W清热解毒2

差点气死 2018-09-29

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清热解毒

清热解毒所解之毒，主要是火热之毒。由于热邪盛极，壅积不得外泄，而壅积成毒。热可以是外邪入里之热，也可以是自身之热与外邪相合郁积而成，如温毒，就可能由湿与内热（火）互结而成。所谓的热、火都是一回事，有的说是实热壅盛，有的说是火热。这时主要采取清热泻火的办法就可以解毒，但由于火热之邪的程度有不同，火热之邪郁积的部位有不同，解毒的方法中具体的用药也不同，其中不仅包括清营凉血的问题，还有火郁发之的问题。就是说由外邪而来如何散，包括一些透表、泻下、清热凉血的办法。《医宗金鉴》曾说过，“痈疽原是火毒生，经络阻塞气血凝”。所以在处方中有的多配伍一些苦、辛之品，以疏通经络，活血散结。

普济消毒饮

（《东垣试效方》）

【组成】

黄芩酒炒黄连酒炒，各五钱（各15g）陈皮去白甘草生用玄参柴胡桔梗各二钱（各6g）连翘板蓝根马勃牛蒡子薄荷各一钱（各3g）僵蚕升麻各七分（各2g）

【用法】上方为末，汤调，时时服之，或蜜拌为丸，噙化。亦有加大黄治便秘者，或酒浸，或煨用（现代用法：按原方比例酌减。水煎服）。

【功用】疏风散邪，清热解毒。

【主治】大头瘟。风热疫毒之邦，壅于上焦，发于头面，恶寒发热，头面红肿焮痛，日不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔黄，脉数有力，

【方解】普济消毒饮是李东垣遇到了大头瘟流行而组成的方剂。大头瘟主要是由一种温热秽浊之气所引起的一种传染病。开始时有憎寒壮热，寒热都比较重，同时头疼得也比较厉害，头疼、头胀。身体受外邪所伤，所以出现身体沉重、酸痛。至于有汗和无汗，在初起时没有多大关系，因为这个病变化极其快。在开始受邪时可以有汗，更多的是无汗，因为多在冬、春时发病，这时一般是温热之邪，尤其是春天寒气还没有完全消退。初起憎寒壮热，头痛，身重，无汗或有汗，往往多见无汗，继之头面肿大，肿得厉害的时候，可能眼睛也张不开，咽喉也肿，甚至饮水入咽也有些困难。里面肿，外面也可以肿，脖子或耳后也可以肿。气促，因为嗓子也肿了，喝水也有困难，并不是大热的气促。病人的特点是舌红、苔白，夹有黄苔，脉是浮数有力，同时有舌干口燥之感。与一般温病相比，变化之快、热势之甚是不同的，这种情况如果不及时治疗，还可以自己溃破流水。头面肿了以后可以溃破流水。头面肿得是相当大的，古书上讲“大如斗”。

这个方剂之所以首先要将大头瘟讲清楚，蔗因为本方尿是治疗大头瘟的。而现治疗痄腮（腮腺炎），也常用这个方剂加减。腮腺炎与大头瘟的症状轻重就差多了，所以治疗痄腮时就可减一些药物，并减轻药量。现在大头瘟很少见，用药比较厉害，仅偶有发现，痄腮倒是常见。

本方的组成有它的特点，大头瘟主要是邪在上焦，邪热熏蒸头面，所以是肺胃经的问题，因此用芩、连作为主药。一般来说憎寒壮热，又无汗、头痛、身重的情况下，容易误用解表剂。在没有认识达个病时，就病重药轻了，故特别强调了舌苔、脉象，以及病情很快就发生变化这情况。所以一开始就用芩、连作君药，清上焦之热，清肺、胃之热，清热泻火。臣药是橘红、元参、甘草，就是在清热泻火解毒为主的同时使用。元参与日草可以理解，生甘草可以泻火，还可以解毒；元参更是一个清热解毒、利咽喉的药。用橘红不容易理解，讲义上写着陈皮去白就是薄橘红（橘皮香气烈。必须隔年用，所以叫陈皮。如果把虚里的白去掉，就香气大减，不应存放过久，辛散之性仍在），因为上焦热甚，必然肺气不利，津液聚而成痰，用橘红不在于去痰，而在于理上焦之气，因为把气顺了，才能更好地泻火、更好地透发，所以将橘红作为臣药，而且是排在臣药的第一位。这个问题是治疗这个病的一个特点。我们回顾临床的情况来看，痄腮也好，大头瘟也好，当咽喉肿的时候总感觉有痰涎在咽喉之间，所以用橘红是非常有道理的，

