 2018年4月23日9时39分，位于宝鸡市金台区轩苑世家三期步行街好味当大食堂发生一起液化石油气泄漏闪爆安全生产事故，造成3人受伤。经金台区委、区政府批准，于4月23日成立金台区轩苑世家三期步行街好味当大食堂“4?23”事故调查组开展事故调查工作。7月4日，经金台区人民政府研究同意《金台区轩苑世家三期步行街好味当大食堂“4?23”事故调查报告》，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三十四条规定，现予以公布，全文如下： 金台区轩苑世家三期步行街好味当大食堂 “4.23”事故调查报告  事故现场图片 2018年4月23日9时39分，位于宝鸡市金台区轩苑世家三期步行街好味当大食堂发生一起液化石油气泄漏闪爆安全生产事故，造成3人受伤。 依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经金台区委、区政府批准，于4月23日成立由区政府副区长李秋炎任组长，区安监局、区住建局、区市场监督管理局、金台公安分局、区总工会、陈仓镇有关单位同志参加的金台区轩苑世家三期步行街好味当大食堂“4?23”事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和委托检测，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故发生单位情况 好味当大食堂于2018年3月28日开业，其统一社会信用代码：9261030MA6XE4CU7R，经营者：丁超，浙江台州市温岭市泽国镇湖亭村人），名称：宝鸡市金台区丁家香快餐店，类型：个体，经营场所：陕西省宝鸡市金台区东风路街道办事处轩苑社区联盟路3号院34幢1层1号，组成形式：个人经营，注册日期：2018年03月22日，经营范围：快餐服务，登记机关：宝鸡市金台区市场监督管理局， 2018年3月22日。事故单位平面示意图见附件1。  （二）事故发生单位燃气使用情况 好味当大食堂天然气管道已经入户，但尚未接通天然气，故此该快餐店从3月28日至4月17日使用的是罐装天然气，4月18日开始使用罐装液化石油气。该罐装液化石油气配送者为卢志刚，陕西省陇县河北乡东坡村人）。发生泄漏的液化气罐出厂日期为2017年9月，为YSP118-Ⅱ型气相和液相双阀结构钢瓶，按照GB17267《液化石油气瓶充装站安全技术条件》规定YSP118型钢瓶的充装允许偏差为49.0±1.0kg，该气瓶内灌装液化石油气为42公斤。该气瓶在事故后经宝鸡市质量技术检验检测中心检测，该气瓶符合GB8334-2011《石油液化气钢瓶定期检验与评定》的标准（报告编号：SPD（2018）-0001）。 好味当大食堂所使用的灶具为御风牌中餐燃气炒菜灶，属于天然气和液化石油气两用型。 好味当大食堂发生闪爆的液化石油气罐所用瓶装液化石油气调压阀（以下简称：调压阀）生产厂家为：慈溪盛合阀门有限公司，产品编号：238-B，为液化石油气配送者卢志刚所提供。 好味当大食堂发生闪爆的液化石油气罐所用连接软管为元塑塑胶牌家用高级PVC增强软管（燃气适用），为好味当大食堂经营者丁超委托高新天然气站送气人员在宝鸡市工业品市场宏达水暖卫浴批发部购买。事后经国家燃气用具质量监督检验中心检测该燃气软管符合HG2486-93《家用煤气软管》标准（报告编号：2018X-0085）。 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 （一）事故经过 2018年4月23日上午9时，卢志刚将灌装好的液化石油气送至好味当大食堂，将液化石油气钢瓶与调压阀和燃气软管连接安装后离开。随后后厨操作间开始制作菜品。9时24分，副灶厨师在点燃副灶时发现火焰非常大，于9时27分告知经营者丁超，丁超查看后给卢志刚打电话询问如何处理，卢志刚告诉其将接口接至另一个出气阀即可。丁超随后将接口接至该气瓶的另一个出气阀，在确认无泄漏后开始使用。此时灶火略微减小。9时38分43秒该罐装液化石油气连接软管爆裂，向外喷射出雾状液化石油气，9时39分04秒副灶火焰引燃泄漏到空气中的液化石油气发生闪爆。 （二）救援及受伤人员情况 事故发生后，好味当大食堂经营者丁超立即组织人员撤离，随后120急救车赶赴现场，开始应急救援。 其中有三人住院治疗，分别为：徐玮，男，生于1983年8月22日，汉族，陕西省宝鸡人，系好味当大食堂隔壁“鱼蛙相恋”店股东之一，事发时在好味当大食堂门口。 安会琴，女，生于1966年8月18日，汉族，陕西省千阳县人，系好味当大食堂员工。 赵保平，男，生于1989年6月19日，汉族，甘肃省天水人，系好味当大食堂后厨。 （三）医疗救治和善后处理情况 事故发生后，市委常委、区委书记景耀平批示：全力救治受伤人员，做好原因调查并举一反三，坚决防止类似情况再发生。副市长贺东也作出批示并委托市政府副秘书长刘永涛赶到现场了解情况。