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《伤寒论》101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”一般认为，“有柴胡证”，言脉症病机属小柴胡汤证。“但见一证便是，不必悉具”，意谓在有柴胡证的前提下，只需主症之一或一部分，则不必再等其他脉症出现，即可按少阳病论治，及时予小柴胡汤。至于“但见一证便是”中“证”的具体脉症言何，各家结合条文，说法不一。如96条云：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”宋代医家成无己主张“一证”是“或胸中烦而不呕，或渴”等的“或为之证”，他在《注解伤寒论》中说：“邪初入里，未有定处，则所传不一，故有或为之证。`有柴胡证，但见一证便是'，即是此或为之证。”而现代有学者认为“一证”是指“往来寒热”等四主症中的一二种，《经方应用》中评述：“小柴胡汤为和解少阳枢机之主方，以`往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕'为应用的主要指征，但以上四个主症，只要见到其中一二症，便可以本方加减施治，《伤寒论》所谓`但见一证便是，不必悉具'即是此意。这是运用小柴胡汤首先应该注意的。”  对于“有柴胡证，但见一证便是”的理解，上述说法，并非有误。从临床实践的角度看，仲景本条文虽言小柴胡汤证的辨治要领，但不能仅局限于“柴胡证”中的一症或数症，而应该从更开阔的视野来解读本条文对临床各种病症的指导意义。《伤寒论》16条云：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”其中“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，意为脉证并举，四诊合参，了解引发“坏病”的原因，分析病情演变过程，在把握病变机制的基础上，提出有针对性的治疗措施。所言虽为太阳病坏病而立，但实质是仲景辨证论治精神的高度概括。笔者由此联想到，“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”显然是仲景举例示人，给人启迪，强调辨证论治、圆机活法指导临床的思维内核。 细读《伤寒论》，涉及小柴胡汤证的条文，明确言邪入少阳者，只有266条，其云：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”其他则见于太阳病、阳明病、厥阴病、阴阳易差后劳复病等篇中，其中尤以涉及太阳病为多。可见小柴胡汤并非专为和解少阳表里之半所设。考虑到少阳所属的经络和脏腑的重要性，及其与人体各组织器官的广泛联系，由少阳病变引发的疾病更为复杂多样，如邪入少阳经脉，则局部气血郁滞；少阳枢机不利，则气机升降紊乱；肝胆疏泄不畅，则脾胃消化障碍；三焦决渎失调，则水液代谢失常；胆惊气失条达，则决断神识不安。等等之类，症状千变万化。小柴胡汤证绝非只有“四个主症”或“或为之证”，实际涉及的脉症则更多。因此，“有柴胡证，但见一证便是”中的“一证”，即可以是仲景为我们罗列的症状，也可以是后世新发现的疾病，只要反映小柴胡汤证的病机本质，“但见一证便是，不必悉具”。这就是张仲景辨证思维的精髓所在，也是在现代中医背景下解读本条文的深刻含义所在。笔者在多年临证实践中，运用小柴胡汤，每每从本条文得到启发，努力去阐发仲景辨证思维的内涵，从抓主症、辨病位等不同的层次，来把握小柴胡汤证的病机特点，有是证，投是方，知常达变，从而提高临床疗效。现结合验案，简述如下。 抓主症 抓主症，即通过抓住主要症状，认识小柴胡汤证的病机特点。曾治赵某某，女，65岁，退休职工。