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难治性高血压约占高血压患者的15%~20%。近日，美国心脏协会（AHA）发布了难治性高血压检测、评估及管理的科学声明，同期发表在《高血压》（Hypertension）上。2008年，AHA曾首次发表难治性高血压诊治科学声明，时隔十年，AHA回顾和总结了近十年来涌现出的新证据，对难治性高血压从定义、评估、治疗方法等方面做了全面更新。新声明的一些重要更新见下文。 一、 修改定义 声明的最大变化是修改了难治性高血压的定义，采用新的血压诊断、治疗阈值（130/80 mmHg）和治疗目标，与2017年美国高血压临床实践指南保持一致。诊断难治性高血压，患者服用≥3种最大剂量或最大可耐受量的抗高血压药，包括长效钙拮抗剂（CCB）、肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI或ARB）、利尿剂，但血压仍未达标。 另外，需要服用≥4种抗高血压药物血压才能达标的情况，也考虑为难治性高血压。 诊断难治性高血压，需要通过动态或家庭血压监测，将白大衣高血压患者排除；还需要排除服药不依从者、继发性高血压者。继发性高血压的常见原因包括原发性醛固酮增多症、慢性肾病、肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤、库欣综合征、睡眠呼吸暂停、主动脉缩窄等。 二、细化评估 诊断难治性高血压，应排除治疗不依从和白大衣效应，解决血压测量技术和治疗惯性问题，识别真正的难治性高血压。排除治疗不依从和白大衣效应后，应进行全面评估，包括生活方式是否健康，是否同时服用干扰降压效果的药物，筛查继发性高血压病因，评估靶器官损害程度。  难治性高血压评估流程图。 三、强调睡眠重要性 声明虽然包括许多更新，但导致难治性高血压的生活因素主要集中在睡眠障碍。如果患者没有足够的睡眠，如睡眠时间少于6小时、夜间起床或醒来多次，可能升高血压，与交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活相关，促进或导致难治性高血压。 睡前服用ARB、β受体阻滞剂和中枢性α受体激动剂（如可乐定或胍法辛），可改善血压控制。 四、治疗六步走 一旦被确诊为难治性高血压，患者需要从改变生活方式及药物治疗等方面进行干预，临床医生需要根据个体情况制定个性化的治疗方案，确保服用的药物发挥最大的疗效。 生活方式干预 生活方式干预最大化，采用DASH饮食，强调食用水果、蔬菜、全谷物、低脂乳制品、家禽及鱼类，同时限制摄入红肉、糖、盐含量高的食物。以健康体重为目标，经常运动，帮助降低血压。 药物治疗 根据定义，患者服用3种不同类别的抗高血压药，包括利尿剂、长效CCB、ACEI或ARB，血压仍然得不到控制，可以替换最佳剂量的噻嗪样利尿剂（如氯噻酮或吲达帕胺），可以加用盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮）；若需同时控制心率，可加用β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔），或α和β受体阻滞剂；之后可以加用肼苯达嗪；此外还可以将肼苯哒嗪替换为米诺地尔，若血压仍未达标，需要转诊到高血压专科门诊。  难治性高血压治疗流程图。 |
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