腰椎间盘突出

腰椎间盘突出

腰椎间盘突出(protrsion of the lum-bar intervertebrnl dise),又称腰椎髓核突出症，简称腰突症。是临床常见病、多发病。好发于劳动(运动)强度大的青壮年。本症是腰椎间盘因外伤或退变等原因，引起纤维环部分或全部破裂，导致髓核向外突出、脱出，压迫神经根或脊髓，引起一系列神经症状，出现一侧或双侧腰腿窜痛，十分痛苦，有马尾神经损害时，可出现大小便障碍症状。本症如不及时治疗，往样长期影响生活和劳动。以往本症以手术疗法为主，自20世纪60年代以后，应用物理综合疗法治疗以来，非手术疗法取得较满意效果。

一、病因病理
本病发生原因主要是腰椎间盘退变(20～30岁后开始)的基础上，由于外伤，包括急性创伤或生活劳动中的扭闪腰部、慢性劳损或因“寒凉”使韧带和肌肉紧张而促使椎间盘纤维发生损伤破裂。40～55岁的人，许多已有较明显的腰椎间盘突出变性，椎间盘虽有膨出或较轻突出，可完全无症状(代偿期)；一旦受轻伤，其中一个或数个节段髓核轻微加重突出，即可突然引起剧烈腰腿痛发作。若纤维环裂缝较大，可发生较大的突出或碎片的脱落移位。突出物直接压迫神经根或脊髓，或因局部出血、水肿渗出等化学因子的刺激、免疫反应等而引起一系列神经根及局部组织疼痛、紧张、功能障碍的症状和体征。突出物多发生在一侧，亦有发生在中央而引起双侧腰腿痛。
本症发病年龄在20～50岁最多，男性比女性多。20岁以前或年龄较大，不做重体力劳动者发病率则较少。发病部位以L4～5，L5～S1之间较多，L1～3椎间盘发病较少，如发作，称高位腰椎间盘突出。

二、临床症状

(一)腰背部疼痛
多数开始腰部扭闪后突然出现，下背部比较明显，有的屈腰位经休息后可逐渐减轻或消失。重症者卧位难以找到舒适卧姿而影响睡眠。
(二)下肢放射性疼痛
很多患者腰背疼痛消失后，有一个时期无症状，但恢复工作后感到一侧下肢放射性疼痛，从臀部开始逐渐扩展到大腿后侧、小腿后侧或外侧，有的发展到足背、足跟、足底部等，咳嗽、喷嚏或大便用力时疼痛加重。少数人显示两侧下肢放射疼痛，个别患者为单纯腰痛或腿痛。
(三)下肢麻木
尤其病情较长者，多有主诉的麻木区，L3～4突出在大腿前面，L4～5突出在小腿外侧、足背L5～S1突出在小腿后侧、足跟或足底出现麻木区。
(四)下肢发凉和肌萎缩

(五)影响马尾神经者出现大小便功能障碍
以上症状早期通过物理综合疗法可获满意效果，但有的再经外伤或工作较劳累或受凉，上述症状可复发加重，有的反复出现可达数次甚至10余次，10～20余年之久。症状逐渐加重，则应及早改用手术治疗。

(三)、主要特征
(一)腰脊柱侧凸
有的资料统计80%～90%显示功能性侧凸，多凸向患侧。少数向健侧，这是髓核突出在神经根腋部脊柱向健侧歪，突出神经根肩部时脊柱患侧歪。也有少数病例的侧凸时左时右，多属中央型突出者。腰脊柱生理前凸减小或消失，平腰，甚至腰向后弓。
(二)腰椎活动受限
多数后伸受限，有些前屈、侧凸也受限，其活动受限的方向大小和突出物的病理改变与神经根的受压的关系起决定的作用。
(三)椎旁明显压痛点
让患者坐位或俯卧位，尽可能使肌肉放松，先在棘突由上而下按压检查，后按压脊柱两旁，患者不但感到突出椎旁有明显深压痛，而且向下肢放射。中央型腰椎肩盘突出，按压时多向两下肢放射。腰部压痛点对确定诊断和定位有极其重要意义，触诊可有棘突偏歪、骨盆旋转等错位征。
(四)直腿抬高试验或股神经张力试验阳性
一般地说单纯抬高受限，而无神经放射疼痛不能属于阳性，如两侧抬高均受限亦有放射性疼痛者，可考虑为中央型突出。趾背伸试验阳性，颈静脉压迫试验阳性。
(五)患侧腱反射异常
L3～4突出膝腱反射、L5～S1突出跟腱反射减弱或消失。
(六)神经、肌肉病变
神经受损而致感觉障碍，或肌肉萎缩而致肌力减退，伴椎管狭窄者有间隙性跛行，重症者可发生单肢或双下肢瘫痪。
(七)影像学检查

