韦绪性诊疗溃疡性结肠炎经验

《黄帝内经》关于“肠澼”的记载中，所述“便血”“下白沫”“下脓血”等症状与本病颇为相似，并提出以脉象观察预后，迄今仍有重要的临床价值。张仲景《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》指出：“下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。”此条言简意赅，所言病机不但与本病颇为契合，而且证治方药兼备，一直被临床所宗。该篇所创用白头翁汤清肠解毒，以治疗热痢；用桃花汤温肾补虚，涩肠固脱，以治疗脾肾阳衰的虚寒久痢，对后世有很大的影响。张仲景还创立了疏肝理脾的四逆散，温中散寒的理中丸，清上温下、寒热并治的乌梅丸，辛开苦降的半夏泻心汤等，皆为治疗本病的有效方药。隋·巢元方《诸病源候论》所谓“由脾胃大肠虚弱，风邪乘之，则泄痢。虚损不复，遂连滞涉引岁月，则为久痢也”之说，对病机阐述较为深刻。金·刘河间提出了“调气则后重自除，行血则便脓自愈”治法，据此所创制的芍药汤仍广泛应用于临床。有学者提出“内痈”发病观，认为“痢之红白”和“疖之脓肿”具有痈疡的内在联系，辨证应属阴性脓疡，用治疗痈疡的有关方药治疗本病而取效，颇有新意，有助于扩大临床诊疗思路。

（二）理法精要

韦师认为，本病病因复杂，不只是肠腑局部的病变，而是一种全身性疾病，与脏腑功能失常，阴阳平衡失调密切相关。古今文献多认为因先天禀赋不足，或外感湿热毒邪，或饮食不节，或情志失调，或脾胃素虚，或劳倦太过等所致。其病位在肠，与脾、肝、肾关系密切，病初以湿热内蕴，标实为主，久则伤及脾肾，累及阴阳，由实转虚，又因虚致实，从而形成了本虚标实、寒热错杂的病机特点。脾气亏虚为发病之本，湿热蕴结为发病之标，血瘀为局部之病理变化。

韦师诊治本病经验丰富，疗法多样，单独使用中药即能够控制急性发作（尤其是轻、中型患者），而且无任何副作用。他认为，中医治疗本病的优势在于补泻兼施，标本同治，寒热互用，气血同调，扶正固本，内服与灌肠结合。韦师强调，无论初病或久病，在活动期的病机特点皆以标实为主，治疗关键在于祛邪。他常以其先父韦献贵老中医的经验启发后学：“久泻亦肠间病，肠为腑属阳，腑病多滞多实，故久泻多有滞，滞不除则泻不止。……论治立足于一个‘通’字，祛邪务尽，以防宿积未净，新邪又生。俟便次大减，黏冻、脓血俱除，始佐入补气益胃之品，祛邪而不伤正，扶正而不恋邪，以收全功。”（《古今名医临证金鉴·腹泻痢疾卷》）对标实证的治疗，虽不避寒凉之品，但应同时顾护脾胃。脾气的盛衰是本病形成和预后的病机关键，活动期祛邪时勿过用伤脾，缓解期扶正时重在健脾。对于久病不愈，大便次数较多，或滑脱不禁者，应适时伍用涩肠止泻，温补固摄之法。

（三）辨证撷菁

本病病程较长，复发率高，要根据病程长短、发病急缓、病史、诱因、症状、舌象、脉象等，全面辨别。一般而言，其证多属本虚标实，初发型、急性型以标实为主，慢性复发型以本虚为主，慢性持续型之表现则多为虚实互见。本病慢性复发型所表现的脾气虚弱、肝郁脾虚、脾肾阳虚、脾肾气阴两虚诸证，尚不难辨识。但随着病程的延长，或反复发作，肝脾肾相互影响，往往三脏同病，甚或气病及血，气滞血瘀，络脉痹阻，或湿郁化热，以致兼见寒热错杂、瘀血、湿热等标实之候，最当详察细辨。如寒热错杂有偏寒偏热之别，偏于寒者多兼气虚阳虚，偏于热者多兼营热阴虚；湿热留恋者，其病变可涉及血分，又当权衡湿热的孰轻孰重。本病之初发型、急性型多表现为大肠湿热证，若热重于湿，入营动血，扰乱心营，损伤血络，则有肠风脏毒之变。对此急症，中医临床时有疏忽，甚或误诊，故尤应明辨。

（一）脾肾阳虚，湿热留恋，肠道气血壅滞案

王某，男，59岁。2009年10月11日初诊。

主诉：间断性腹痛，排黏液脓血便3年，加重3天。

病史：患者素体虚弱，于3年前因饮食不慎而出现便溏，夹黏液脓血，白多赤少，每天3～6次，伴里急后重，经用西药治疗后，病情有所缓解。3天前因疲劳而病情复发如初。刻诊：大便黏滞不爽，夹黏液脓血，白多赤少，每天2～4次，腹胀食少，畏寒肢冷，形体消瘦，神疲乏力，面色萎黄，胃脘隐痛，小腹压痛，舌质淡略红，苔白腻微黄，脉细滑。结肠镜检查示：横结肠、降结肠黏膜下血管模糊，多处糜烂、溃疡。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：痢疾。证属脾肾阳虚，湿热留恋，湿重于热，肠道气血壅滞。刻下正值下痢复作，姑拟治标，通因通用，先宜燥湿清热，佐以调气行血。以平胃散合芍药汤化裁。

