沈绍功教授活用“温胆汤” 2003年第9卷第12期 2003Vo1.9No.12 中国中医基础医学杂志 chieseJ.aJ.fBicMediei1hditi.na1ChineseMedicine63(总第943页) 【基层园地】 沈绍功教授活用'温胆汤' ,b况 (河北涿州姚园:里生院, 宁 河北涿州072750) 中图分类号:R885.6文献标识码:B文章编号:1006—3250(2003)12—0063—02 沈绍功教授从事中医临床工作40余年.临证巧 用'温胆汤'治疗心脑血管病,糖尿病,肠胃病,妇女 病及肿瘤等属痰浊证者,屡屡取得疗效.我跟师学 习10余年,现将一些心得体会小结如下. 温胆汤始见于唐?孙思邈的《千金方?胆腑》,其 云:'治大病后虚烦不得眠,此胆寒故也.宜服温胆 汤方.'《成方便读》曰:'且胆为甲木,其象应春,今胆 虚即不能遂其生长发陈之令,于是土得木而达者,因 木郁而不达矣;土不达则痰涎易生,痰为百病之母.' 明确指出胆病生痰的原因.胆虚实指胆郁,失于疏 泄,导致脾胃不能正常输布,运化水湿,聚而生痰. 全方以辛温为主,其'温'的含义有三个:一是旺 盛激发胆的功能.正如方药中《谈辨证论治的基本 精神》所说:'温胆即指胆在病因作用下而出现之功 能减退,作用失职时,使之得到旺盛或激发,从而恢 1/6页
复正常作用的一种治疗方法.'胆为中清之腑,内储 精汁,决断出焉,主生发疏泄;二是顺其胆性.?如 秦伯未所说:'本方称为温胆,是根据胆的性质,以期 达到升发的作用,与温脾,温肾等温字意义完全不 同.'(《谦斋医学讲稿》)此处'温'字取其温通,温顺 畅达之义;三是能系胆之温气.如《医方集解》之'其 以温胆名汤者,以胆欲不寒不燥常温为候耳'. 原方温热药用半夏,陈皮,生姜,甘草4味合十 两,寒凉药竹茹,枳壳两味合四两.从宋代陈无言的 《三因极一病证方论》开始,减少了生姜用量二两,增 入云苓一两半,后人又入大枣1,2枚,组成温胆汤 (竹茹6g,9g,枳壳6g,法夏9g,云苓15g,陈皮9g,甘 草3g,生姜3片,大枣5枚),至明代张景岳所着<景 岳全书》均主治'气郁生涎',延至清代张秉成的《成 方便读》为主治'胆虚痰扰',而成为着名的治痰 方剂. 后世医家对温胆汤多有加减化裁,主要有四首: 宋.严用和《济生方》加胆里,党参,菖蒲名'涤痰汤', 益气祛痰,化浊开窍,主治痰迷心窍.明?王肯堂《证 治准绳》加枣仁,熟地,人参,五味子名'十味温胆 汤',治疗心虚胆怯,心悸不眠,肢肿.清?陆延龄《六 因条辨》加黄连名'黄连温胆汤',清热力量加大,主 治痰热内扰.清?俞根初《通俗伤寒论》加青蒿,黄 芩,碧玉散名'蒿芩清胆汤',清胆利湿和胃.全方寒 热并用,辛苦兼施,酸甘相配,清热而不寒,辛温而不 热,化痰而不燥,健脾而不腻.其药方性平气和,由 厚方的温复胆气而扩大为温顺胆气,和胃化痰,清静 胆腑;由原方的主治虚烦不得眠扩大为治痰证的主 方,解除木郁土壅,痰浊内生证. 2/6页
临床应用温胆汤需抓住口黏,胸满,纳呆,心悸, 苔腻,脉滑的辨证要点.沈老师强调:'但见苔腻一 证便是,其余不必悉具.'温胆汤以竹茹为君药,清化 痰热.化痰必须行气,气行痰自化,故用枳壳.脾为 生痰之源,云苓健脾,陈皮和胃,亦为主药.至于方 中的半夏之燥,甘草之甜,生姜之温,大枣之腻均于 痰浊,特别是对痰热不利,故均不用.故沈教授将温 胆汤方改变为竹茹10g,枳壳10g,云苓10g.陈皮 10g.临证时在原方基础上变化如下:?热痰加炒葶 苈子10g,黄芩10g,胆星10g.?寒痰加白芥子10g, 桂枝10g.?顽痰加生龙牡各30g,海蛤壳30g.? 癫痫加钩藤15g,菖蒲10g,郁金10g,海参肠30g.? 精神分裂症加大黄10g,青礞石30g.?神经官能症 加菖蒲10g,郁金10g.?更年期综合症加生苡仁 15g,泽兰10g,蛇床子10g,生龙牡各30g.?甲亢加 海藻15g,山慈菇10g,夏枯草30g,海蛤壳30g.?低 热加银柴胡10g,青蒿(后下)10g,车前草30g.?眩 晕加菊花10g,川芎10g,蝉衣5g,阿胶珠10g.?胃 畅症加木香10g,内金30g,焦三仙30g,莱菔子10g. ?尿毒症加白花蛇舌草30g,泽兰10g,泽泻10g,益 母草10g,丹参30g.?高血压加钩藤(后下)15g,川 芎10g,海藻10g.莱菔子10g,菊花10g,珍珠母30g. ?冠q-病加野菊花10g,葛根10g,苏木10g,赤芍 10g,丹参30g.
