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活血化瘀研究作为最活跃、最有成效的领域之一，受到世人瞩目。尤其是生命科学日新月异的今天，新技术、新制剂的不断涌现，令人目不暇接，但当下突破性进展不多，瘀血病概念被不同程度的泛化及异化，临床不良反应逐步显现，这不能不引起我们的深思与忧患。 瘀血病以及活血化瘀作为中医的独特辨证论治体系。理论根植於岐黄，方术至妙，始于仲景（本文所指经方乃《伤寒论》、《金匮要略》之方）。针对迷茫或困惑最好的良剂莫过于溯本崇源、理清思路，知道“我从哪里来”。远离经典使我们伤痛，以现代临床新的视角，重新认识活血化瘀经方或许能调整、改变观念，走出“平台”，再上台阶。 1．经方开创了以活血化瘀治疗瘀血病的先河 《伤寒杂病论》最早确定“瘀血病”的病名。（惊悸吐衄下血胸满瘀血病——《金匮要略》）。张仲景所创的《伤寒论》113方，《金匮要略》205方，其中附录的有57疑非仲景所著，其中活血化瘀方有33首，占8.8％。《伤寒杂病论》当时使用的161味药中活血化瘀药约有23种，占近七分之一（16.1％）。[1]` ` 《金匮要略》22篇病脉证治，涉及活血化瘀治疗的病种在17篇中出现过，超过半数。 具体的病种： 阴阳毒 疟病（疟母） 中风历节病 血痹虚劳病 肺痿肺痈咳嗽上气病 胸痹心痛短气病 五脏风寒积聚病（肝着） 腹满寒疝宿食病 消渴小便不利淋病 水气病 黄疸病 惊悸吐衄下血胸满瘀血病 呕吐哕下痢病 疮痈肠痈浸淫病脉 妇人妊娠病 妇人产后病 妇人杂病 从现代临床角度涉及到内、外、妇、传染、皮肤、肿瘤、五官各科以及内科多系统：呼吸系统，循环系统，消化系统，泌尿系统，神经系统，内分泌系统，，风湿免疫疾病，血液疾病等。 可见活血化瘀广泛应用于临床，并非始於近代。但当时有其相对严格的中医诊断、病名规范，且整体系统观念突出，如胸痹、心痛短气病，列入同一篇论述，说明循环、呼吸系统，气血瘀滞病变常交互并见，但有联系也有区别，较当下提倡整合心内、心外、呼内、胸外等相关学科组成“胸痛门诊”前卫甚多。[2] 2．经方奠定了瘀血病的辨证诊断基础 瘀血病的诊断：散见于《伤寒论》、《金匮要略》各篇，但对于瘀血病的易患人群病史、诱因、症状、体征、舌脉都有详细的记载，归纳分述如下； 2.1病史：热入血室、妇人漏下、曾经半产、五劳虚极、食伤、忧伤、饮伤、饥伤、劳伤、营卫气血伤。 2.2诱因及易患人群：尊荣人、骨弱肌肤盛、重困疲劳汗出、卧不时动摇、加被微风 2.3症状： 1、 如狂、发狂、谵语、善忘（神志、精神改变） 2、 口燥、口干、渴、但欲漱水而不欲咽， 3、 发热恶寒、发作有时如疟状、如热状。 4、 胸胁下满、胸满（烦满）、腹不满其人言我满、胸痹气短、心痛彻背、 5、 吐脓血 6、 消谷善饥，小便自利 7、 屎硬、便易，色黑（上消化道出血、以及出血后引起的瘀血） 8、 半身不遂、单身不遂。（肢体瘫痪） 9、 身如被杖（身痛） 2.4体征： 1、 两目暗黑、面赤斑斑如锦纹（毛细血管扩张） 2、 手足厥冷 3、 肌肤甲错 4、 身必发黄（黄疸） 5、 身体不仁（麻木痛温深感觉障碍） 6、 妇人癥瘕（疟母、脏器肿大、新生物、炎性或非炎性包块、组织增生） 7、 少腹满硬，按之即痛（拒按、压痛） 2.5舌脉 1.舌象：唇萎、舌青（紫暗） 2.脉象：脉微大来迟、微涩，寸口关上微、尺中小紧，沉脉，迟脉，结脉，微欲绝 限于客观历史条件，已经能够较全面系统的反应瘀血病的病理生理改变，为瘀血病的诊断辨证提供了明确的指征，值得我们重视。 正基于此，我们复习上述经方有关瘀血病的病史、症状、体征、舌脉，在修订新的血瘀证诊断标准时，将瘀血病的经典认识集中反映，以是血瘀证诊断辨证继承而不离“宗”。并增设影像学检测，及血流动力学、血液流变学改变、凝血等生化指标现代检测，以与时俱进。[3] 3．活血化瘀经方功用、主治类聚 前人誉为经方是“众法之宗，众方之祖”，为后世方剂学以及活血化瘀法的形成起到了模版作用。瘀血病的治疗不是单一的化瘀，是针对形成瘀血病不同的病因病机，在辨病基础上予以辨证论治。为此，活血化瘀经方大致可归为11类，见下表。 表：依其功用、主治     瘀血证的形成是以，营卫、气血、升降、寒热、虚实失调为前提，故和解化瘀是经方治疗瘀血证的重要思想。《伤寒论》387条：“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”清，戴天章，《广温热论》：“寒热并用谓之和、补泻合剂谓之和、表里双解谓之和、平其亢逆谓之和。” 