处方：苍术15g，炒白术15g，厚朴12g，陈皮9g，黄连6g，制大黄6g，白芍12g，当归15g，肉桂1.5g，木香12g，槟榔6g，炙甘草3g。每日1剂，水煎400mL，分2次温服。嘱其忌辛辣，避劳累，饮食宜清淡等。

二诊：服上方7剂，大便仍溏，每日3次，黏液减少，已无脓血，舌、脉象同前。上方减槟榔、陈皮，加党参25g，白蔻仁12g，以增强健脾化湿之力。

三诊：服上方10剂，每日排溏便2次，间有少许黏液，纳食好转，仍神疲乏力，畏寒肢冷，面色萎黄，小腹压痛，舌质淡，苔薄白腻，脉沉细无力。此乃脾肾阳虚，湿热分消而湿邪留恋。当转予温补脾肾治本为主，佐以调气行血。以附子理中汤化裁。

处方：制附子（先煎）12g，党参30g，炒白术15g，干姜9g，煨肉蔻9g，白扁豆30g，薏苡仁30g，焦山楂15g，木香9g，白芍12g，当归15g，炙甘草6g。每日1剂，水煎400mL，分2次温服。

四诊：上方服用1个月，大便每日1～2次，质软，无黏液脓血，余症状悉除。此乃邪实已祛，正气渐复，遂嘱患者改服附子理中丸与参苓白术散隔日交替服用，以巩固疗效。随访半年未见复发。

按：患者年近花甲，黏液脓血便时作时止已逾三载，既有神疲乏力，畏寒肢冷等脾肾阳虚诸症，又有便脓血黏液，腹痛腹胀，苔白腻微黄，脉细滑等脾胃湿热之象，显然寒热错杂，本虚标实已成因果之势，以致衍为痼疾。治之若温清兼施，消补并用，虽亦可取效，但不如先从标治，通其腑行其滞，而取效更为迅捷，故首予平胃散合芍药汤化裁，以燥湿清热，调气行血。但运用燥湿清热之品不可太过，以免苦寒伤阳，温燥伤阴，应始终注意顾护脾胃。三诊标实之候大减，则以附子理中汤化裁，转予温补脾肾治本为主，兼予调气行血以治标。方中附子与干姜相伍，大辛大热，为温中散寒，振奋肾阳之要药；参、术、草相配，则甘温益气健脾与苦温燥湿健脾兼顾；白扁豆、薏苡仁助参、术、草益气健脾，兼能渗湿；煨肉蔻助附子温补肾阳，兼能固涩；木香与归、芍相伍，以调气行血；焦山楂长于消食活血，兼有收敛止痢之功。全方温、补、燥、和具备，以温为主，俾阳复寒散，脾运健旺，而诸症获愈。

（二）肝郁脾虚，胃热肠寒，寒重于热案

刘某，女，32岁。2008年7月21初诊.

主诉：大便稀溏夹白色黏冻6年余。

病史：患者于6年前每天稀便5次以上，夹有白色黏冻，经某市医院纤维结肠镜检查，诊断为慢性溃疡性结肠炎，服中、西药及灌肠治疗皆罔效。刻诊：大便溏薄，间夹白色黏冻，每日3～5次，少腹隐痛，便时痛增，便后痛减，喜暖喜按，口干口渴，喜凉饮，饮凉则便次辄增，脘胀纳呆，嗳气，嘈杂吞酸，面色萎黄，形体消瘦，体倦乏力，手足不温，善急易怒，头晕目眩，舌质淡红，苔薄黄，脉沉弦略数。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：痢疾。证属肝郁脾虚，胃热肠寒，寒重于热。治宜柔肝健脾，辛开苦降。只有虚实并治，清上温下，以平为期，才能使气血调畅，血脉冲和，而肠固泻止，即所谓“关门闭而水谷腐”。予乌梅丸化裁。

处方：乌梅20g，熟附子（先煎）9g，干姜15g，蜀椒12g，桂枝12g，党参25g，黄连9g，黄柏6g，当归12g，白芍20g，炙甘草12g，桔梗12g，砂仁（后下）9g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。嘱其调畅情志，避免肥腻饮食等。

二诊：服上方10剂，大便已成形，每天2～3次，黏冻明显减少，纳可，少腹痛及脘胀、嗳气、嘈杂吞酸悉除。治宗原方出入，上方减桔梗、蜀椒、黄柏，白芍、甘草，均减至10g，加炒白术12g，茯苓12g。