佐药就多了，有牛蒡子、薄荷、连翘、马勃、僵蚕、板蓝根六味之多。牛蒡子与薄荷虽然是辛凉之品，但它们是透表的，牛蒡子还可以解毒去痰，薄荷还可以消肿，所以这两个药作为佐药，就是在清热泻火的前提下，采用“火郁发之”的一种办法。之所以这样讲，就是因为要说明“火郁发之”这个办法在临床上怎么具体使用。既然是邪在里，如果你只顾了火郁4发之，而没考虑到同时并用清热泻火的药，抛开了清热泻火，这样就错了，火就会反成燎原之势，所以“火郁发之”是有前提的，要注意，不要误解成只是用升散的药，即所谓升阳散火或透表，特别是升阳散火的药，必须同清热泻火或滋阴凉血的药并用。马勃、连翘、僵蛋、板蓝根都是肺、胃经的药。马勃着重于消咽喉肿，它是清散之品，具有解毒的作用。马勃本身很轻，所以又是清瘟发散的药。僵蚕的特点就是可以散风、化痰，更主要的是能够散风痰之结，在去痰祛风的同时来散结。

这个结不仅指可以理解的风痰之结，而且可以消除可见之肿结，如咽喉肿、脖子肿等。板蓝根清热解毒，凉血消肿。连超清热散结，此散结的作用要记住。清热解毒好理解。也常说，但往往是考虑到用连翘这个药，而不用别的药，这是因为连翘还有辛散的作用，一方面有透表的作用，一方面有散结的作用。银翘散中提到过，保和丸中还特别提到连翘的散结作用。

所以一些药在考虑其味道的时候不大好理解。由于量小，连翘煎汤的时候或冲服粉末时候不注意。可以试验一下，研成面，用火烤出烟来，同烧香一样别烧糊了，是有香味的，说明有芳香辛散的作用。临床上也是这么用的。

这些药配伍在一起主要是散邪、解毒。薄荷与牛蒡子是在苦寒清热揭火的前提之下，使得壅结在上焦之邪热、壅结在肺胃中的邪热能够向外散。这样治疗时实际就是采取两条出路，一条是在里面清，一条是向外面散，但以清为主，辅以遁发。

不仅是辅以透发，下面还要注意升麻和柴胡，习惯上都知道是升阳举陷的药，在补中益气汤中也要提到过这两个药，在这里它们却是透邪解热的药。由于秽浊之气在上焦，浊气在上，清气不得升，清浊混淆，故用柴胡升少阳之气，用升麻升阳明之阳，同时升人体的清气，向上来祛邪，这样更好地利于解毒。

这个方剂在临床具体使用时要注意，首先是升麻、柴胡的用量一定要小，另外用的时候，需注意一下大便的问题。这种证往往大便不通、燥结，常用大黄。如果用了大黄，就是升降并用。第二个情况，在治疗痄腮的时候，首先升麻、柴胡不一定要用，升散的药用得恰到好姓，可以使得邪更快地解；但如果用得不恰当、用量过大的话，反而会促使邪气蔓延发展，肿得更加厉害。痄腮和大头瘟就不同了，头面眉阳明，痄腮在腮边、属少阳，一般用一点柴胡，少用一点就行。习惯上用薄荷，不用柴胡。因薄荷透表，但向上的作用不如柴胡。而本身辛凉的问题，前天在讲柴胡的问题已经讲了，要注意区别。为了稳妥起见，如果用柴胡，要升降并用，不仅用芩、莲，还可以用一点焦山栀或是怀牛膝。举例来说，这样的药可以引热下行，引血下行，使得柴胡的升与山栀、牛膝这样下行的药升降并用。当然痄腮的问题着重是在外面，里面的嗓子肿痛就比较轻，所以就应适当地选择使用马勃、板蓝根、僵蚕。肿得不甚的时候，板蓝根就可以不用，以防止药用过头了，因痄腮选个病比大头瘟的邪气轻。

还有一个问题要注意。痄腮这个病多见于小儿。历来对小儿有两种理论，一说小儿是纯阳之体，一说小儿是稚阳之体，实际上“稚阳”二字更恰当些。小儿的特点是阳气盛。但究竟是稚嫩之体，这个纯阳之体不能理解为是大人的纯阳之体，他这个阳是要保护的，必要的时候可以配阴以制阳，滋阴以很好地使阳生阴长，生机盎然。可以清热泻火，但用药太过以后就伤耗了小儿的阳气，就使得小儿的生长机能受到了挫折。往往小儿生下来很好，阳气稍微一折以后体质就差了。临床上小儿后天失调的情况有一部分属于这种情况，目前还不少。就是因苦寒之药用得太过造成的。

