全科医生临床技能（6）眼部检查及技能
2017-05-22?阅读（140）
一、眼部常规检查
(一)视力(visualacuity,VA)
视力又称为中心视力，分为远、近视力，是形觉的主要标志，代表视网膜黄斑中心凹处的视觉敏锐度。远、近视力的测定最常用的是“国际标准视力表”。
主要目的是看黄斑的视功能。一般人认为，视力正常就是指能够看清视力表中的1.5或1.0，而实际上检查视力正常与否的标准是：视力矫正后能否达到标准，即验光配镜后的视力能否达到标准。
矫正视力<0.5，属驾车困难;
矫正视力<0.3，为低视力；
矫正视力<0.05，为盲。
实际上，出现上述任何一种情况，都有治疗意义，也就是说患者应该到眼科就诊了。
1、远视力测量??先右后左，两眼分别测量。测量距离是5m，视力表的视标的高度与被检眼等高。由上而下测量，被检查在3秒内指出视标的方向，能完全看清的那一行记为被检查的视力。如果不能辨认最大一个视标，则嘱被检查向视力表移动，直至看到最大的视标，以实际距离换算出，视力=0.l×(实际距离/5m)。
如在1m处还不能达到0.1，则査指数。嘱被检查背光站立，检查者每次伸出不同数目的手指，记录为“指数/数cm”。如5cm处不能分辨指数，则查手动，在被检者眼前摆动手，记录能正确判断手动的距离，记录为“手动/数cm”。如不能辨认手动，则查光感。在暗室内，用手电照被检眼，让其判断有无亮光，如判断正确，则记录“光感/数cm”，否则，记录无光感。
2、近视力测量??在充足照明下，近视力表放置30cm处，测量视力；亦可根据受检者自行调整测量距离，记录最佳的视力并标明测量距离。
(二)视野(visualfield,VF)
指当眼球向正前方固视时所看见的空间范围，亦称周边视力。许多眼底疾病和视路疾病都可引起视野的改变。视野检查法很多：对比法，弧形视野计，平面视野计，Goldmann视野计和自动视野计。下面简单介绍对比法：
检查者与被检查者面对面、眼位等高相距lm。检查右眼时令被检查者右眼与检查者左眼对视，分别遮盖另一眼，检查者将手指置于与两人等距离处，在各方向上由外向中央缓慢移动，以检查者的视野与患者作对照。这种方法可粗略检查出明显的周边视野缩小。
(三)眼压(intraocularpressure,IOP)
指眼球内容物作用于眼球壁及内容物之间的相互作用的压力，通常以mmHg为单位，绝大多数人的眼压波动在10～21mmHg之间，正常和异常眼压之间没有严格的区分。一天内不同时间段、年龄和基因等因素影响眼压的波动。
眼压测量的方法有：Schiotz压陷式眼压计测量法，GOldmann压平眼压计测量法，非接触式眼压计测量法以及指压法测量。下面简单介绍指压法：
测量时让被检者尽量向下方注视，检查者用两手的中指和环指置于被检者的前额作支撑，示指指尖放在上睑板上缘的皮肤面，两手交替向眼球中心方向轻压眼球。当一指压迫眼球时，另一指即可感触波动感，借指尖感觉眼球波动的抵抗力，以估计眼球的软硬度。眼压记录为Tn.T+l.T+2.T+3，分别代表眼压正常、轻度增高、中度增高、重度增高。
(四)外眼检查
1、眼睑??眼睑位置、闭合功能、运动、对称性、肿胀、凹陷、瘢痕、新生物、睫毛颜色、位置。触诊：有无硬结、压痛、气肿等。
2、泪器??观察泪腺部位有无红肿、新生物：上下泪小点位置、开口；泪囊区皮肤颜色、形状，有无肿胀与溃疡。
3、结膜??顺序检查上下睑结膜、上下穹隆、球结膜内外眦部和半月皱襞。注意有无水肿、充血、滤泡、乳头、溃疡、瘢痕和睑球粘连。