三诊：守方治疗3周，精神好转，体重增加，诸症基本消失。后改为丸剂，继续服用，以巩固疗效。

按：《伤寒论》明言：“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”蛔厥证临床已属鲜见，而对乌梅丸治久利尚未引起临床足够重视。临床观察表明，此方不仅治疗寒热错杂，正气虚弱的久痢、久泄最为适宜，只要病位在厥阴经，病机属于寒热错杂，虚实夹杂者均可加减治之。该患者之“久利”，肝郁脾虚、寒热交错、虚实夹杂数种病机并存，选用乌梅丸颇为合拍。本方集酸、苦、辛、甘于一身，寒热并用，虚实并治，具有清上温下，调和阴阳，土木双调之功。全方酸甘化阴，酸苦泄热，是其配伍的主要特点，也体现着辛甘化阳，辛开苦降之能，用于厥阴病阴阳两伤，木火内炽证，可屡获良效。本方运用之妙有二：一是乌梅用量独重，取其敛肝与涩肠止泻之功；二是必须权衡寒热的孰轻孰重，寒重于热者，姜、附用量之和一定大于连、柏，热重于寒者，连、柏用量之和一定大于姜、附。方中重用芍药甘草汤，芍药酸敛属甲木，甘草甘缓属己土，“甲己化土”，从而达到肝木条达，脾土运转，万物之母供养四方之功用，故获泻止痛平之效。

（三）脾肾气阴两虚，肠道湿热留恋，脉络瘀滞案

苏某，女，53岁。2010年9月15日初诊。

主诉：腹痛，大便带脓血，时发时止2年余。

病史：自述2年前患“痢疾”，虽多方求治，脓血便仍时发时止，缠绵未愈。刻诊：大便溏薄，大便每日不超过3次，但均带黏稠脓血，赤白夹杂，伴里急后重，左少腹刺痛，泻后痛减，形体消瘦，体重日减，面色萎黄，神疲乏力，腰膝酸软，纳差，溺黄，心烦，少寐，口干，入夜尤甚，舌质黯红少津，有瘀点，苔薄黄腻花剥，脉沉细数。经X线钡剂灌肠及纤维结肠镜检查，排除结肠癌。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：痢疾。证属脾肾气阴两虚，肠道湿热留恋，脉络瘀滞。治当本虚与标实兼顾，宜益气养阴与燥湿清热、养血行血法并投。予四君子汤合黄连阿胶汤、驻车丸加减。

处方：党参20g，白术12g，茯苓12g，黄芩12g，黄连9g，阿胶（烊化）12g，白芍15g，鸡子黄2枚，当归15g，白头翁15g，桔梗12g，制没药12g，干姜6g，炙甘草12g。每日1剂，水煎500mL，纳入阿胶烊化，待稍冷，再纳入鸡子黄，搅匀分2次温服。

二诊：服上方3剂，少腹痛及里急后重略有好转，舌、脉象同前。仍守前方治疗。

三诊：上方服至13剂，少腹痛及里急后重悉除，大便仍为每日3次，脓血明显减少，白多赤少，饮食增加，神疲乏力等症状好转。此乃肠道湿热、瘀滞等标实之象已大减，而培补脾肾气阴之虚尚需时日，故法当转予扶正为主，祛邪为辅。上方白头翁、桔梗，黄芩减至9g，炙甘草减至6g。煎服法同前。

四诊：服上方17剂，患者大便已成形，每日2次，脓血消失，神清气爽，除不耐疲劳，劳则便次辄增外，余无明显不适。遂停用上方，嘱患者继服成药参苓白术散善后调理，随访半年未见复发。

按：大肠乃阳明之腑，多气多血，以通降为顺。患者久痢不已，初诊时仍呈现下痢黏稠脓血，里急后重，腹痛，舌红，苔薄黄腻等湿热痢之征，显然湿热、积滞等邪壅滞肠中，与气血相搏结，血败肉腐，壅滞成脓，内溃成疡。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半。”患者年过半百，素体瘦弱，加之下痢脓血2年余，气阴耗伤当无疑义。故患者既有便溏纳差，面色萎黄，神疲乏力等脾气虚弱之象，又有腰膝酸软，心烦，少寐，口干等肾阴亏虚之候。气阴之伤，则促使湿热胶着，反致脓血壅滞肠中；而湿热愈恋，则脓血愈壅，终致气阴更伤。治当益气养阴顾本，与燥湿清热、养血行血治标并重，俾祛邪而不伤正，扶正而不恋邪。方中用四君子汤健脾益气，扶正以祛邪；驻车丸寒热并用，坚阴养血，清肠化湿；黄连阿胶汤坚阴清热，其与驻车丸合方，坚阴养血而不腻滞，清热化湿而不伤阴，相得益彰，颇合湿热痢日久耗气伤阴之病机。其中阿胶、当归、芍药、鸡子黄相配，滋补真阴，养血和营；重用白芍，有“止下痢腹痛后重”之义，其与甘草相合，酸甘化阴，缓急止痛；干姜反佐，以制芩、连之苦寒；白头翁清热凉血止痢；当归与制没药相伍，养血化瘀而除脓血；桔梗宣降肺气，以助大肠传导，兼取其排脓之功。纵观本方，配伍严谨，治标与治本并重，养阴与清热兼顾，益气与化湿合方，并视本虚与标实主次的转变而灵活权变，故获佳效。（刘爱军等）