X线片检查
(1)正位片:显示脊柱侧凸，椎间隙两侧的宽窄不相等，其增宽处相当于侧凸的顶点。
(2)侧位片:腰前凸减小或消失甚或反张，椎间隙变窄(晚期退变结果)，有的前窄后宽或前宽后窄。
(3)斜位片:侧位片有假性滑脱者，加摄斜位片，以鉴别是否并有峡部不连。
(4)CT、MRI检查:可确诊突出的位置、大小及形态，较易确诊。
(5)脊髓造影检查:必要时可作，现已较少应用。
(6)电诊断与肌电图检查，有助于确定诊断和帮助定位诊断。

 四、诊断及鉴别诊断

(一)诊断
主要根据好发年龄、有外伤史、主要症状、体征及X线片，典型的腰椎间盘突出诊断不难。非典型的要注意观察和鉴别诊断，通过CT、MRI检查可确诊。
(二)鉴别诊断

1、腰腿部的软组织损伤
如腰腿部同时扭伤、挫伤可以出现腰痛和腿痛，但患者有明确外伤史，没有沿神经干走行的放射痛，疼痛或压痛部位多在伤处和肌肉处。咳嗽、打喷嚏无加重表现，直腿抬高或股神经张力试验阴性。
2、梨状肌损伤综合征
该病腰部无症状和体征，疼痛及压痛在梨状肌投影范围内，梨状肌紧张试验阳性而直腿抬高试验阴性，局部阻滞或小针刀治疗效果好。
3、坐骨神经炎
本病常由风湿病、受凉等因素而致坐骨神经炎，而无外伤劳损史，夜间加重，活动和卧床休息后疼痛无变化，腰椎检查无阳性体征。
4、腰骶椎体变异
如腰椎骶化、骶椎腰化、腰椎峡部不连等，可有腰腿痛，但一般无神经根刺激症状，X线片可资鉴别。
5、腰骶部肿瘤
严重腰骶部疼痛，进行性加重，夜间痛重，平卧不能减轻，X线片可见骨质破坏，脊髓造影可见倒杯阴影，CT、MRI检查可诊断。
6、腰骶部肌筋膜炎
此病患者压痛点集中，下肢无知觉改变，直腿抬高试验阴性，痛点阻滞、针刀松解有效。
7、腰椎或骶骼关节结核
部分人有坐骨神经痛症状，结核者有消瘦、血沉快，X线片有冷脓肿形成和骨关节破坏。
8、腰椎椎管狭窄
有神经性间歇性跛行，一般仅能行走一华里或更少一些，休息后可再走少许，在无椎间盘突出时可无知觉改变，直腿抬高试验阴性，X线片、CT、MRI检查可明确诊断。(摘自龙层花脊椎病因治疗学)

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腰后关节错位、腰椎间盘突出症的治疗方法：

俯卧按腰扳腿法(二式)：

一式适用于旋转并反张(后突)的腰后关节错位、腰椎间盘突出症。以L4棘突偏左后突为例(棘3右、棘4左厉突、棘5右)。患者俯卧，双下肢伸直，术者立其左侧，左手掌按于L4后突的棘突左旁，右手将患者右膝及大腿托起后伸，并渐扳向左后方，术者两手同时徐徐用力，并抬起放下往返2—4次，待其适应，腰部放松后，将其右下肢扳至左后方最大角度时，左掌加大按压力，右前臂加“闪动力”将其右下肢再加大而有限制的扳动一下，复位动作完成。其余类型错位可参阅此法类推。

二式适用于腰骶椎侧弯侧摆式错位。例如顽固性腰痛者，伸屈、转体功能正常，侧屈功能受限者，触诊L3棘突轻度偏左，相关后关节有深压痛，其上下椎棘突序列正常。患者俯卧于治疗床上，术者站其右侧，以右掌根部“定点”于L2棘突右旁，以左手前臂托住其双膝大腿部，顺床面将双下肢向左侧摆约30°，继将双下肢扳向右侧至侧屈角度≥45°，与“定点”手同时发力，完成扳按动作，此为”解锁”。继而术者站到其左侧，用左手掌根部“定点”于L3棘突左旁，右手前臂托住其双膝大腿部．顺床面将双下肢向右侧摆约40°，紧接托起双下肢向左侧摆至最大角度≥60°，与“定点”手做1—2下“闪动力”，完成侧向板按复位手法。本手法完成后，要加双下肢牵抖法2—3下，作为手法的“整理”为佳。此法复位时应注意保持侧屈扳按动作，而不做向后抬腿的旋扳动作。

抱膝滚动法(二式)：

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二式：适用于骶椎点头导致腰骶成角者。患者预备姿势同一式，术者右手及前臂抓按在其紧抱的膝部，左手托住其臀下部(骶尾椎部)，施术时，只让腰骶椎间做过屈滚动。（摘自龙层花脊椎病因治疗学）

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