韦绪性诊疗肠易激综合征经验

早在《黄帝内经》即认为腹痛由于寒或热邪客于肠胃所致。东汉·张仲景《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》详论其病因、病机、治法，谓“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去”；“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”。亦创制了治“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”之附子粳米汤，“心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”之大建中汤等有效方剂。金· 李东垣《医学发明》明确提出了“痛则不通”之病机，以及“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”之治疗大法。有关泄泻的记载，历代医籍多认为其发病与风、寒、热、湿邪以及饮食、起居、情志失宜等密切相关，病位在脾、胃和大肠、小肠。东汉·张仲景将泄泻、痢疾统称为下利，《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》又分为虚寒、实热积滞、湿阻气滞等证候，为后世奠定了泄泻的辨证论治基础。《医宗必读》提出了淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩等治法，对后世影响很大。与便秘相关的记载，《黄帝内经》称为“后不利”“大便难”等，与脾胃受寒、肠中有热和肾病有关。《伤寒论》称之为“阳结”“阴结”“闭”“脾约”“不大便”及“燥屎”等，病机关键为寒、热、虚、实，并创制了养阴润下之麻子仁丸，理气通下之厚朴三物汤，以及蜜煎导诸法，对临床论治本病颇多启发。《景岳全书·秘结》云：“秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、热秘、寒秘、湿秘等说，而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说，此其立名太烦，又无确据，不得其要而徒滋疑惑，不无为临证之害也，不知此证之当辨者惟二，则云阴结、阳结而尽之矣。”所论理法较为简明，对临床有一定的参考价值。

（二）理法精要

肠易激综合征的病因虽可涉及外感、内伤等方面，但情志失调是引起本病的重要因素。情志不遂，则肝失调达，乘侮脾土，致大肠传导失常，而发生腹痛、泄泻。即《医方考》所说：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。”脾虚湿胜乃引发本病的内在因素，若暴饮暴食，饮食停滞，纳运无力；或过食肥甘厚腻或辛辣，酿生湿热，蕴蓄胃肠；或恣食生冷，寒湿内停，中阳受损；或外感风、寒、暑热、湿邪，均可导致脾虚不能运化，小肠的受盛化物和泌别清浊功能失常，气机升降失司，或腑气通降不利，而发生腹痛、泄泻或便秘。病变部位在脾胃，由于小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。肝主疏泄，调节脾运；肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷，故与肝、肾、大肠、小肠密切相关。肝郁脾虚，气滞湿阻，肠失传化是其基本病机。肠腑气血运行不畅，经脉痹阻，或经脉失养，而致腹痛；或脾胃受损，湿困脾土，肠道化物和泌别清浊失司，而致泄泻；或大肠传导失常，而致便秘。

韦师认为，本病的病机演变尽管复杂多变，但其病理性质不外寒、热、虚、实四端。概而言之，实为食积、气滞、湿阻等邪气郁滞，不通则痛，或湿盛伤脾而为泄泻，或邪气内结而为便秘；虚为气血不能温养而痛，或脾虚健运无权而为泄泻，或气血阴阳亏虚，大肠传导失司而为便秘；寒为寒邪凝滞，或中脏虚寒，脉络不通或不荣而为腹痛，或使泄泻加重；热为肝郁化火，或湿郁化热，乘脾犯胃，或腑气阻滞而作痛、泻或便秘。四者往往相互错杂，或寒热交错，或虚实夹杂，或为虚寒，或为实热，亦可互为因果，互相转化。若久病不愈，或反复发作，脾胃受损，可由实转虚。若气滞日久，气病及血，必见血瘀；瘀血阻滞，可使气滞加重。本病日久，或病情加重，可以衍生变证，如反复泄泻，导致脾虚中气下陷，可见纳呆、小腹坠胀、消瘦，甚至脱肛等症；若久泻，脾虚及肾，脾肾阳虚，则泄泻无度，病情趋重。

韦师论治本病，主张分两期而施，发作期以气滞湿阻为主，故治宜理气祛湿，调中运脾为法。若属土壅木郁，治当扶土抑木，重在健脾。缓解期以脾虚湿盛为主，最当健脾益气，淡渗利湿。如属脾气虚弱者，用参苓白术散以健脾益气；脾胃虚寒者，用理中汤以温中健脾；中气下陷者，用补中益气汤以升阳举陷；肝气乘脾者，用痛泻要方以抑肝扶脾；肾阳虚衰者，用四神丸以温肾健脾；寒湿困脾者，用胃苓汤以燥湿健脾。

