽固性咳嗽的儿童发现,鼻紊乱尤其是 UACS,在顽固性咳嗽的儿童中很常见,且对鼻窦疾病的治疗可以缓解顽固性咳嗽患儿的慢性咳嗽症状 [5]



02

小小鼻炎,并不简单

鼻炎可分为变应性,非变应性和感染性。现发病机制有鼻后滴流学说、下呼吸道炎症学说、神经高敏感性学说等 [3]


AR 是机体暴露于变应原后,主要由介导的多种炎性细胞 (T 细胞、B 细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞等) 参与的鼻黏膜非感染性慢性炎症性疾病[6]


Muntean[7] 等研究发现 AR 患者存在以某些 CAM(cellular adhesion molecules, 细胞粘附分子)水平升高为特征的全身性炎症。NAR 患者鼻、下气道和全身均存在 EOS(eosinophils, 嗜酸性粒细胞)炎症反应 [8]

马瑞琴等通过测 50 例 AR 和 20 例正常者支气管激发试验前后的第一秒用力呼气量及血清中嗜酸性粒细胞阳离子蛋白 (eosinophilcationicprotein,ECP) 发现变应性鼻炎不仅鼻粘膜有慢性炎症反应,而且约 76 % 的气道也有炎症反应而导致气道高反应性  [9]


鼻子是通往呼吸道的通道,鼻炎与鼻窦、中耳、鼻咽和下呼吸道引起的症状有关。职业性鼻炎通常发生在职业性哮喘之前。AR 和 NAR 都是哮喘发展的危险因素。


许多研究表明哮喘与 AR 这两种疾病间存在联系,有哮喘病史的儿童往往在一段时间后无症状,并达到免疫阶段,随后他们可能出现上呼吸道感染的症状,如咳嗽和流鼻涕。


Sugimura T 等研究发现当咳嗽先于鼻部疾病发作或当鼻分泌物持续时间短且咳嗽表现出早期发作时,发展为哮喘发作的可能性会更高。当有哮喘病史但没有哮喘症状的儿童出现咳嗽和鼻塞时,鼻塞和咳嗽之间的间隔越短,急性哮喘的发作风险越高 [10]


鼻窦炎也可能引发严重的全身性疾病,如韦格纳肉芽肿病,结节病和 Churg-Strauss 综合征。因此,所有出现鼻部症状的患者都需要在准确诊断的基础上进行适当的治疗 [1]


所有出现鼻部症状的患者都需要在准确诊断的基础上进行适当的治疗 [1]


鼻炎可不同程度影响患者的生活质量和精神情绪,干扰患者生活和工作,并可诱发支气管哮喘、鼻窦炎、鼻息肉、分泌性中耳炎及全身疾病等并发症,给患者带来高昂的经济支出和严重的社会负担。

Tips

治疗鼻炎应从抗炎、降低气道高反应性、预防或阻止变应性哮喘的发生入手。


03

先治鼻炎还是先治咳嗽

鼻炎患者可以分期治疗,一是发作期的治疗,一是缓解期的治疗。对于慢性咳嗽特定病因不明显的患者,应在开始广泛的诊断检查之前进行经验性治疗,因为根据特定治疗改善或消除咳嗽是确认 UACS 诊断为咳嗽的关键因素。


H1 抗组胺药对 AR 患者鼻痒、喷嚏、鼻塞、清涕等临床症状具有显著的抑制作用。组胺主要参与 AR 激发阶段的速发相反应,是引发 AR 患者鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞等临床症状的关键炎性介质。


口服 H1 抗组胺药作为治疗 AR 的重要药物,在临床应用已经有 70 多年的历史,国内外专家制订的多项 AR 诊疗指南均将口服 H1 抗组胺药定位为治疗 AR 的首选用药或一线用药 [11]。

图为根据年龄在英国许可的口服抗组胺药


与安慰剂相比,使用口服抗组胺药,患者鼻腔总症状评分平均降低 7%。经验性常规治疗比持续性鼻炎的「按需」使用更有效,可以显著提高生活质量 [1]


复方甲氧那明是由氨茶碱、盐酸甲氧那明、那可丁、和氯苯那敏组成的一种复合制剂。其中氨茶碱不但有抑制炎症基因的表达,还能减少过敏原迟发反应和降低气道反应性 [12]


氨茶碱不但有抑制炎症基因的表达,还能减少过敏原迟发反应和降低气道反应性 [12]


盐酸甲氧那明通过舒张支气管平滑肌,从而减少对气道咳嗽反射感受器的刺激,产生镇咳作用 [10]。那可丁有强力镇咳作用,对痉挛性咳嗽和发作性剧烈咳嗽有效;避免和减轻剧烈咳嗽对生活、工作的影响。


氯苯那敏可以减少变态反应中主要的炎症介质组胺的释放,还可对抗盐酸甲氧那明及氨茶碱引起的兴奋作用。


研究表明

抗组胺药在气道炎症反应中能下调气道上皮细胞的活性, 抑制 CAM 的表达和炎症介质的释放 [13]


复方甲氧那明既能抗炎,又能降低气道反应性,既能缓解患者的鼻炎症状,又能减轻咳嗽,是临床治疗的优选。



参考文献:

1.   Scadding G K, Durham S R, Mirakian R, et al. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis.[J]. Clinical & Experimental Allergy, 2010, 38(1):19-42.

2.   Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):63S-71S. doi: 10.1378/chest.129.1_suppl.63S.

3.   王帅, 王新华. 慢性咳嗽的病因病机研究进展 [J]. 陕西中医药大学学报, 2016(1).

4.   Huang W, You Y. [Treatment on chronic rhinosinusitis in children with main complaint of chronic cough][J]. Lin chuang er bi yan hou tou jing wai ke za zhi = Journal of clinical otorhinolaryngology, head, and neck surgery, 2012, 26(21):993.

5.   Gu Q L, Lu Y X, Pang C, et al. [Analysis of intractable cough in 128 children][J]. Zhonghua er bi yan hou tou jing wai ke za zhi = Chinese journal of otorhinolaryngology head and neck surgery, 2010, 45(1):28.

6.   李华斌, 王向东, 王洪田, 等. 口服 H1 抗组胺药治疗变应性鼻炎 2018 广州共识 [J]. 中国眼耳鼻喉科杂志, 2018, 18(3):149-156.

7.   Muntean I A, Bocsan I C, Miron N, et al. How Could We Influence Systemic Inflammation in Allergic Rhinitis? The Role of H1 Antihistamines:[J]. Oxidative Medicine & Cellular Longevity, 2018, 2018.

8.   王志颐, 吴明海, 张勇, 等. 非变应性鼻炎不同表型的炎症特征 [J]. 医学研究生学报, 2017, 30(3):279-283.

9.   马瑞琴, 曲百胜. 变应性鼻炎与气道高反应的关系 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2000, 14(2):55-56.

10. Sugimura T, Ozaki Y, Tananari Y, et al. Relation of the Timing of Onset of Rhinitis and Cough to Asthma Attack in Children.[J]. Kurume Medical Journal, 2016, 62(3).

11. 李华斌, 王向东, 王洪田, 等. 口服 H1 抗组胺药治疗变应性鼻炎 2018 广州共识 [J]. 中国眼耳鼻喉科杂志, 2018, 18(3):149-156.

12. 王悦虹, 白春学, 高磊, 等. 复方甲氧那明平喘和抗炎作用 [J]. 中国临床药学杂志, 2004, 13(6):331-334.

13. 卢彦帮, 陈宏. 成人常见咳嗽原因的临床分析 [J]. 医学综述, 2018(11).


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