患者平时觉得身体怕冷、怕吹风，自开春以来，怕冷的症状加重已2月余，尤其是晚上肚皮特别怕冷，局部需盖三床薄被。患者早年患过胃病，近经系统检查，未发现阳性体征，纳食正常。诊见：怕冷处为剑突下肚脐上的脘腹部位，皮肤正常，腹部平软，无压痛。大便偏溏软，五更需泄泻一次。舌质偏红、苔薄黄，脉弦细。追问症状细节，患者告诉：因为晚上肚皮怕冷，就得多盖被子，盖了三床，睡了一阵子，心里又觉得烦热，接着头颈出汗，再掀被。掀了被子，又怕冷，再盖，有躁热，再掀。一个晚上，折腾不已，无法安睡。此为小柴胡汤证，兼有肝逆犯脾之象。治取和解少阳，疏木扶土。方拟小柴胡汤合白术芍药散治之。药用：柴胡、黄芩、制半夏、炙甘草、陈皮、防风、煨木香、煨诃子各10g，党参、焦白术、怀山药、红枣各30g，干姜5g，炒白芍20g。每日1剂。加入清水煎煮2次，上午晚上各服1次，饭后1小时服用。7剂。复诊时，患者告知服药3剂，腹部就暖和起来，同时躁热、出汗大为减轻，并试着减少被子。服完7剂，肚冷几近消失，且泄泻未作，大便转实，惟晨起脐周稍有隐痛。续守原治法，去煨诃子等收涩止泻，加延胡索等理气止痛。药用：柴胡、黄芩、制半夏、炙甘草、陈皮、防风、延胡索、制香附、白芷各10g，党参、焦白术各30g，炒白芍20g，干姜、小茴香各5g。每日1剂。水煎温服。服药7剂后，诸症消失，安睡如常。随访至今，未见复发。 本案堪称怪病，患者入夜脘腹奇冷，且多方治之无效。细问症状，发现患者不单是怕冷，还有热症，可谓“往来寒热”。考虑邪犯少阳，少阳枢机不利，邪正分争于半表半里，而致往来寒热，与小柴胡汤证颇为吻合。笔者认为，抓住“往来寒热”这一主症，已反映小柴胡汤证的病机特点，故径用小柴胡汤(柴胡、半夏、黄芩、党参、干姜、甘草、红枣)和解少阳以祛冷，兼取白术芍药散(白术、白芍、陈皮、防风)疏肝健脾以止泻，竟获意外之效。 辨病位 辨病位，即通过辨别病变部位，认识小柴胡汤证的病机基础。曾治周某某，女，30岁，农民。因不思饮食1周余前来就诊。诊见：神情呆滞，不欲言语，茶饭不思，稍食即止。午后时发低热(体温37.5℃)。舌淡胖、苔薄白，脉弦略数。询及发病缘起：1周前在乡村公路边行走时，突遇一小货车驶来面前，随即跌仆倒地，神识不清。路人以为发生车祸，急送患者到当地医院救治，随接转到某省级医院，并急诊留院观察1周。经血液生化、头颅CT等系统检查，既无皮毛外伤，也未发现体内脏器损伤，体检结果提示身体正常。此为小柴胡汤证。治取疏利胆气，醒脾和胃。方拟小柴胡汤治之。药用：柴胡12g，黄芩、制半夏、生甘草各10g，生姜片6g，太子参、红枣、神曲各30g。每日1剂。加入清水煎煮2次，上下午各服1次，饭后1小时服用。5剂。但患者未来复诊。1月后，其老乡前来就诊，才知患者服完上药，胃纳转馨，神情已活，心身恢复如前。 本案西医束手无策。笔者详析病史，了解到患者身体与汽车并无直接碰撞，突然跌仆，乃惊恐所致。中医学认为，胆怯易恐，惊则气乱。患者神情呆滞，系惊恐余绪未平，胆气受伤，病变部位应该是胆腑。联想到《伤寒论》96条中的“嘿(嘿同默)嘿不欲饮食”“或不渴，身有微热”等症状描述，又《伤寒论》229条云：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”379条云：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”本案患者默默然不思饮食，伴有午后低热，显然是小柴胡汤证的主要临床表现。突受惊吓，胆腑则应之。笔者思考“有柴胡证，但见一证便是”，从病史中辨别病位，识得胆腑为患是本案的病变基础，从而把握小柴胡汤证的病机本质，治疗以疏利胆气为主，试投以小柴胡汤原方，果取良效。 |
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