本病久延不愈，往往出现虚实兼夹、寒热错杂、气滞血瘀等病理变化，故应酌情灵活运用“通”法，不可一味壅补。若以腹痛为主者，化瘀通络、泄热通腑、行气导滞等法随证而施；泄泻一证，其病位在肠腑，病程日久，脾胃渐亏，肠道传导失司，易致痰饮浊毒积滞，故可适当伍用“通”法。韦献贵老中医提出“腑病多滞多实，故久泻多有滞，滞不除则泻不止”之说，善用“通”法治疗实证久泻，对临床颇多启发。运用通法治疗便秘不是简单使用泻下药物，应在辨证论治原则指导下选用寒下或温下、润下之法。此外，本病日久不愈多兼血瘀，可酌情使用活血化瘀法。

（三）辨证撷菁

韦师认为，肠易激综合征的辨证应着眼于“腹痛”“泄泻”“便秘”三大主症，依据其病史、病程的长短、证候特点等，以辨别寒热、虚实、在气在血为要。首辨寒热，遇寒则痛甚，得温则痛减，大便清稀，或完谷不化者，为寒证；痛处有热感，时轻时重，得凉痛减，或伴有便秘，或泻下急迫，大便色黄褐而臭，肛门灼热者，为热证。次辨虚实，虚者多病势缠绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥时痛甚，食后痛减，神疲肢冷，大便溏薄，体弱脉虚；实者痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，得食痛甚，泻后痛减，体壮脉盛。三辨在气在血，一般初病在气，久病在血。在气者，多属气滞，腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻，疼痛与情志因素密切相关；在血者，多为血瘀，疼痛部位固定不移，持续疼痛，刺痛，入夜加重，伴面色晦暗，舌质紫黯或有瘀斑。

（一）肝郁脾虚，湿热中阻案

李某，女，29岁。2014年5月28日初诊。

主诉：大便溏薄伴腹痛反复发作2年余。

病史：患慢性泄泻2年余，时轻时重，反复发作，曾服抗生素治疗，疗效不佳。刻诊：大便溏薄，黏滞不爽，每日4～6次，腹痛肠鸣，腹痛即泄，泄后痛减，每因恼怒或情志抑郁而加重，脘痞纳差，嗳气不舒，口干口苦，善急易怒，形体瘦弱，倦怠乏力，舌质淡，苔黄厚腻，脉细弦稍数。结肠镜检查：未见异常。大便培养：未见致病细菌生长。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：泄泻。证属肝气乘脾，脾虚湿盛，郁而化热。治宜抑肝扶脾，辛开苦降。方用痛泻要方合半夏泻心汤加减。

处方：炒白术15g，白芍20g，防风9g，陈皮12g，党参20g，清半夏12g，黄连12g，黄芩12g，干姜6g，炒薏苡仁30g，青皮12g，砂仁12g（后下），炙甘草9g。每日1剂，水煎400mL，分2次温服。

二诊：服上方7剂，腹痛稍减轻，大便仍稀溏，每日3～4次，口干口苦，舌、脉象同前。上方加车前子（包煎）15g，以增强祛湿止泻之效。

三诊：共服上方15剂，大便转为软溏，每日2次，腹痛消失。舌质淡，苔薄白腻微黄，脉细稍弦。继以中成药参苓白术散、香连丸善后调理1月，诸症悉除。

按：患者大便溏薄伴腹痛反复发作2年余，腹痛即泄，每因情志不遂即发，迁延难愈，显属肝气乘脾，脾虚湿盛所致。大便溏薄，黏滞不爽，苔黄厚腻，脉细弦稍数，为湿郁化热，互结于中焦之征，属本虚标实之证。遵《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，予以抑肝扶脾、辛开苦降并用之法。痛泻要方为治疗木郁乘土泄泻之名方，方中白术健脾益气，白芍柔肝缓急，两药相配，土中泻木，共奏补脾柔肝之功；防风具有升散之性，辛能散肝郁，香能舒脾气；陈皮苦温，理气燥湿，醒脾和胃，加青皮、砂仁以加强疏肝理气和胃之功，加薏苡仁以助健脾渗湿之效。半夏泻心汤辛苦并用以调其升降，补泻兼施以顾其虚实。