可以介绍一个简单的痄腮外敷治疗方法，用大黄和生天南星各等分研末用水调敷。如果有条件，可以用仙人掌捣汁外敷，所谓有条件是指护理方面的，因为敷药干了以后是很难受的，用水调了之后因为发热很快就干了，特别是当药干了会收紧抗更加难受，孩子受不了，所以要经常地用水或冷茶水湿润。如果做不到，可以用油或者凡士林来调。特别是男孩子要注意防止引起睾丸发炎。如果属于轻证，用五味消毒饮加味就行了，重证才用普济消毒饮。

凉膈散

（《太平惠民和剂局方》）

【组成】川大黄朴硝甘草爁，备二十两（各600g）山栀子仁薄荷叶去梗黄苓各十两（300g）连翘二斤半（1.25kg）

【用法】上药为粗末，每服二钱，水一盏，入竹叶七片，蜜少许，煎至七分，去滓，食后温服；小儿可服半钱，更随岁数加减服之。得利下住服（现代用法：上药共为粗末，每服6~12g，加竹叶3g，蜜少许，水煎服，亦可作汤剂煎服）。

【功用】泻火通便，清上泄下。

【主治】上中二焦邪郁生热，胸膈热聚。证见身热口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，或咽痛吐衄，便秘溲赤，或大便不畅，舌红苔黄，脉滑数。

【方解】凉膈散实际上就是调胃承气汤合桔梗散去了桔梗。此方每服量不大，才二钱，二钱的药量中，硝、黄的量大约是八分左右，同时又是煎服的药，与《伤寒论》“若胃气不和谵语者”，用调胃承气汤“少少与服之”相同，不是用作泻下的，就值得注意。但这里临床中必须适当加大用量才能病药相当。这个凉膈散的特点就是用清散之药去膈上之热，同时用泻下的药相配合以后，达到上面清散透邪，下面通腑泻热的目的。凡是见到热在膈上，胸膈之间见到火热之邪，而又大便秘结，小便不利，这样的情况都可以用。这些药可以帮助祛火热之邪，因此所产生的一切证候都可以消除。但要认定这些症状中没有恶寒，没有表证的表现。虽然用了薄荷、连翘，但栀子与黄芩并用，而且又有硝、黄，所以是作为清热剂来用的。如果用透表的药，就是解表清里、表里双解的方剂。而这里硝、黄、甘草之用，实际就是从《伤寒论》用调胃承气汤的一个方法引申而来。在《伤寒论》中有时误治以后胃中有余热而呢喃多语的。用调胃承气汤少少与服之。讲解三承气汤时已经提到了调胃承气汤有两个服法，其中清胃中燥热不是以泻下为目的，而在这里也是这个目的，所以此处还是用于清气分。既讲了气分，又讲了胃，极容易误解，这里的胃为什么又说是膈上呢，实际上还是指的没有成为阳明腑实，还是属于阳明胃经的病邪，还是属于气分。这个方剂着重的就是这个用处，在临床上要根据症状的轻重来加减用药。大黄在这里清热，兼可通大便，而且利小便，特别是在临床上用制大黄时泻下的作用缓和，如果用朴硝（实际是芒硝，因为朴硝是粗糙的，很脏，一般外用，是不入内服药的）研成粉的时候，泻下的作用更缓和一点。因为其过程是这样的，由朴硝提炼成芒硝，芒硝再研成粉。凉膈散比较简单，这些药都是熟悉的，着重是掌握它的配伍意义，以及在运用当中需要增加用量，前面提到它的用量和它的主治证，如果完全照原方规定的服用量是不行的。

黄连解毒汤

（《外台秘要》引崔氏方）

【组成】

黄连二两（3~9g）黄芩黄柏各二两（各6g）栀子十四枚，擘（9g）

【用法】上四味切，以水六升，煮取二升，分二服。

【功用】泻火解毒。

【主治】一切实热火毒，三焦热盛之证。大热烦躁，口燥咽干，错语，不眠；或热病吐血、衄血；或热甚发斑，身热下利，湿热黄疸；外科痈疽疔毒，小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。