64(总第944页) 中国中医基础医学杂志 ChineseJournalofBasicMedicineinTraditionalChineseMedicine 2003年第9卷第l2期 20o3.Vo1.9.No.12 3/6页
临证病案:刘某,男,52岁,主诉:心前区时有闷 痛一年余,经阜外医院诊断为'冠心病心绞痛'曾 服用硝酸甘油,复方丹参滴丸等疼痛缓解.近来因 搬家劳累心绞痛发作频繁,服上药不能缓解,伴胸闷 气短,心前区疼痛放射至后背部,头重眩晕.口黏痰 多,纳差,眠可,二便尚调,舌质红有瘀斑,苔薄黄腻, 脉弦滑.查体:形体肥胖,血压l40/90mmHg,心电图 示:V,VST.T改变.诊断:胸痹(冠心病心绞痛). 辨证:痰瘀互结,痹阻心脉证.治则:祛痰活血,行气 止痛方药:温胆汤合栝楼薤白白酒汤:竹茹lOg, 枳壳lOg,云苓lOg,陈皮lOg,菖蒲lOg,郁金10g,栝 楼30g,薤白lOg,川芎lOg,丹参30g,生苡仁lOg,车 前草30g.上方连服14剂,诸症俱平. 按语:治疗冠心病心绞痛一般多用活血化瘀止 痛之法,然本例患者素体肥胖,痰多口黏纳呆苔腻, 一 派痰湿之象,故用温胆汤寒热并用,辛苦兼施,共 祛痰浊而不用甘草,生姜,大枣恐滋腻碍胃,以防 恋湿.痰瘀往往互结,本例心悸,气短,舌质红有瘀 斑,故少佐川芎,丹参以活血化瘀.全栝楼,薤白清 热化痰,宽胸理气,为治疗冠心病心绞痛痰浊闭阻证 之要药.石菖蒲,郁金理气豁痰开胃,生苡仁健脾渗 湿以杜生痰之源.车前草分利小便,给痰邪以出路. 全方共奏祛痰活血,行气止痛之功.该组方严谨,味 少力专,故收到了很好的效果. 以上是跟师学习巧用温胆汤的点滴体会.沈老 师杂病从痰论治具有丰富的理论和经验,形成了具 有独特风格的温胆汤加减系列,临床若辨证准确,痰 浊闭阻证用之必验,且疗效稳定而突出. 4/6页
收稿日期:2003.05.16 (上接第62页) 脉沉者,麻黄附子细辛汤主之.第124条:太阳病六 七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者. 以热在下焦,少腹当鞭满.此皆沉脉见于表证者. 同浮脉一理,三脉或六脉俱沉时,沉脉当主表证,而 单部脉沉时主里证.沉脉主表时,其邪为水湿之邪. 如《濒湖脉学》:沉潜水蓄阴经病„„寸沉痰郁停 胸,关主中寒痛不通,尺部浊遗并泄痢,肾虚腰及下 元痫.《医学入门》:沉为水为泄,为厥逆,停饮胁胀 兼癌瘕.《金匮要略?水气病脉证并治》曰:脉得诸 沉,当责有水,身体肿重.寸口脉沉者,中有水气,面 目肿大有热,名曰风水.《千金方》:寸口脉沉而滑 者,胸中有水气,面目肿有微热,为风水.浮沉脉象 在临床上也可以相兼而出现,如《伤寒论》第128条: 问曰:病有结胸,有脏结,其状如何?答曰:按之有 病,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也.第l29条:何谓脏 结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时不利,寸脉浮, 关脉小细沉紧,名曰脏结. 综上所述,浮沉脉象均可见于表里二证.其规 律是三部脉(一侧)或六部脉皆相同时,浮沉脉象皆 主表证.浮主风邪,沉主水湿,单部脉出现浮或沉脉 时皆主里证(此时浮沉脉象当反映脏腑气机升降失 常,浮主升,沉主降),浮沉脉象可相兼而出现. 明确认识浮沉脉象的主病规律,有助于临证准 确辨别表里证候,指导临床正确治疗疾病,而不失于 表证误下,如'少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄 附子细辛汤主之';里证误汗,如'心下痞,按之濡,其 脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之',对临床都具有 |
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