建议和指南｜心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）

黄从新　张澍　黄德嘉　华伟等代表中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会

专家工作委员会（按姓氏汉语拼音首字母排序）：曹克将　陈柯萍　陈明龙　

高连君　华伟  黄鹤　黄从新　黄德嘉　 江洪　蒋晨阳　刘旭　刘育　刘少稳　

刘兴鹏　马长生　孟旭  牛国栋　苏晞　 唐艳红　王景峰　王祖禄　吴立群　

夏云龙　徐亚伟　杨兵　杨杰孚　             杨新春　杨延宗　杨艳敏　姚焰　张澍　张劲林　郑良荣　钟敬泉

一、前言

自2015年中华医学会心电生理和起搏分会（China Society of Pacing and Electrophysiology，CSPE）和中国医师协会心律学专业委员会（Chinese Society of Arrhythmia，CSA）发表《心房颤动：目前的认识和治疗建议——2015》以来，有关心房颤动（房颤）的基础与临床研究的新成果不断问世，尤其是由欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）和欧洲心律学会（European Cardiac Arrhythmia Society，ECAS）等组织撰写的《2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS》及由美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）、欧洲心律协会（European Heat Rhythm Association，EHRA）、亚太心律学会（Asia Pacific Heart Rhythm Society，APHRS）等组织撰写的《2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/ SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation》的发表，集中展示了在房颤这一领域的研究进展及专家认识。在此基础上，由CSPE和CSA共同组织国内相关专家在吸收美国和欧洲指南精神的前提下，结合中国在这一领域的研究进展及专家认识，形成了《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》，现予发表，旨在提供新的学术信息和规范对房颤的全程管理。

 

 

二、心房颤动的流行病学及危害

　

1．房颤的流行病学

（1）房颤的患病率：

（2）房颤的致残率、致死率及医疗负担：

2．房颤的危害

（1）脑卒中及血栓栓塞：

（2）心衰：

（3）心肌梗死：

（4）认知功能下降、痴呆：

（5）肾功能损伤：

三、心房颤动的分类

近年来随着研究的深入，按照房颤发作的频率和持续时间进行分类已成为共识^[17,18]，该分类方法有助于指导房颤的临床管理，一般分为阵发性房颤（paroxysmal AF）、持续性房颤（persistent AF）、长程持续性房颤（long-standing persistent AF）、永久性房颤（permanent AF）4类，其定义见表1。