【附方】泻心汤（《金匮要略》）大黄二两（6g）黄连一两（3g）黄芩一两（9g）。上三味，以水一升，煮取一升，顿服之。

功用：泻火解毒，燥湿泄痞。主治：邪火内炽，迫血妄行，证见吐血、衄血等；或湿热内蕴而成黄疸，同时见有胸痞烦热；或积热上冲而致目赤且肿，口舌生疮；或外科疮疡，同时有心胸烦热，大便干结等。

【方解】从我们讲过的方剂中可以看出，清热的方法有不同。普济消毒饮里在用芩、连的前提下用了薄荷、牛蒡子；凉膈散中以硝、黄相配薄荷、连翘，唯有黄连解毒汤是三黄加栀子，是“苦寒直折”。因为纯粹是治有余之邪，而且火热邪盛，所以直接采用“实则泻之，有余折之”的方法。而这种情况是由于邪热突然壅盛起来，我讲突然二字是因为进程很快，因为可以由几种原因造成。主要的是用了三黄以分泻三焦之热，再用栀子引热从小便而出。一方面泻火热，一方面给邪以出路，这样热邪就容易消除。在火热盛、又不给邪出路的时候，用苦寒之品极容易产生反抗，极易使火热之邪反而器张，轻则到口即吐，即所谓“拒药”，也可能服药后病势更盛。有时用药治病时就差那么一点，这就叫巧劲。刚才讲突然是为什么呢，邪热是外感之邪，很快就入里出现这些情况，阴分之伤不甚；第二点是它本身的解毒是解什么毒呢?原方是治疗人喝醉了酒以后所见之症。这个火热之毒不是外来的。酒是辛热之物，大醉以后酒就在体内产生热，产生酒毒。后来就引申用于三焦火热特别炽盛的时候所产生的一些症状，临床上应用时还可以加大黄。还有大便秘结的时候更需要加大黄，栀子金花汤就是如此。

附方中有三黄泻心汤。泻心汤有好几个方剂。《金匮要略》里治疗吐血、衄血的时候用三黄泻心汤。这里主要治疗所谓的心经热盛，心气不足。什么叫心气不足呢，就是因为心的阴血不足而有火，火热伤气，实际上就是中上焦热盛而引起的吐血或衄血，所以用三黄泻心汤来治疗。此处的大黄也不是以泻大便为目的，从整个的配伍比例来说用量不大，所以还是清热泻火、凉血止血。这里还要提到一点，因湿热内蕴而生黄疸，湿热黄痘而见胸痞炳热的，也不是用大黄治疗，而是用泻心汤治疗。所以这个问题要注意一下。火热重的便血或燥结盛的痔疮出血，身体壮实而确实属于血热的也可以用。

三黄泻心汤都是熟悉的药。黄芩、黄连、黄柏为上、中、下三焦药，黄芩、黄连、大黄也是经常配伍应用的，现在更主张用一个大黄来代替三黄泻心汤，因为本来生大黄、生地黄都可以急用来止血，以前不是介绍过生地黄可捣汁大量喝吗?但一味大黄决不能代替泻心汤，更不能代替本方。

清瘟败毒饮

（《疫疹一得》）

【组成】

生石膏大剂六两至八两（180~240g），中剂二两至四两（60~l20g），小剂八钱至一两二钱（24一30g）小生地大剂六钱至一两（18~30g），中剂三钱至五钱（9~15g），小剂二钱至四钱（6~12g）乌犀角大剂六钱至八钱（18~24g），中剂三钱至五钱（9~15g），小剂二钱至四钱（6~12g）真川连大剂四钱至六钱（18~24g）。中剂二钱至四钱（6~12g）小剂一钱至一钱半（3~5g）栀子桔梗黄芩知母赤芍玄参连翘甘草丹皮鲜竹叶（以上十味，原书无用量）

【用法】先煎石膏数十沸，后下请药，犀角磨汁和服。

【功用】清热解毒，凉血泻火。

【主治】瘟疫热毒，充斥内外，气血两燔。大热渴饮，头痛如劈，干呕狂躁，谵语神昏，视物昏瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，或厥逆，脉沉数，或沉细而数，或浮大而数，舌绎唇焦。

【附方】

（1）神犀丹（《温热经纬》引叶天士方）

乌犀角尖磨汁石菖蒲黄芩各六两（180g）真怀生地绞汁银花各一斤（各500g）金汁连翘各十两（300g）板蓝根九两（270g）香豉八两（240g）元参七两（210了）花粉紫草各四两（120g）。各生晒研细，以犀角、地黄汁、金汁和捣为丸，每重一钱（3g），凉开水化服，日二次。小儿减半。功用：清热开窍，凉血解毒。主治：温热暑疫，邪入营血，热深毒重，耗液伤阴。证见高热昏谵，斑疹色紫，口咽糜烂，耳赤烦躁，舌紫绛等。

