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国医大师裘沛然辨治发热案2则

2018-09-26  安歌_
案一

葛某,女,38岁。1991年6月26日初诊。主诉:低热2年余。


病史:今年2月曾患“甲肝”,经治疗痊愈,现肝功能正常。但2年来经常有低热,T 37.6~37.9℃,以午后为著。胃脘疼痛,食欲欠佳,口干欲饮。过去有“胃病”史。


初诊:T 37.5℃,巩膜无黄染,心肺(-),右胁叩痛,中上腹轻度压痛,肝脾未及,舌苔薄脉濡细。


辨证分析:肝胃失和,气机升降失常,胃气壅滞内热中生。


诊断:胃脘痛(肝胃失和)。胆囊炎;胃炎?


治法:调肝和胃,拟辛开苦降法。


处方:党参30g,生甘草30g,黄连9g,制半夏12g,延胡索18g,牡蛎30g。7剂。


复诊:1991年7月20日。中上腹痛反复发作,午后发热37.5℃左右,口渴喜冷饮,大便溏薄、日行2次,烦躁口苦,舌苔薄腻,脉细涩。肝胃郁热不解,宜以清解。


处方:生石膏30g,知母15g,生甘草20g,青蒿15g,白薇12g,黄连9g,黄芩9g,藿佩各12g,高良姜10g,红藤30g,太子参12g。7剂。


三诊:1991年8月3日。低热已退,中上腹痛减轻,大便稍溏、日行1次,汗出,口淡乏味,舌苔薄,脉细弦。继以前法守治,以防死灰复燃。


处方:软柴胡15g,黄芩20g,红藤30g,青蒿12g,白薇15g,玄参10g,制半夏12g,延胡索20g,高良姜9g,黄连10g,生甘草15g。14剂。


四诊:1991年8月24日。中上腹痛缓解,近伴感冒发热咳嗽,刻下热已退,咳痰,关节酸痛,舌苔薄,脉细。旧病缓解,又燃新恙,先以疏宣肺气。


处方:紫苏9g,陈皮9g,百部12g,生甘草10g,白前12g,桔梗6g,防风己各15g,焦楂曲各12g,炒谷麦芽各15g,生白术15g,延胡索15g。7剂。


五诊:1991年9月21日。腰酸颇甚,白带稍多,小溲混浊,头晕乏力,胸闷不舒,苔薄,脉弦细。胃热去而外邪解,脾气虚而湿浊下注,治拟健脾益肾兼清湿浊。


处方:党参15g,黄芪30g,生白术20g,当归15g,白芍15g,川断15g,杜仲12g,狗脊15g,羌独活各15g,泽泻12g,牡蛎30g,制香附12g,黄柏15g,桂枝6g,滋肾通关丸9g。7剂。


六诊:1991年10月12日。头晕减,经期延长,烦躁易怒,苔薄脉细弦。


处方:当归18g,白芍20g,生白术15g,黄芩30g,牛角腮15g,黄柏10g,山栀9g,柴胡12g,丹皮9g,秦艽15g,生地30g。7剂。

按:


胆胃主降,两者在病理情况下互相影响,胆气逆则胃气失和。裘沛然以辛开苦降法和其逆、开其结。后因阳明热盛佐以清解,及时控制。复又恙外邪,肺气失宣而咳作,改以疏宣肺气,佐以化痰止咳。再因经事失调,故用归脾汤化裁。


疾病是一个动态的过程,证随病移,药应证变,岂有以一方应无穷之变者。即使病相同,由于体制等因素的差异,表现未必概同,学师在法,法在变化之中,徒师其方不学其变法,不能得其真髓,临证必难得心应手。


案二

周某,男,38岁。2009年1月21日初诊。主诉:反复发热伴双侧扁桃体肿大近2年。


病史:2007年3月始一月半发热1次,2008年9月始2周发热1次,伴有咽痛,持续1周而退,最高40℃。发热时伴白细胞计数增高,多次住院均使用抗生素治疗,效果不显。大便正常,舌红,脉濡。


此发热的病机为太阳风寒未解,风寒湿邪束于肌表,湿郁化热,热犯阳明,以九味羌活汤合柴葛解肌汤加减。


处方:羌活12g,独活12g,桂枝18g,细辛12g,熟附块12g,葛根30g,柴胡18g,黄芩18g,石膏30g,常山9g,黄连6g,黄柏15g,生地30g,甘草12g。7剂。


2月1日复诊:诉近日感冒,发热降低至37.8℃,口渴,服药呕吐,舌质红,脉细弦。加用藿香梗、苏梗止呕,白芷祛风解表散寒。药后热度退净,无特殊不适。但时有恶心,头痛时作、傍晚发作,血压120/82mmHg,舌质偏黯,脉濡。考虑常山可致恶心,且病人发热已有所缓解,故方减生石膏、知母、常山、葛根,加川芎、白芷行气血,除头身疼痛;熟附块补火助阳,散寒止痛;蜈蚣通络止痛;天麻以平肝息风、祛风止痛;黄芪、当归益气养血。

按:


裘沛然结合脉症认为该患者病因为感风寒而余邪未尽,入春阳气内动、入夏复感暑湿,湿热蕴蒸,与既伏之邪相合而时发高热。其中羌活、独活具有辛温发散,通治一身上下风寒湿邪的作用;并加用桂枝、细辛取发汗解肌,温经通阳之意。另一方面用葛根、柴胡辛凉解肌清热,透解阳明肌表之邪;黄芩、石膏清邪郁所化之热,除阳明里证;知母助石膏泻火;常山解热;黄芩、黄连、黄柏共泻三焦火毒;生地泄血分热;甘草调和诸药。


病人发热反复迁延不愈,针对病因病机,裘沛然大剂量使用辛温发散之品,如桂枝18g、细辛12g、熟附块12g。而葛根、柴胡清热解肌亦分别用30g、18g,远超一般剂量,仅仅14味药即解病人多年之苦,其功底可见一斑。裘沛然的处方用药经验值得我们后辈研究和借鉴,并为诸多疑难杂症的治疗提供了新的思路。



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