四、心房颤动的发生机制

1．电生理机制

（1）触发机制：

（2）维持机制：

2．病理生理学机制

（1）心房重构：

（2）自主神经系统（autonomic nervous system，ANS）的作用：

（3）遗传学基础：

（4）其他：

五、心房颤动的临床评估

1．病史采集与体格检查

（1）症状：

（2）体征：

 2．实验室检查

3．影像学检查

（1）经胸超声心动图（transthoracic echocardio-graphy，TTE）：

（2）经食管超声心动图（transoesophageal echo-cardiography，TEE）：

（3）心腔内超声（ICE）：

（4）X线胸片：

（5）计算机断层扫描（CT）或头颅磁共振成像（MRI）：

（6）心脏磁共振成像（cardiac magnetic resona-nce imaging，CMRI）：

4．房颤的监测和诊断

（1）心电图：

（2）动态心电图：

（3）植入型起搏器、植入型心律转复除颤器（ICD）及心电事件记录仪等：

（4）心脏电生理检查：

（5）新型检测手段：

（6）其他检查：

六、心房颤动的危险因素和合并疾病的管理

1．高血压

2．糖尿病

3．肥胖

4．睡眠呼吸暂停

5．酒精

6．运动

七、心房颤动的脑卒中预防

1．脑卒中与出血评分

（1）血栓栓塞危险评估（CHADS₂和CHA₂DS₂-VASc积分）：

（2）抗凝出血危险评估（HAS-BLED评分）：

2．抗栓药物选择

（1）抗血小板药物的评价：

（2）华法林：

（3）NOAC：

（4）选择抗凝药物应考虑的事项

3．房颤特殊人群的抗凝治疗

（1）老年房颤患者的抗凝治疗：

（2）急性冠状动脉综合征和接受冠状动脉介入治疗（PCI）的房颤患者抗栓治疗：

（3）脑卒中后患者的抗凝治疗：

4．抗栓治疗的中断和桥接

（1）抗栓治疗的中断：

（2）抗栓治疗的桥接：

（3）房颤导管消融围术期的抗凝：

5．抗凝治疗时出血事件的防治

（1）减少抗凝出血的策略：

（2）抗凝出血并发症的治疗：

（3）有出血风险或发生出血事件患者的抗凝治疗：

6．经皮左心耳封堵

八、心室率控制

1．控制心室率的药物

2．房室结消融 植入永久起搏器

九、节律控制

1．药物复律与电复律
        （1）抗心律失常药物转复窦性心律：

（2）'口袋药'（pill in the pocket）复律策略：

（3）电复律：

（4）复律前后的抗凝治疗：

2．复律后窦性心律的维持

（1）抗心律失常药物

（2）非抗心律失常药物：

 3．导管消融

（1）经导管消融房颤的适应证和禁忌证：

（2）能源：

（3）房颤导管消融术式和终点：

（4）并发症及处理：

（5）围术期管理

（6）随访及复发病例处理^[48]

十、心房颤动的外科和杂交手术治疗

1．房颤的外科治疗

（1）迷宫手术：

（2）心脏外科手术同期房颤消融的现状：

（3）微创外科房颤手术（Mini-maze procedure）：

2．房颤的内外科杂交手术

十一、特殊人群的心房颤动消融治疗

 1．运动员

2．老年人

3．肥厚型心肌病

4．预激综合征

5．心衰

6．年轻人

十二、急性心房颤动的治疗

 1．急性房颤（房颤）发作的定义

2．急性房颤的危害

3．急性房颤的评估

（1）询问病史：

（2）必要的检查

4．房颤的急诊处理策略

5．血流动力学不稳定性急性房颤的处理

6．血流动力学稳定的急性房颤处理

（1）急性房颤的抗凝治疗：

（2）急性房颤的心室率控制：

（3）急性房颤的节律控制：

7．急性房颤处理流程及随访

十三、起搏治疗与心房颤动

 1．起搏预防和治疗房颤的可能机制

2．起搏预防和治疗房颤临床疗效的评价

3．右心室起搏对房颤的影响

4．房颤合并心衰患者的心脏再同步治疗

十四、尚待研究明确的重要临床问题

1．房颤导管和外科消融中尚未解决的问题^[42，48]

（1）基质改良在房颤（尤其持续性房颤）导管消融中的作用：

（2）自主神经对房颤的影响：

（3）危险因素和危险因素的控制对房颤消融结果的影响：

（4）高危人群可否从房颤导管消融中获益：

（5）新技术设备的增效作用：

（6）房颤消融结果与临床后果的关系：

（7）左心房缩小的作用：

（8）外科、导管消融或杂交消融的比较：

（9）导管消融安全性的改进：

（10）首次导管消融失败患者的处理：

（11）重复导管消融的优化技术：

（12）持续性和长程持续性房颤的导管消融：

（13）维持窦性心律的联合治疗：

（14）外科治疗房颤：

2．房颤抗凝或其他脑卒中预防治疗中尚未解决的问题^[42，48]

（1）房颤消融和脑卒中风险改善后是否继续应用抗凝药：

（2）心房高频率事件（AHRE）和抗凝需要：

（3）房颤患者伴严重慢性肾脏疾病的抗凝治疗：

（4）左心耳封堵用于脑卒中预防：

（5）房颤患者出血后或卒中事件后的抗凝：

（6）抗凝和非急性电复律的理想时间点：

（7）生物瓣置换（包括经导管主动脉瓣植入）术后和特殊类型瓣膜性心脏病患者的抗凝治疗：

（8）外科切除左心耳：

3．房颤其他证据不足的领域

（1）房颤主要病因：

（2）房颤早期诊断和筛查设备技术：

（3）房颤患者中其他导致脑卒中或短暂脑缺血发作的病因：

（4）心室率控制药物的比较：

（5）节律控制能否改善房颤患者预后：