（2）化斑汤（《温病条辨》）石膏一两（30g）知母四钱（10g）生甘草三钱（10g）玄参三钱（10g）犀角二钱，磨冲（2~6g）白粳米一合（9g）。水八杯，煮取三杯，日三服。滓再煮一盅，夜一服。功用：清气凉血。主治：气血均热。证见发热，或身热夜甚，外透斑疹，色赤，口渴，或不渴，脉数等。

【方解】清瘟败毒饮是气血两清的方剂，所治疗的证是气血两燔，因为温热病的变化非常快，营血的症状相互转变特别快，往往两个证混杂在一起出现，我们就看哪一方面的症状重，就以治疗哪一方面为主，而治疗营分证和血分证的时候都用一个办法，就是透和散的问题。透热转气、凉血散血，这是它们共同之处，其他方面就是在清热、凉血方面有轻重而言。气血两燔就是说病发展很快，见到气分证的时候很快就会见到血分证，并没有经过卫气营血的营分阶段。面虽然入了血分。但气分之热、气分之邪还在，气分之热与血分之熟同时并见，所以见到这个情况，看一看这些证就很清楚了。大热渴饮而头痛如劈，不就是阳明经证、白虎汤证吗?下面不就是羸分证吗？所以见到这两个证，就得双方并治。实际上知道了气血两清，这事情就解决了。在气血两清里面，这是一个邪气特盛、热毒特盛的问题，治疗的时候是一个相当大的精气凉血蝗剂，不如此则不足以除邪。

本方是由三个方剂合成的，既有黄连解毒汤也有犀角地黄汤，也有白虎汤，将三个方剂合起来加减一些药物而组成，由此可知这个方剂它治什么。既有白虎汤，又有犀角地黄汤，一个是清气分大热的，一个是凉血的，再配伍黄连解毒汤，所以可以知道是用大剂量的清热泻火来解毒。原方的特点就是石膏用量非常大，六两到八两，二两到六两，或者是八钱到一两二钱，根据经验，有的石膏用了半斤、一斤，选量是非常大的。为什么？因为尽管出现这样的情况，见大热，但石膏不是凉血的药。只因胃为十二经之海，水谷之海，气血之海，阳明为多气多血之经，所以采取了一个方法，即首先抓住一个主要的地方重点地米清它。所以不但是用量大，而且是作为主要的药来用。在用药方面，用石膏治疗这些病是一个特点。

前面在讲白虎汤的时候，石膏与知母相配来治疗一般的病，其中还讲到季节的问题。但在大热的时候不仅要用。而且用量还要大，在用量大的时候，其理论就是胃为十二经之海，水谷之海，气血之海，通过清胃来正本清源，擒贼擒王，在这个基础上配用其他的药。其他的药都可以通过这样一些方法发挥作用。白虎汤里有，犀角地黄汤也有，黄连解毒汤里也有，所不同的是加上了一些东西，用了桔梗，栀子、元参、连翘。

栀子在黄连解毒汤中有，为什么用了黄连解毒汤，只用了黄连、黄芩和栀子，却没有用黄柏，而加用了桔梗、元参、连翘，这个问题就是在清的同时侧重于透。因为黄柏是清下焦之热的，主要是入肾经，与本证病机不符。这里用了这些药。一是引热下行。一是开启肺气。桔梗用来干什么？是开启肺气，有利于散邪。用石膏为什么?从脏象的解释来说，胃是十二经之海，从本身的药理作用来说是与白虎汤一样的道理。这些问题就体现了一个精神，体现了一个透字，这是反复强调的内容。