（二）脾肾阳虚，土壅木郁案

李某，男，42岁。2013年5月22日初诊。

主诉：大便溏薄伴胁腹胀痛时发时止5年余。

病史：患者平素喜食生冷，以致大便溏泄，时发时止5年未愈，伴胁腹胀痛，西医诊断为肠易激综合征，给予匹维溴铵、洛派丁胺、阿米替林等西药治疗乏效，改用健脾化湿、和胃止泻中药治疗，亦无明显疗效。刻诊：大便溏薄，量少，每日4～8次，脘腹胀痛连及两胁，腹痛即泄，每遇天气寒凉或饮食不慎尤甚，形体消瘦，畏寒肢冷，面色萎黄，体倦乏力，饮食无味，寐少梦多。舌质淡，舌体胖，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉细稍弦。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：泄泻。证属脾肾阳虚，湿困中焦，土壅木郁。治宜温补脾肾，扶脾抑肝，渗湿止泻。方用附子理中汤合痛泻要方加减。

处方：制附子（先煎）12g，党参30g，茯苓15g，炒白术15g，干姜15g，煨肉豆蔻9g，炒薏苡仁30g，砂仁（后下）12g，陈皮12g，防风9g，酒白芍20g，炙甘草6g。每日1剂，水煎400mL，分2次温服。

二诊：服上方10剂，大便溏泄每日减至2～3次，胁腹疼痛明显改善，畏寒肢冷及食欲均较前好转，仍体倦乏力。效不更方，原方再投。

三诊：守方治疗月余，诸症悉除，随访半年未见复发。

按：土得木而达，木赖土培。患者大便溏泄反复发作，耗损脾阳，日久及肾，温化水湿失司，湿浊困脾，而致泄泻迁延难愈。腹痛即泄，脘腹胀痛连及两胁，为土反侮木、土壅木郁之象。脾肾阳虚为其本，湿浊困脾、肝气偏盛为其标，故其治疗当标本兼顾，而以附子理中汤温补脾肾治本为主，合痛泻要方以土中泻木，补脾柔肝。方中加入煨肉豆蔻，以增强温中之力，兼有涩肠止泄之能。加薏苡仁助理中汤益气健脾，渗湿止泻。全方配伍精当，且坚持守方守法，而痛、泄皆愈。

（三）脾肾阳虚，肝郁化热案

王某，男，46岁。2013年8月22日初诊。

主诉：大便时溏时干反复发作6年，加重1周。

病史：6年前患大便溏泄，经用双歧杆菌制剂、谷维素、诺氟沙星胶囊等药物治疗，数日即止，但数日后大便干结难解，溏泄与便秘如此交替发作，曾先后两次做结肠镜检查，均无异常发现。1周前因所愿不遂而腹痛、泄泻加重，改用附子理中丸、逍遥丸等中成药治疗乏效，遂来就诊。刻诊：大便溏泄不爽，每日4～6次，夹有黏液，肠鸣辘辘，口干喜冷饮，腹部隐隐作痛，喜温喜按，形寒肢冷，乏力，形体消瘦，面色萎黄，情志抑郁，心烦易怒，小便黄，舌质淡，舌体胖，苔白微黄，脉沉弦细稍数。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：泄泻。证属脾肾阳虚，肝郁化热，寒热错杂。治宜温肾健脾，柔肝清热。方用乌梅丸加减。

处方：乌梅18g，川椒6g，桂枝12g，细辛9g，黄柏12g，黄连12g，木香12g，制附子（先煎）12g，干姜10g，当归15g，党参25g，炒白术15g，白芍20g，炙甘草9g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。

二诊：服上方15剂，大便较前成形，每日4次，黏液减少，肠鸣偶作，腹痛稍缓，舌、脉象同前。守方改乌梅为25g，以增强敛阴柔肝止痛之效。

三诊：服上方10剂，大便基本成形，每日2次，已无黏液，腹痛若失，口干渴等症明显减轻，仍形寒肢冷，乏力。守方改制附片为15g，以增其补火温土之力。

四诊：服上方10剂，大便成形，每日1～2次，形寒肢冷，乏力明显好转。改为口服乌梅丸成药1月余，诸症消失。

按：乌梅丸系仲景本为胃热肠寒的“蛔厥”而设，用于治疗本病属脾肾阳虚，肝郁化热，寒热错杂，迁延难愈者，正为合拍。乌梅丸集酸、辛、苦、甘四味于一方，刚柔兼备，借苦味之清，辛药之散，苦以泄热，酸以敛阴，辛以通阳，甘以健中，共奏温肾健脾，分解湿热之功。其中乌梅大酸入肝，敛肝之体，柔肝之用；附子大辛大热，与细辛相须为用，直达少阴，温补肾阳，力宏效捷；桂枝、干姜、川椒相合，药力直达脾胃，以温振脾阳；党参、当归甘温，补益气血；黄连、黄柏与干姜、川椒、木香伍用，辛以泄滞，苦以降气，两解湿热。全方寒热并用，补虚泻实，共奏温补脾肾，敛阴柔肝，辛开苦降之功。（刘爱军等）