4、眼球运动及位置??嘱被检查向右上、右下、左上、左下各方向注视、了解眼球运动状况；注意眼球位置、大小，有无突出和内陷。
5、眼眶??观察双侧眼眶是否对称，形态、大小等，触诊眶缘有无压痛，隆起和缺损。
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二、直接检眼镜的使用
视网膜是中枢神经系统唯一可视的部分、也是唯一可直视到血管结构的部位，内科疾病与血管的关系密切，眼底检查能发现一些病理变化、如：感染性心内膜炎、红斑狼疮、视神经水肿等特征性改变，并可对糖尿病、高血压进行临床分期。
直接检眼镜是观察视网膜最常用的工具。所见眼底像为放大约16倍的正像。直接检眼镜携带方便、操作简单。
【检查方法】
1)暗室，患者取坐位、嘱咐患者注视诊室内远处的某一个点(尽可能远，有助于瞳孔放大)。
2)手持检眼镜紧贴着检查者的面颊部。
3)检查右眼时，检查者站立于被检查者的右侧，右手持检眼镜，右眼观察；检查左眼时相反。
4)距离被检眼距离在10～20cm，将检眼镜的光线投射到瞳孔区。
5)嘱被检行上下左右转动眼球、险查屈光间质有无浑浊。
6)让被检者注视前方，将检眼镜移近至2cm处，检查者自颞侧将灯光照入瞳孔区，并拨动转盘直至清晰看到视网膜结构。
【注意事项】
直接检眼镜下，一个视野里只能看到视网膜的一部分。检查时，先寻找到视乳头，它位于注视点的鼻侧。视乳头上可看到视网膜中央动静脉发出，分为上下两支，随后上支又分出颞上支，鼻上支；下支分出颞下、鼻下支，延伸至周边，并将视网膜划分为颞上、鼻上、颞下、鼻下四个象限。自视乳头中心沿血管走形向周边检查，完成四个象限的检查，最后检查黄斑区。
高血压视网膜病变分期根据临床表现和预后不同分为：慢性进行性（良性）和急性进行性（恶性）两型。
1、良性高血压??临床常采用Keith-Wagener四级分类法。
I级：视网膜动脉痉挛或合并轻度硬化。此改变主要发生于第二分支及以下分支。
II级：视网膜动脉硬化程度比I级明显，动脉管径狭窄而不均匀，动静脉交叉征阳性（图3-29）。
III级：除了视网膜动脉狭窄和硬化外，合并视网膜水肿、棉绒斑、硬性渗出和出血等（图3-30）。
IV级：除了III级改变外，合并有视盘水肿。
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2、恶性高血压??常伴有眼、肾脏和大脑损害，视网膜动脉显著狭窄、出血和渗出，视乳头及周围视网膜水肿。若视乳头周围的神经纤维层有火焰状出血，则视为恶性高血压病症之一。软性渗出亦代表了高血压的严重性，多位于视乳头周围1～4PD处，可合并微动脉瘤和毛细血管扩张。出血、水肿消退后可留有黄白色、星芒状硬性渗出。视乳头水肿不退，常预示预后不良。
糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)分期：1984年中华医学会眼科学分会眼底病学组制定了国内DR分期标准(表3-4)。
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2003年美国眼科学会通过新的DR和糖尿病黄斑水肿(diabeticmacularedema,DME)国际临床分级标准(表3-5、表3-6)。
三、三面镜查
在裂隙灯检查眼底时三面镜起了很大作用，而且操作方便。借助于三面镜，很容易辨认视神经乳头、视网膜、脉络膜的高低差别，对囊肿、血管瘤、视网膜裂孔、脉络膜肿瘤等的鉴别以及对视网膜表面与玻璃体后界膜的关系、视网膜脉络膜间的浆液及视网膜剥离其下方的观察都有很大的帮助。