在这下面要注意一点，主治证中有三个脉象。沉细而数、浮大而数或沉数。前面犀角、黄连、生地、石膏这四十药有三种分量作为参考，浮大而数的脉，说明邪还浅，用量就可以轻一些；沉数就说明邪气已经入里，就要加重用量；沉细而数就说明邪气已经更加深入，一定要用大剂急救。根据原书所说的还有四肢厥逆的见证，或者是四肢抽搐，或者是四肢厥逆。在厥逆的时候也加重石膏。此处的厥逆不是四逆汤的厥逆，与四逆汤的四肢厥逆、手冷至肘、足冷至膝是不同的。里面越热，手足越冷，这是真热假寒，当然这一点在辨证中很好辨，因为病人一方面四肢厥逆，一方面有热，尽管脉沉细，但是数的，沉细是有力的，同时还有一些热证的表现，所以见到四肢厥逆，不要觉得四肢为诸阳之本，现在四肢已经凉了，我还能用大量的石膏吗？如果产生这样的怀疑，就是不知道这是热深厥深。阳气郁伏不得出了，所以热郁得越深，说明邪热就郁伏得越深。回头看看以前讲的四逆散，既不是热厥也不是寒厥，而是邪气郁遏阳气不得伸展，所以用小量，在临床上有时用它来退热，常用四逆散加减来清热。这种情况在小儿热深的时候极易见到四肢发冷，儿科更主要是手足发冷。这种情况一定要仔细辨证，不要误认为是虚寒，正相反，病人手足凉的程度正好给我们一个用寒药的指征，越凉他里面的热越探，要更加重用清热泻火的药，所以这一点需要说明一下。

另外这下面有两个附方。一个实际上是白虎汤加了两个药，犀角和元参都是清热解毒药，血分药，所以化斑汤是小剂的气血两清方，轻的就用它。另一个是神犀丹，本来也是很好的药，好在哪里?是治疗湿温或带有秽浊之气的一种温毒、一种流行性的瘟疫。方的用药也有它的特点，一般的情况下很少考虑到用菖蒲、豆豉。菖蒲是辟秽开窍，用豆鼓宜泄内热、清在里之邪，银花、连翘也有这个意思。板蓝根不是宜泄，是凉血清热解毒的。天花粉这个药有清热散结，生津润燥的作用，还可以消痰血，但消瘀血的作用在这里不大。至于这些问题古人是怎么来理解，并发现有这样的用途的，说不清楚。现在用天花粉提炼出终止妊娠的药来引产，过去就没有这个作用，但在治疗血分的方剂中用到天花粉，治疗外科也用到天花粉，这也有一个散结的问题。

紫草这个药是一个凉血解毒的药，消疮肿很好用。用的时候以紫草茸为好，即紫草的嫩枝、嫩叶。我们用的时候，一是紫草茸，一是紫草根，即连根的紫草和不连根的紫草，用紫草茸的时候用量要小一些。这个药不仅在这个方剂中用，其他处也用，它是一个很好的凉血解毒药，也有清利的作用，所以大便溏的人要慎用。紫草过去在性味上也有争议，一说是苦寒，一说是味甘而咸，实际上应该是味甘而咸，当然寒性是没问题的，它可以作为痘疹之类的用药，一是预防，一是发病以后就用来解毒、清除余毒。过去习惯用在儿科，一是麻疹以后，一是种牛痘之后。但因为现在天花已经很少见了，那么用在什么时候呢，主要作为善后用，就是在麻疹热清、疹子开始消退之后，唯恐痧毒来尽的遗留问题；或者是在牛痘将要透发的时候，种了以后已经快要掉痂了的时候也可以用紫草，因为牛痘也是用疫苗引发人体之毒。这两种情况，过去用紫草很简单，就是把紫草熬到猪油中，将猪油和紫草熬后，把紫草滤出，用油给小儿作汤喝，或给小儿拌饭吃，少放一点盐就味道好一些，没有苦味。从我们实践的经验看，紫草苦寒这句话不可靠。在那种情况下吃了以后相当有好处，一个是疤脱得很干净，皮肤很好，特别是出麻疹以后，还有出天花之后，对病人面部的皮肤很有好处，所以说它润，这个搁就包括了很多，只是大便不好，脾、胃虚的人不能用。

另外还有一个很好的药，金汁。这个药可能听到的人会感到可美。怎么八十年代了，还提倡这个药。要知道金汁这个药。不是指的新鲜的类计。过去在南方，有一个大便桶，大小便在一起，整个包在一个坛子里面，埋在地下三年，然后拿起来之后，还要过筛，这时已经自然澄清了，下越是粪渣，上面是清水，那时已经不臭了，这个东西才能用。在过去，一些人用不起贵重的药，如像犀角之类的，就用这个代替，效果很好，包括有湿邪的，它可以辟秽、解毒、清热。

神犀丹是一个很好的药，过去在南方常用它，因为南方湿重，夏秋之间因湿温证而出现高热、神昏、窍闭的时候，就常用它。现在用犀角和金汁都没有了，可省去，加大服用量，接原量的一到三倍。前几天介绍的犀角地黄汤。或用水牛角或大青叶和升麻代替犀角，升麻是小量，十分之一的升麻，大青叶不妨用鲜汁同各药和捣为丸。

