五官科手术麻醉

来源：北京天坛医院麻醉科

主持医院：首都医科大学附属北京同仁医院

时间：2018.9.11

讨论内容：内容涵盖目前五官科手术麻醉的相关问题，结合国内外临床和研究进展，以解决临床实际问题为目的，讨论重点围绕五官科手术麻醉的气道管理，喉罩在五官科手术应用的经验和体会，以及特殊（罕见）病例处理的经验分享。为麻醉学专业研究生提供五官科手术麻醉管理的临床思维。

邀请嘉宾：

黄宇光 教授北京协和医院麻醉科主任，中华医学会麻醉分会后任主任委员，博士生导师

李天佐 教授首都医科大学附属北京世纪坛医院党委书记、副院长，北京医学会麻醉分会主任委员，首都医科大学麻醉学系主任，博士生导师

王古岩 教授首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科主任，博士生导师

邓小明 教授中国医学科学院整形外科医院麻醉科主任，博士生导师

一． 林娜教授 ——眼科、耳鼻喉科手术麻醉的常用方法和管理特点，以及五官科特殊类型手术的麻醉处理要点。

在五官科麻醉过程中，常用的麻醉方式有：表面麻醉，区域阻滞，安定镇痛术（Monitored Anesthesia Care, MAC），及全身麻醉。在简单短小的眼科手术中，MAC即可满足手术需要。实施MAC的过程中，从术前评估，制定麻醉计划，到指导给药以达到所需镇静，需要麻醉医生的全程参与。林娜教授强调，MAC须在局麻药有效的前提下实施，其关键是维持适宜的镇静深度，保持患者术中的反应力，能够配合医生指令且避免打鼾或突然的体动。MAC的过程中，需加强对局麻病人的监护，警惕并准备随时处理可能的紧急情况，如局麻药中毒反应、眼内压的变化、眼心反射、苏醒期躁动及恶性高热等。

对于眼科手术合并相关罕见病的患者，如Sturge-Weber综合征、Down’s综合征、Marfan综合征、粘多糖沉积等疾病及早产儿、眼科恶性肿瘤、老年痴呆症、帕金森、精神分裂症、自闭症等情况的病人，应仔细进行术前准备。如合并头面部的大面积血管瘤的患者，可进行头颅MRI以了解颅内血管风险，详细询问病史注意癫痫等情况，进行咽喉部检查以判断气道情况；斜视的患者可能出现恶性高热等。选择麻醉方式时应关注气道管理，维持循环稳定，避免术后呛咳，呕吐。

之后黄宇光教授做出精彩点评，同时分享了亲身遇到的典型病例，并叮嘱麻醉医生要有全局观念，年轻医生更应踏实练就过硬的临床能力。

鼻内镜手术因其术野小且相对止血困难等缘故，在手术过程中常需配合控制性降压以减少出血并保证清晰是术野。控制性降压可选用血管活性药物，其中硝酸甘油是较为常用且短效的药物。同时，琳娜教授分享了同仁医院的经验，在鼻内镜手术中应用可弯喉镜（FLMA）除了可以保护气道、减少气道反应性、诱导期和苏醒期血流动力学稳定、减少麻醉药的用量和清醒质量好以外，术中患者在实施控制降压时使用很少量的药物便可达到。

喉科手术由于手术与麻醉共用气道，手术部位血供丰富，不易止血而使麻醉面临特殊的挑战。麻醉中应确保建立有效的人工通气和氧供，避免误吸，保证患者的绝对制动。在激光喉显微外科手术中激光燃爆问题应该着重注意。激光燃爆可对气道造成热力损伤，同时至气管导管燃烧，激光汽化所致烟雾吸入肺部可引起炎症，支气管痉挛，气道水肿甚至呼吸衰竭。处理包括：停用激光刀、断开回路、停止通气供氧、终止麻醉；拔出气管导管、检查烧伤范围、采用冷盐水冲洗咽部；先用支气管镜经历灼伤创面，摘除残留异物，清洗气管；纤维支气管镜摘除小支气管异物并加以冲洗；通气道、麻醉面罩等声门上同期装置吸入纯氧，再小心插入较细的气管导管以维持通气。

同时根据灼伤程度，决定是否行气管切开术。如肺有热力及烟雾损伤，应保留气管插管并实施机械通气。取头高体位，以减轻水肿。局部喷含激素及消旋肾上腺素的混合气雾剂。给与抗菌素和激素等，治疗呼吸道水肿及肺部感染。术后空气消毒隔离，分泌物作细菌培养，检查灼烧程度，隔3~5日作胸部X线检查等。密切观察可能发生的气道出血和水肿，以及气道血液或组织碎片因喷射通气被压入肺内所引起的呼吸衰竭。

儿童喉乳头状瘤手术麻醉的主要风险是人工气道的建立和术中呼吸管理。由于患儿一般术前就存在明显的梗阻性呼吸困难，且难以配合，术前对气道阻塞程度以及肿瘤范围不能精确评估，儿童无法耐受清醒气管插管而镇静、睡眠又可加重气道梗阻，增加了明视下气管插管的困难。术前评估的关键是评估诱导后患儿意识消失是是否能够维持气道通畅，询问患儿睡眠时何种体位能保证通气，睡眠质量及活动耐量。详细了解病史及手术史。在诱导时应尽可能保留自主呼吸，如能保证有效面罩通气可考虑使用肌松（可使声门暴露清楚，缓解喉痉挛，改善通气）操作轻柔，不可盲目强插。插管成功后应及时清理脱落的瘤体组织和血液。麻醉维持时可选用麻醉机，喷射呼吸机控制通气。术中间断暂停通气，拔出气管导管前应充分氧合，当SpO2下降到<80%时术者在明视下将气管导管经支撑喉镜重新置入气管内，待血氧饱和度上升后再重复上述操作，制止瘤体切除干净。

