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化脓性鼻窦炎是鼻窦粘膜的化脓性炎症。以鼻流浊涕，量多不止为主要特征。是耳鼻喉科临床常见病、多发病。导师郭兆刚教授从事临床工作三十余年，认为鼻窦炎一病，始于邪，成于热，酿脓涕，久致虚。其病变部位深伏鼻窦腔内，易病而难愈。对化脓性鼻窦炎的治疗应“断绝脓源、通窍畅窦、排脓引流，寓三法于一方之中”。[1]现总结如下。 1审症求因，探究脓涕来源 脓涕是化脓性鼻窦炎的主要症状之一，就导致脓涕的病因而言，归纳起来主要是由肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热、胃火炽盛、肺经郁热、肺气虚寒、肺脾气虚、肾虚寒凝所致。其辨证依据如下。 肺经风热：涕黄或粘白量多，从鼻道上方流下，间歇或持续性鼻塞，嗅觉减退，鼻内粘膜红肿，眉间或颧部有叩压痛。全身可见发热恶寒，头痛，咳嗽，痰黄，舌质红、苔微黄，脉浮数。 胆腑郁热：鼻涕黄浊粘稠量多，从鼻腔上方流下，有臭味，嗅觉差，鼻粘膜肿胀，尤以红赤为甚。头痛剧烈，眉间或颧部叩压痛明显。全身伴有发热，口苦咽干，目眩，耳鸣耳聋，急躁易怒，舌质红，苔黄，脉弦数。 脾胃湿热：涕黄浊而量多，从鼻腔上方涓涓流出，鼻塞重而持续，嗅觉消失，鼻腔内红肿，并有胀痛，尤以肿胀更甚。全身可见头晕、头重、头痛较剧，体倦，脘胁胀闷，食欲不振，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉濡或滑数。 胃火炽盛：鼻涕黄浊量多，鼻塞较甚，嗅觉差，头痛明显；检查见中鼻甲肿胀，鼻粘膜鲜红，鼻道有脓涕，窦窍部位红肿、压痛；全身见发热，口渴多饮，口臭，小便短赤，大便干结，舌质红，苔黄，脉数。 肺经郁热：病程较长，涕黄粘量少，可流向咽喉部，鼻塞；检查见鼻粘膜红肿，中鼻道有稠涕；可有头痛、咽痒、咳嗽、吐少量黄痰，舌质红，苔薄黄，脉数实有力。 肺气虚寒：鼻涕白粘，鼻塞或重或轻，嗅觉减退，鼻内粘膜淡红、肿胀，鼻甲肥大。遇风冷等刺激，鼻塞及流涕加重。全身可见头昏脑胀，形寒肢冷，气短乏力，咳嗽有痰，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。 肺脾气虚：病程较长，鼻塞间断或持续，遇冷加重，涕白粘，头昏，头痛；检查见鼻粘膜苍白或淡红，鼻甲肥厚，弹性差，鼻道内有少量分泌物，窦内粘膜苍白水肿，少量粘性分泌物积留。全身可见肢困乏力，形寒肢冷，气短乏力，记忆力下降，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。 肾虚寒凝：鼻涕清稀，量多不止，鼻塞，嗅觉差，鼻痒，或喷嚏时作，每遇风冷则症状加重；检查见鼻粘膜肿胀色淡，鼻道有较多清涕，常见形寒肢冷，精神萎靡，夜尿频多，舌质淡，苔白，脉沉细无力。 2审因论治，断绝脓涕来源 脓涕为鼻窦炎的主要症状，消除脓涕即为治疗鼻窦炎的主要任务，根据辨证所求的脓涕成因，消除成因，断绝脓涕来源。主要治法和用药经验如下。 肺经风热：疏风清热，药用金银花、连翘、鱼腥草、黄芩、葛根、芦根、荆芥、防风。 胆腑郁热：清泻肝胆，药用龙胆草、茵陈蒿、猪胆汁、藿香、栀子、虎杖。 脾胃湿热：清脾泻热，药用滑石、薏苡仁、通草、泽泻、猪苓、大腹皮。 胃火炽盛：清胃泻火，药用石膏、知母、大黄、芒硝、升麻、蒲公英、败酱草。 肺经郁热：宣肺清热,药用桔梗、桑白皮、黄芩、鱼腥草、丹皮、栀子。 肺气虚寒：温肺散寒,药用黄芪、党参、白术、麻黄绒、干姜、细辛、桂枝。 肺脾气虚：健脾益气，药用党参、茯苓、白术、山药、薏苡仁、黄芪。 肾虚寒凝：温阳散寒，药用附子、肉桂、干姜、麻黄、细辛。 3通窍畅窦、排脓引流，荡邪外出 鼻窦位于颅骨深处，借细小窦口与鼻腔相通，把积存的浊涕涤荡出鼻窦，是治愈鼻窦炎的关键。导师在治疗时使用通窍的方式使窦口畅开，以便于使积于鼻窦内的液体流出，加之使用排脓引流法，进一步使长期积于鼻窦内的液体彻底排除，从而达到治疗的目的。通窍畅窦主要有疏风宣肺通窍和行气活血通窍两种方式；排脓引流有化痰利湿排脓和益气托毒排脓。具体用药如下。 疏风宣肺通窍：药用苏叶、防风、荆芥、羌活、白芷、藿香、藁本、麻绒、蔓荆子、苍耳子、辛夷花。 行气活血通窍：药用川芎、莪术、三棱、皂角刺、龟甲、石菖蒲、红花、桃仁、赤芍。 化痰利湿排脓：药用桔梗、天花粉、冬瓜仁、薏苡仁、浙贝母、白芷、法夏。 益气托毒排脓：药用黄芪、白术、人参、皂角刺、龟甲、石菖蒲、升麻、当归、赤芍。 断绝脓源、通窍畅窦、排脓引流不是单一使用，而是在充分辨证的基础上根据疾病所表现出的具体症状及所辨病因和鼻窦的特殊解剖结构，采取对因、对症、对特殊解剖结构进行相应用药，寓三法于一方之中，在一个处方之中，体现消除病因，开门逐邪的治疗意志。 基础处方：藿香、白芷、茵陈蒿、金银花、连翘、蒲公英、败酱草、皂角刺、黄芪、石菖蒲、荆芥、防风、甘草。 头痛甚者加引经药；脓涕多则加鱼腥草、浙贝母、薏苡仁、滑石；瘀血重则加当归、川芎、桃仁、红花、赤芍；气虚则加人参、升麻；肺热加鱼腥草、黄芩、葛根、芦根、桑白皮；胆热加龙胆草、栀子、虎杖；脾胃湿热加滑石、薏苡仁、通草；胃火炽盛加石膏、知母、大黄、芒硝；肺气虚寒加党参、白术、干姜、细辛、桂枝；肺脾气虚加党参、茯苓、白术、山药；肾虚寒凝加附子、肉桂、干姜、麻黄、细辛。 治疗时以基础处方为主方，根据辨证的结果加相应的药物，根据症状的轻重可加用1味或同时加用多味药。 导师郭兆刚教授在临床治疗工作中，以断绝脓源、通窍畅窦、排脓引流三法为总的治疗原则，根据具体辨证论治结果，采用对因与对症治疗相结合，并根据鼻窦的特殊解剖关系及辨证属性，对药物进行相应恰当的组合。做到药从法出，药从症出，以药治因、以药治症，取得了良好的疗效。 |
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