|
全科住院医师规范化培训病例 【咳嗽】 一、病历资料 1、现病史 患者，男性，65岁，因“反复咳嗽，咳痰5年，加重两周”就诊。患者5年前受凉后出现咳嗽，咳痰，痰量中等，白黏痰为主，时有黄脓痰，无发热胸痛，无喘息咯血，服用抗生素(左氧氟沙星)及止咳药可缓解。此后5年反复出现上述症状，多于冬春季发作，咳嗽以晨起明显，咳白色黏痰，时有痰量增多，痰液变稠或呈黄色，每年发作3~4个月。近2周来患者上述症状加重，咳嗽伴咳黄脓痰，痰量较多且不易咳出，无发热气喘，无胸痛咯血，无乏力消瘦，无明显呼吸困难。自服“甘草口服液”未见明显缓解，遂至社区卫生服务中心就诊。本次发病来睡眠欠佳，食欲不振，未见明显体重减轻。 2、既往史 否认高血压，冠心病，糖尿病病史，否认哮喘病史，否认过敏性鼻炎史，否认食物药物过敏史。有吸烟史40年，20支/天。否认酗酒史。父亲有冠心病史，母亲有高血压病史，否认哮喘家族史。 3、体格检查 T 36.8℃，P65次/min，R18次/min，BP 120 mmHg/74 mmHg，神志清，精神略萎，口唇无发绀，无杵状指，颈静脉无充盈，胸廓正常，呼吸尚平稳，无“三凹征”，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量散在细湿啰音，HR 65 次/min，律齐，各瓣膜区未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢不肿。 4、实验室和影像学检查 血常规：WBC 12X109/L，N78%。 X线胸片：双下肺纹理增粗、紊乱。 二、诊治经过 初步诊断：慢性支气管炎急性发作。 诊治经过：全科医师详细询问了患者咳嗽咳痰症状表现，伴随症状，以及既往类似病情发作和诊治情况，结合胸片检查结果，初步考虑为慢性支气管炎急性发作。同时血常规检查提示白细胞增高，以中性细胞为主，考虑细菌感染可能性大，予留取痰标本行细菌培养检查。根据患者既往用药经验暂予左氧氟沙星0.5g每日一次口服治疗，待痰培养结果后再针对性地调整抗生素的使用。考虑患者痰多且黏稠，不易咳出，暂不予强力镇咳药物止咳，予复方甘草口服液10ml每日三次，盐酸氨溴索30mg每日三次口服止咳化痰治疗。同时对患者加强健康教育，督促其戒烟，养成良好生活习惯。 一周后患者喷嗽明显缓解，喷获量较前明显减少，查体双下肺湿啰音显著减轻，复查血常规WBC 8.6X109/L，N68%，痰培养结果示肺炎克雷伯菌(十)，莫西沙星敏感，继续予原方案巩固治疗一周后，患者症状体征缓解。 三、病例分析 1、病史特点 (1)男性，65岁，反复咳嗽，咳痰5年，加重两周。 (2)5年来反复出现咳嗽，咳痰，多于冬春季发作，咳嗽以晨起明显，咳白色黏痰，时有痰量增多。痰液变稠或呈黄色，每年发作3~4个月，服用抗生素(左氧氟沙星)治疗有效，近2周来思者上述症状加重，咳嗽伴咳黄脓痰，痰量较多且不易咳出，无发热气喘，无胸痛咯血，无乏力消瘦，无明显呼吸困难，自服“甘草口服液”未见明显缓解。 (3)既往有吸烟史40年，20支/天。否认酗酒史。否认哮喘病史。否认过敏性鼻炎史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认食物药物过敏史，否认哮喘家族史。 (4)体格检查：T36.8℃，P65次/min，R 18次/min，BP 120 mmHg/74 mmHg，口唇无发绀，无杵状指，呼吸尚平稳，无“三凹征”，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量散在细湿啰音，HR 65 次/min，律齐，各瓣膜区未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢不肿。 (5)实验室和影像学检查：血常规：WBC 12X109/L，N78%。X线胸片：双下肺纹理增粗，紊乱。 2、诊断与诊断依据 诊断：慢性支气管炎急性发作。 诊断依据：患者男性，65岁，5年来反复出现咳嗽，咳痰，多于冬春季发作，咳嗽以晨起明显，咳白色黏痰，时有痰量增多，痰液变稠或呈黄色，每年发作3~4个月。既往无哮喘，鼻炎病史，有吸烟史40年，服用抗生素(左氧氟沙星)治疗有效。故慢性支气管炎诊断明确。近2周来患者上述症状加重，咳嗽伴咳黄脓痰，痰量较多且不易咳出，无发热气喘，无胸痛咯血，无乏力消瘦，无明显呼吸困难，查体口唇不绀，无杵状指，呼吸尚平稳，无“三凹征”，双肺底可闻及少量散在细湿啰音，结合血常规WBC 12 X 109/L，N 78%；X片示双下肺纹理增粗，紊乱，考虑为慢性支气管炎急性发作，且细菌感染可能性大。 3、鉴别诊断 (1)咳嗽变异性哮喘：是一种特殊类型的哮喘，仅以刺激性咳嗽为主要临床表现，容易被油烟，灰尘冷空气等刺激因素诱发，无明显喘息，常有家族或个人过敏史，且抗生素治疗无效。上述情况与该患者病史不符，故予排除。 (2)支气管扩张：典型的支气管扩张表现为反复咳大量脓痰或咯血，X线胸片可表现为肺纹理粗乱或呈卷发状。该患者症状体征与上述情况不吻合，故不考虑此诊断。 (3)支气管肺癌：支气管肺癌患者多数有长期吸烟史，常有顽固性慢性咳嗽史，近期出现咳嗽性质改变，痰中带血等。可反复出现同一部位的阻塞性肺炎，且使用抗生素治疗后无法完全消退。患者发病情况与之并不相符，且X线胸片未提示相关改变，故予除外。 (4)肺结核：肺结核患者临床上常表现为慢性咳嗽，伴有低热，乏力，盗汗，消瘦等全身中毒症状，与该患者症状不吻合。且患者X线胸片未提示结核特征性改变，故可除外该诊断。 (5)嗜酸粒细胞性支气管炎：该病的临床表现与慢性支气管炎类似，X线胸片检查常无明显改变或仅有肺纹理增多，且支气管激发试验常为阴性，因此十分容易误诊。必要时可行诱导痰细胞学检查。右嗜酸性粒细胞比例增加(≥3%)即可诊断。 (6)特发性肺纤维化：该病患者起病多缓慢，开始时仅表现为咳嗽，咳痰，偶有气短，晚期可出现缺氧和发绀，逐步进展为呼吸困难。查体可于胸部下后侧闻及高调的爆裂音(Velcro 啰音)，可见杵状指址，血气分析提示氧分压降低，二氧化碳分压可正常。必要可行胸部CT帮助诊断。 (7)其他引起慢性咳嗽的疾病：除了上述疾病以外，慢性咽炎，鼻后滴漏综合征，胃食管反流以及某些心血管疾病同样也会引起慢性咳嗽症状，且在临床上并不少见，在诊断时不应忽视，必要时可行相应检查或转至相关专科进一步明确诊断(详见要点与讨论部分)。 四、处理方案及基本原则 1、控制感染 感染因素是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。该患者血常规提示白细胞增高，中性粒细胞为主，考虑存在细菌感染可能。痰培养及药敏检测结果是合理选用抗生素的重要依据，但培养耗时较长，一股需要一周时间。故在留取痰标本送检的同时，可先行依据本社区常见病原菌经验性选用抗生素进行及时的治疗。本例患者予左氧氟沙星0.5g qd 口服治疗一周后，痰培养结果提示肺炎克雷伯菌(十)，莫西沙星敏感，且患者症状体征明显好转，表明治疗有效，故维持原抗感染治疗方案。 2、对症治疗 急性咳嗽原则上以镇咳祛痰等对症治疗为主。本例患者痰多且黏稠，不易咳出，故不应使用强力镇咳药物。予复方甘草口服液10ml tid po 止咳，同时予盐酸氨溴索30 mg tid po 稀释痰液。 3、健康教育 吸烟是慢性支气管炎最为重要的环境发病因素，烟草中的有害物质具有多种损伤效应。本例患者有40年吸烟史，平均20支/天，应对其加强教育，阐明吸烟危害，帮助其早日戒烟。同时待患者症状控制后，应鼓励其适当进行体育锻炼以增强体质。 4、转诊及社区随访 本病例中患者慢性支气管炎诊断明确，且经治疗后很快好转，因此无需转诊治疗。