方中用元参的问题，虽其本身并没有多少滋阴的作用。但除了元参有清热解毒作用，还能将肾中之阴引到上面，启肾水上行，然而必须肾中有水才能启，肾中无水就不行，因此在阴虚，真正肾阴不足的时候，用元参就必须与滋阴的药同用，所以本方中用了大量生地黄绞汁，这样有一个好处，一方面补了肾阴，一方面肾阴很快地到上面来滋润。如果不用元参，也可以把虚火平了，但是一用元参就很快地把肾水启上来，特别对咽痛、心烦等症，肾水上济于心，肾水上挤于咽喉，用了之后效果就来得快。反过来说。如果你不用滋阴的药也不行，元参提一下以后，下面就这么点阴，提过以后就没有阴可提了。反而使肾阴更快地枯竭。所以必须配合起来用。

此证不主张用硝、黄之类的药，因为用了泻下的药以后容易使中气外泄，气泄以后毒容易内溃，不容易外透。因为这种情况，都得要出斑疹，一再气以后，斑疹透不出来。斑疹不能用散发的药，不能用升散的药。刚才说到，犀角可以用大青叶和小量的升麻代替，但如果见斑疹的时候，升麻的量一定要非常小，适当的时候也可以不用，如果斑疹已经很明显就不能用，再用之后会促使里面热毒外透，为善后的治疗增加很大麻

清脏腑热

清脏腑热根据热所在的脏腑不同而治疗的方剂也有差别，要考虑所在的热是由内生还是外来。有些方剂既可以治疗外来之热，又可以治疗内生之热。所以这一共方剂的具体情况比较复杂，下面讲的泻白散就要谈到这个问题。前面几个方剂主要是导赤散、龙胆泻肝汤、左金丸，治自身之热，主要是由于五志之火太过而成，但个别方剂也兼治其他病邪。使用本类方剂应注意病去即停药，防止药过伤正，特别是用于小儿，以免造成发育受影响。

导赤散

（《小儿药证直诀》）

【组成】生地黄木通生甘草各等分

【用法】上药为末，每服三钱（10g），水一盏，入竹叶同煎至五分，食后温服（现代用法：作汤剂。水煎服。用量按原方比例酌情增减）。

【功用】清心养阴，利水通淋。

【主治】心经热盛。心胸烦热，口渴面赤，渴欲饮冷，以及口舌生疮。或心热移于小腑，而见小溲赤涩刺痛。

【附方】清心莲子饮（《太平惠民和剂局方》）：黄芩麦门冬去心地骨皮车前子甘草炙，备半两（各15g）石莲肉去心白茯苓黄芪密炙人参各七钱半（各22g）。用法：剉散，每三钱，麦门冬十粒。水一盏半，煎取八分，去滓，水中沉冷。空心食前服。发热加柴胡、薄菏煎。功用：益气阴，清心火，止淋浊。原书主治；心中蓄积，时常烦躁，因而思虑劳力，忧愁抑郁。是致小便白浊，或有沙膜，夜梦走泄，遗沥涩痛，便赤如血；或困酒色过度，上盛下虚，心火炎上，肺金受克。口舌干燥，渐成消渴，睡卧不安，四肢倦怠，男子五淋，妇人带下赤白，及病后不收敛。阳浮于外，五心烦热。药性温平。不冷不热。常服清心养种，秘精补虚，滋润肠胃。调顺气血。

【方解】心与小肠相表里，从五行来说都属火。其色赤，而本方又是导热下行而出的，所以说叫导赤散。它的主证是心胸烦热，口渴饮冷，小便色深而热，或者不通利，甚至口舌生疮，这是因为心或小肠有火。所谓小肠有火，是因为中医认为小肠泌别清浊，浊者入大肠，清者入小肠。水液入膀胱。过去因为不了解膀胱，不了解膀胱上面的输尿管，认为膀胱无上口，有下口，都是从肾而来，所以小肠泌别清浊和肾相关。其清、浊二字，是两种东西，水谷之清者，首先为营卫，清中之清为营，清中之浊为卫。浊下降为大小便，小便是浊中之清者，从小肠而出，大便是浊中之浊者，从大肠排出，这是过去的解释。从这个清浊的角度来理解，它和现在小肠的作用还是有相通之处的。整个人体的消化吸收过程中。小肠的功能是非常重要的，所以小肠为“受盛之官”，它不是“传道之官”，大肠是“传道之官”。从这个问题来看，古人对脏腑还是有一定认识的。这里顺便通过导赤散，将小便与小肠的关系，顺带着说了这些，也因为这些问题和导赤散有关。重点在于导赤散证是由于心经之热下移于小肠。心经之热可以由多种原因产生，大人主要是由于情志，五志之火，由于劳心肾，心阴伤。心火盛，而心火下移于小肠，所趾上面心烦，甚至于口舌生疮。口渴面赤，但不是辨证要点。重点要看小便，心中烦热，小儿可以见烦躁，身热并不高，就要用导赤散使热从小便而出。但须注意，心为火脏，服药后病证一除，立即停服，免用药太过损伤心阳而致它病。