检查前应充分散瞳，先滴表面麻醉剂，三面镜接触角膜的凹面滴以甲基纤维素，然后放于结膜囊内，使凹面紧贴角膜，然后以较小角度（但不是零度）投射光线照射，分别用三面镜三个反光镜面观察眼底。三个镜面倾角分别为75°、67°和59°，镜面1可看清眼底的中央部分，镜面2可以看清赤道部至眼底30°之间的部分，镜面3可以看清周边部分，镜面4可看清玻璃体与眼底周边部及前房角。
在使用三面镜检查前应充分散瞳，当瞳孔散大超过8mm时，锯齿缘及周围区域都能比较容易地观察到。
四、眼部异物处理方法
眼外伤病史采集是诊断和治疗的关键。重点询问何时受伤，可能是何种异物，异物进入后所作的处理等。当化学性或毒物性液体进入眼内后，要迅速就地洗眼，再转诊眼科治疗。
眼表异物是最常见的眼外伤，分为结膜异物和角膜异物。患者主诉通常有异物或灰尘吹进或弹进眼内的病史，异物感、眼红、流泪、畏光等刺激症状，角膜异物尤为突出。就诊后，如果患者的刺激症状严重，不能配合检査，可给予表面麻醉后再行检查。
【操作方法】
1、患者取坐位或仰卧位，手电或裂隙灯照明。
2、首先检查角膜表面是否透明光滑，异物嵌顿时易于发现。
3、其次检查球结膜，嘱患者上下左右转动眼球，尤其注意有无充血部位。
4、接下来检查睑结膜，手指法或借助棉签等工具，翻转眼睑，观察睑板下沟等有无异物存留。
5、最后检查半月皱襞下有无异物嵌顿。
角结膜异物取出术：
1、结膜的感觉不是太敏感，可用生理盐水蘸湿的棉签直接将异物擦去，酌情予以抗生素滴眼液预防感染。
2.浅表的角膜异物，在表面麻醉下，采用结膜异物取出的方法。如嵌顿较深的角膜异物，需要借助裂隙灯或手电筒的照明，用lml注射器针头将异物刮除。术后常规需要给予抗生素滴眼液预防感染，如果3天后仍感不适，需眼科就诊。深基质层的角膜异物需要在显微镜下切开角膜取出。
五、眼部检查的意义
在年轻人中最多见的问题是屈光不正，就是双眼视力在未经矫正的情况下，或矫正不正确时，视力不正常。这一人群需要尽早去相关机构进行检查。
在中老年人中，最常见的眼科问题是白内障及视网膜动脉硬化。发生白内障的原因多是老化，也就是随着年龄的增加晶体出现混浊。据调查，80岁以上的老人100%有这种情况。如果在50岁以前出现白内障，应考虑是否有其他因素的影响，并积极就诊。
据调查，高血压病患者70%可发生视网膜动脉改变，所以这也是判断高血压病程度的一个标准。严重的糖尿病患者同样会出现眼底改变。因此，有高血压病和糖尿病的患者，应常规进行眼底检查。
定期做个眼科检查对于每个人来说都非常的有必要以及重要。通过眼科检查，可以发现许多潜在的眼科问题，以便及早的进行治疗，还给患者一个清晰的视野。
六、眼部检查注意事项
检查前：无论你是进行每年的例行检查还是做一次青光眼扫描，切记不能喝酒，它会使血管膨胀。检查前一天要休息好，不能熬夜。杜克大学眼科中心的副教授桑杰?阿斯尼说：“最好在清晨进行检查，因为此时眼压最高，容易发现问题。别忘了向医生讲明近来服用的药物和眼镜度数。”
检查中：医生会让你通过辨别视力表的方法评估视力，并点些眼药水使你的眼球膨胀。如果是青光眼检查，还需要测量眼睛的内压。
检查后：眼球膨胀需要数小时才能消退。所以，最好让亲友陪你去做检查，因为青光眼检查后，你的眼睛会非常疲劳，短时间内对光非常敏感。
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