我们在接诊咳嗽患者时，如若出现以下情况应及时转诊给专科医生： (1)诊断不明确或治疗效果欠佳的严重咳嗽。 (2)症状明显加重或出现呼吸困难者。 (3)出现新的体征或原有体征加重者，如发绀，外周水肿等。 (4)慢性咳嗽怀疑为结核病者。 (5)胸片发现肺内占位需进一步检查者。 (6)有严重基础疾病需住院治疗者。 (7)拟诊为后鼻滴漏综合征，胃食管反流，咳嗽变异型哮喘等需要进一步检查和专科治疗的疾病。 咳嗽尤其是慢性咳嗽患者的社区随访，应根据不同疾病组织本社区患者及其家属。开办学习班，俱乐部等，以多种形式集中进行系统的教育。可以通过讲座的形式宣传相关呼吸系统疾病防治知识，也可组织居民观看相关影音资料，阅读有关科普图书或文章等。让社区居民了解如慢性支气管炎，慢性阻塞性肺病等常见呼吸系统疾病的病因，特别是吸烟的危害以及大气污染，反复发生上呼吸道感染等因素的作用。帮助居民成立戒烟互助小组和健身锻炼小组，督促吸烟者尽快戒烟并坚持下去。同时适当进行体育锻炼以期增强体质，有效减少上呼吸道感染机会。 五、要点与讨论 咳嗽是一种反射性防御动作，其作用是可以清除呼吸道分泌物及气道内异物，是临床最常见的症状之一，根据其临床特点，咳嗽可分为急性咳嗽，亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽常见于感冒和急性气管文气管炎，根据其病史即可诊断。亚急性咳嗽常发生王呼吸道感染的恢复期，由炎症反应的持续存在和刺激所导致，常呈自限性。具体表现为呼吸道感染急性期症状消失后，仍有刺激性干咳迁延不愈，伴或不伴有咳少量白色黏液痰。而慢性咳嗽的病因则相对较为复杂：诊断相对不易，需结合息者病史、体格检查、辅助检查等综合判断，有时甚至还需采用实验性治疗手段以明确病因。 在对患者进行问诊时，全科医生需关注的要点包括性别，年龄，有无前期呼吸道感染，咳嗽的临床表现(发作时段，持续时间，咳嗽的性质等，如有咳痰需询问咳痰的量，性状和特点)，伴随症状(见表17-1)、既往史、过敏史、可吸人颗粒及放化学物质接触史，吸烟史等。对于合并高血压的患者，如果正服用血管紧张素转换酶抑制剂，且服药时间与咳嗽发病时间相吻合，则须考虑药物不良反应导致咳嗽的可能性。应予更换降压药物后，观察咳嗽是否好转。对于肺部X线摄片，CT等影像学检查结果阴性的慢性咳嗽患者，尤其是既往治疗效果欠佳者，应警惕咳嗽变异性哮喘或嗜酸细胞性支气管炎的可能。 可分别行肺功能测定+支气管激发试验或诱导痰细胞学检查以鉴别。同时，除了呼吸系统疾病以外，还有一些诸如后鼻滴漏综合征，胃食管反流等疾病也会引起慢性咳嗽。若怀疑此类疾病，进一步行鼻窦摄片、鼻咽镜或食管pH测定等检查有助于明确诊断(见图17-1)。  在治疗方面，急性，亚急性咳嗽以对症治疗为主。咳嗽剧烈者可使用镇咳剂，而痰多不易咳出者应使用祛痰药物，且不宜使用强力镇咳剂以免妨碍痰液排出。若合并细菌感染则应及时选用抗生素进行抗感染治疗。对于慢性咳嗽，除了积极对症治疗以外，还应根据不同病因进行对因治疗。如需相关专科检查或治疗手段，应及时转诊至相应专科医生处进一步诊治，待诊断明确或病因去除后可再转回全科医师处巩固治疗或随访。 六、思考题 1、哪些情况下应将咳嗽患者转诊给专科医生? 2、慢性咳嗽有哪些常见的病因? 3、咳嗽的治疗原则是什么? 七、推荐阅读文献 1、万学红,卢雪峰,刘成玉.诊断学[M].8版.北京:人民卫生出版社，2013:15-17. 2、葛均波,徐永健,梅长林.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:19-21. 3、祝墡珠,王维民,杨业洲.全科医生临床实践[M].北京:人民卫生出版社,2013:81-87. 来源：《住院医师规范化培训全科医学科示范案例》 |
|
|