和解化瘀，如小柴胡汤治疗热入血室可见于出《伤寒论》。指妇女在经期或产後，感受外邪，邪热乘虚侵入血室，与血相搏所出现的病证。症见下腹部或胸胁下硬满，寒热往来，白天神志清醒，夜晚则胡言乱语，神志异常等。《金匮要略》有如下记载第22篇妇人杂病篇： “妇人中风，七、八日，续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。 “妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室治之无犯胃气及上二焦，必自愈”。 少阳枢机不利，热入血室、其血必结治宜和解少阳、以达血活瘀除。虽不是应用活血化瘀药，但可以治疗“其血必结”的血瘀病。这对后世气血理论的发展是一重要启示。 4．活血化瘀经方的用药规律 4.1物原属性分类 矿石类：矾石、硝石、滑石、赤硝 草本类：丹皮、大黄、川芎、地黄、当归、干漆、王不留行 花果类：桃仁、旋复花、红蓝花、芍药 动物类：鼠妇、蛰虫、蜣螂、蜂巢、虻虫、水蛭、蛴螬、白鱼、阿胶、鳖甲 其中动物虫类药最多，占经方活血化瘀药的二分之一，是经方93味中超过九分之一（北京人民卫生出版社 朱良春 虫类药的应用 2011.6）。胶乳类的活血化瘀药：乳香、没药、血竭尚未使用。矿物类的：如花蕊石，自然铜也尚未使用。 4.2从活血化瘀药理作用强度分类 活血：调和营卫，和解枢机 生姜、大枣、当归、苦酒、羊肉 化瘀：活血化瘀 川芎、芍药、地黄、当归 祛瘀：祛瘀通脉 桃仁、王不留行、干漆、蛰虫 破瘀：破血逐瘀 虻虫、大黄、蛴螬、蜣螂、水蛭 4.3具有活血化瘀复合药理作用的药物 软坚化瘀——鳖甲 养阴化瘀——阿胶、地黄 清热化瘀——丹皮、大黄 利湿化瘀——硝石 行气化瘀——川芎、王不留行 益气化瘀——黄芪 4.4活血化瘀药物应用规律 按照瘀血病病位：  4.5非常规活血化瘀药组成活血化瘀经方 干姜 温经通瘀 （通脉四逆汤） 桂枝 调和营卫 （桂枝汤） 柴胡 和解化瘀 （小柴胡汤） 大黄 泻热化瘀 （泻心汤） 4.6关于经方活血化瘀药物的用量 关于经方药物用量，现在仍是一个讨论的热点。虽然涉及古代度量衡与现代的计量标准有待考证。但是以桃仁、水蛭、虻虫、蛰虫为代表的活血化瘀药，经方中多以“个”为标准。如桃仁20个，蛰虫20个，水蛭30个（百枚）。都是以这种明确的“枚”，“个”来表示的。虽然时空跨度近1800年，但对物种的进化演变来说，在时间长河中的不过一瞬，不会有过大的差异。选桃仁20个约为7g左右，与现代的临床应用大体接近。故在活血化瘀经方应用时，因为药味较少，剂量可适量加大，但没有必要成倍或数倍盲目使用。尤其要以患者的体质而定，否则容易引起出血等不良反应。 4.7活血化瘀经方型 32张活血化瘀经方中，绝大部分为汤剂，散剂8张，占四分之一，丸剂5张，约占六分之一，酒煎剂3种，约占十分之一。 5．活血化瘀经方实践 （病例另附） 6、活血化瘀经方发挥 张仲景首先提出气分、水分、血分的概念。这是活血化瘀治疗瘀血病的重要理论支撑。突出整体观念，强调辨证论治的理论内核。笔者认为：“治瘀必言气、水，言气必察虚实升降，言水务辨痰、饮寒热。”张仲景从临床实践提出了大气概念，并且指出“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。” 张锡纯《医学衷中参西录》：“愚既实验得胸中有此积气与全身有至切之关系，而尚不知此气当名为何气。涉猎方书，亦无从考证。惟《金匮》水气门，桂枝加黄芪汤下，有“大气一转，其气乃散”之语。后又见喻嘉言《医门法律》谓∶“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间”。始知胸中所积之气，当名为大气。”张锡纯提出大气下陷论，创升陷汤。从学术渊源上深入学习思考，此方是源于李东垣的补中益气汤，而补中益气汤实在是以薯蓣丸为基础，而气血兼顾，补中益气。  我们以学习张仲景气、血、水的理论，结合临床实际，在升陷汤的基础上提出升陷祛瘀法，以升陷祛瘀汤加减——升陷祛瘀汤：生黄芪 升麻 柴胡 知母 桔梗 山萸肉 党参 益母草 三棱 莪术。治疗：难治性心绞痛，介入后心绞痛，以及冠心病终末期患者，取得较好的疗效 （病例另附） 另外虫类药的应用，当今以备受关注，章次公、朱良春先生，基于大黄蛰虫丸、抵当汤等经方为基础又创出钩蝎散、益肾蠲痹汤均有所发挥，临床疗效可重复验证，不另赘述。 |
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