之后李天佐，邓晓明两位教授做出精彩点评，同时分享临床病例，指出气道即生命线，强调气道管理在五官科手术麻醉中的重要性。

二 . 李梅教授——喉罩的使用方法以及喉罩在五官科手术麻醉中的临床应用经验。

喉罩自1981年发明以来，迅速发展，技术不断更新，使用范围逐渐扩大。

目前第三代喉罩已广泛用于临床，使用喉罩的优势有插入简单，减少麻醉药用量。无需肌松，减少呛咳、缺氧、喉痉挛及术后恶心呕吐。可以保证血流动力学平稳，维持适宜的麻醉深度，保证平稳快速的麻醉苏醒，加快周转率。特别适用于伴发基础疾病者。

喉罩置入的方发及技巧

在喉罩使用过程中大家最关且的问题就是密封与通气罩的关系。喉罩的密封机制是通气罩与咽部形状相称而并不是对粘膜产生压力。所以产时间手术、出血量难以控制者不建议使用。可以通过判断胸廓起伏、颈部听诊、ETCO2、VT、PEAK、FOB等方式确认位置。

不同头位变化时纤维喉镜下喉罩的位置及评分

若喉罩通气失败，应及时调整喉罩位置，或更换为气管插管。在术中应密切关注患者的通气情况。邓晓明教授总结，可弯喉罩在管理头面部短小手术的过程中有很大优势，在插入拔出过程中对麻醉深度要求低，利于在术中维持理想的麻醉深度。李天佐教授指出气管插管作为经典的密闭气道，通气效果可靠，但却引起气道分泌物增加，呛咳等不良反应。用喉罩替代后可获得满意高质量的快速恢复。

三． 刘金升教授——超声引导下神经阻滞在耳鼻喉头颈外科麻醉中的应用

超声引导神经阻滞有可视化、阻滞精准高效、镇痛完善、减少全麻药用量、促进术后快速康复、并发症少等优点，现已成为麻醉领域发展最快的技术，且选择性单独阻滞某一细小神经正逐步实现。耳鼻喉头颈部由于神经支配复杂，神经相对细小，交叉支配现象普遍存在，骨性结构多而复杂，头面部外形凹凸不平等特点给超声神经阻滞带来挑战。目前，开展的耳鼻喉头颈部神经阻滞技术有：超声引导下耳大神经阻滞、超声引导下上颌神经阻滞、超声引导下双侧颈浅从阻滞。

耳大神经阻滞在耳科手术应用的研究说明，耳大神经阻滞范围可以覆盖耳部绝大部分神经支配区，研究还测得耳大神经超声影像下中段宽度1.13±0.31mm 厚度0.46±0.13mm，注射0.25%罗哌卡因2ml，对耳大神经阻滞时长为11.7±1.95h。这在缓解鼓室乳突手术患者的术后疼痛的同时，大大减低术中全麻药的用量和术后镇痛药的应用比率；此外，术后恶心呕吐发生率也有明显下降。超声引导上颌神经阻滞，可用于口腔科上颌骨手术的局部麻醉、疼痛科治疗三叉神经痛及鼻科FESS围术期。超声引导双侧颈浅丛阻滞用于颈部手术，如甲状腺手术，可降低镇痛需求，缩短住院时间。超声引导下神经阻滞对于完善耳鼻喉头颈外科围术期的舒适化医疗有重要意义。

在本次课程最后李天佐教授进行了总结发言。五官科手术的麻醉几经变迁，眼科手术从最初的局部麻醉到全身麻醉，再到现阶段的安定镇痛(MAC)；气道管理中引入了喉罩的使用提高了麻醉质量；丙泊酚七氟烷的应用替代了氯胺酮在小儿麻醉中的应用。气道问题是贯穿五官科手术麻醉的关键问题，从术前访视开始就应做到全面的评估、预测及掌控。在选择合适的人工气道的同时，一定要利用好患者的自然气道以保证术中安全。遇到困难气道时要注意团队配合，插管时要选择最佳的时机，使用最佳的插管技术，并由团队中最有经验的医师完成以保证患者术中安全。他指出，在五官科手术的麻醉中掌握以下技术：鼻腔插管、纤支镜、喷射通气、喉罩、控制性降压、以及小儿静脉穿刺和紧急气道插管，对保证手术顺利及患者安全是至关重要的。

《临床麻醉学进展》课程紧扣临床麻醉的历史、现在、和发展，邀请麻醉大咖们亲临现场，与学生互动，分享病例，答疑解惑。此次，王古岩教授率领北京同仁医院麻醉科团队的林娜、李梅、刘金生、纪存良教授为同学们带来精彩的课程，黄宇光教授，李天佐教授，邓晓明教授针对耳鼻喉科麻醉的精彩点评更是点睛之笔。