区长宁怀彬第一时间赶到现场，并安排区委副书记王若鹏，常务副区长罗科岐，副区长、公安分局局长田存录，副区长李秋炎带领区安监局、公安分局、消防、治安、刑侦部门负责同志开展救援和事故处置工作。3名受伤人员住院治疗（其中1人（赵保平）在市中心医院住院，2人（徐玮、安会琴）在陆军三医院住院），均无生命危险。受景书记、宁区长委托，区委副书记王若鹏、常务副区长罗科岐和副区长李秋炎等区委区政府领导专程前往医院看望慰问受伤人员。 按照景书记、宁区长要求，4月23日下午常务副区长罗科岐和副区长李秋炎召集有关单位召开城市燃气和特种设备安全生产专项检查工作部署会。由区住建局牵头，对全区液化气经营点、餐饮店等液化气使用场所认真进行全面排查整治，排除各类隐患，坚决防止类似情况再发生。 通过解放军第三医院和宝鸡市中心医院的治疗，伤者徐玮、安会琴、赵保平现均已康复出院。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 操作错误。YSP118-Ⅱ型气相和液相双阀结构钢瓶拥有双阀，分别为液相阀和气相阀，其结构图见下图。其中液相阀位于气瓶顶端中央，气相阀位于气瓶顶端一侧（详见附件2）。由于液相阀直通气瓶底部，因此从此阀流通出来的为液态液化石油气。液态液化石油气在压力减小和温度升高的条件下立即气化，其液体的体积膨胀系数是水的膨胀系数的10～16倍。   根据现场查看，事故发生后该燃气软管与调压阀连接的是气相阀（详见附件3）。因此推断在事故发生前，燃气软管和调压阀首先与液相阀连接，调整后才连接气相阀。根据《YSP118-Ⅱ型气相和液相双阀结构钢瓶设计说明》中5.2特别警示：（3）禁止液相阀与减压阀直接连接使用。  事故发生后，事故调查组委托国家燃气用具质量监督检验中心对该调压阀进行检测，其检测结果为：该调压阀不符合CJ50－2008《瓶装液化石油气调压阀》标准（报告编号：2018X-0084）。在额定流量为1.2m3/h、2.0 m3/h、3.6 m3/h，进口压力为1.20MPa的情况下，该调压阀的出口压力值分别为：96.2kPa、95.4 kPa、88.9 kPa。分别超出CJ50－2008《瓶装液化石油气调压阀》所规定的2.80±0.50 kPa、2.80±0.50 kPa、5.00±0.90 kPa的出口压力，均超出标准所规定的30倍左右。并且，该调压阀的关闭压力所检测的结果为108.0kPa，是标准所规定3.50 kPa的30多倍。 因此推断，由于调压阀直接连接气瓶液相阀，压力过大造成事故发生时调压阀失效。最终使得燃气软管在高压下爆裂，向外喷射出雾状液化石油气，当液化石油气与空气混合浓度达到1.5%的时候，遇到副灶明火引燃发生闪爆。 （二）间接原因 1.液化石油气配送者卢志刚安全意识淡薄，安全责任不落实，向没有气化装置的用户提供YSP118-Ⅱ型气相和液相双阀结构钢瓶，并且未向使用者正确告知YSP118-Ⅱ型气相和液相双阀结构钢瓶操作使用方法致使接口连接错误，最终导致液化石油气泄漏引发闪爆。这是事故发生的主要原因。 2.好味当大食堂经营者丁超安全意识淡薄，未建立安全管理制度，安全责任不落实，对店内员工安全教育培训不到位，未指定专人负责液化气使用管理，在未正确了解YSP118-Ⅱ型气相和液相双阀结构钢瓶操作使用方法的情况下盲目使用，致使液化石油气瓶安装失当，导致液化石油气泄漏，引发闪爆。这是造成事故的重要原因。 （三）事故性质 经调查认定，金台区轩苑世家三期步行街好味当大食堂“4.23”事故是一起一般生产安全责任事故。 四、事故责任认定及处理建议 1.卢志刚，液化石油气配送者。在不具备燃气从业资格，无《燃气供应许可证》和相应的《工商营业执照》、使用没有危险货物运输资质的车辆、驾驶员没有危险货物从业资格证和没有押运员资格证的情况下，非法从事燃气配送经营活动。特别是向没有气化装置的好味当大食堂配送YSP118-II型气液双相双阀钢瓶，并错误连接气瓶接口，致使发生液化石油气泄漏引发闪爆。对事故发生负有主要责任。建议由公安机关依法处理。 2.丁超，好味当大食堂法人。作为经营管理责任人，安全责任不落实，使用无资质人员提供的液化石油气，未建立安全责任制，未指定专人对燃气气瓶进行管理，在未详细了解YSP118-II型气液双相双阀钢瓶操作规范条件下使用，致使液化气泄漏，引发闪爆。对事故发生负有重要责任。 五、整改措施及建议 为认真吸取事故教训，防范类似事故发生，提出以下整改措施及建议： 一是由区住建局牵头组成联合检查组开展餐饮场所燃气安全大检查，组织专项整治； 二是区住建局要落实行业监管，加大燃气安全检查力度，严厉查处燃气行业违法行为，大力开展从业人员和使用人员安全培训； 三是加快城市燃气管道建设，压缩瓶装燃气使用空间，并推广应用燃气安全技术装置，主动防范燃气事故。 资料来源：金台区安全生产监督管理局 |
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