这里倒是清心莲子饮应值得往意，这个方剂是治内伤之热的。由于内伤之热（这里指的心经），而产生的心火盛，心肾不交，水火不得既济，就是说心火不得下交于肾，肾水不得上济于心。更由于这样的情况而精关不固，所产生的小便异常，甚至可以出现遗精，这并不是湿热下注。本方中并没有祛湿热的药物，病属内伤，是劳心过甚而产生的。这个方剂是很好的清心清肾药，气阴两补，心肾两补。这个方剂虽然是附方，初看到似乎用药有点乱，方中有麦冬，煎药时还加麦冬，正说明麦冬的特点和本方主治的重点在心肾而兼及于肝及小肠，在临床上用起来疗效是此较好的。但要注意与湿热下注的区别清楚。

龙胆泻肝汤

（《医方集解》）

【组成】龙胆草酒炒（6g）黄芩炒（9g）栀子酒炒（9g）泽泻（10g）木通（9g）车前子（9g）当归酒洗（3g）生地黄酒炒（9g）柴胡（6g）生甘草（6g）

【用法】原书无用法与用量。临床一般作水煎服，根据病情轻重决定用药剂量。也有制成丸剂，每服6~9g，日二次，温开水送下。

【功用】泻肝胆实火，清下焦湿热。

【主治】肝胆实火上扰，症见头痛目赤，胁痛日苦，耳聋、耳肿；或湿热下注，证见阴肿阴痒。筋痿阴汗，小便淋浊，妇女湿热带下等。

【附方】

（1）泻青丸（《小儿药证直诀》）

当归去芦女，切，焙龙脑（即龙胆草）焙川芎山栀子仁川大黄湿纸裹煨羌活防风去芦头，切，焙，各等分。上药为末，炼蜜和丸，鸡头（即芡实）大，每服半丸至一丸，竹叶煎汤，同砂糖，温开水化下（现代用法：上药研成药粉，用冷开水制小丸，每服6g，日服两次，温开水送服，或竹叶汤送下，小儿酌减；亦可改为汤剂，用量按一般用量酌情增减）。功用：清肝泻火。主治：肝经郁火。目赤肿痛，烦躁易怒，不能安卧，尿赤便秘，脉洪实，以及小儿急惊，热盛抽搐等。

（2）当归龙荟丸（《丹溪心法》）

当归一两（30g）龙胆草五钱（15g）栀子黄连黄柏黄芩各一两（各30g）芦荟大黄各五钱（15g）木香一钱五分麝香五分（1.5g）（一方加青黛五钱），上为末，炼蜜为丸，如小豆大，小儿如麻子大，生姜汤下。每服20丸（现代用法：为末，用水泛为丸，每次口服6g，一日二次，温开水送下）。功用：清泻肝胆实火。主治：肝胆实火。头晕目眩，神志不宁，谵语发狂，或大便秘结，小便赤涩。

【方解】龙胆泻肝汤的同名方特别多，特别乱，过去我们曾经找到7个方剂，组成都不完全相词。现在介绍的是通用的龙胆泻肝汤，目前生产的龙胆泻肝丸也是根据这个方剂。它是泻肝的，可是方中含有导赤散，可以看出中医所讲的“实则泻其子”。刚才讲的导赤散是治疗心与小肠热的，泻肝为什么用这些呢，因为肝和心是母子的关系。“母能令子实”，所以“实则泻其子”。还有一种是“子虚盗母气”，所以治疗虚证时也采取“虚则补其母”的方法。但是也不要片面理解实只能泻子，有时候也泻母。虚不但补其母，有时还补它的子，所以中医对脏腑之间相互关系的治疗运用非常灵活。这里介绍“泻子”的方法，是最多见的。由于母能令子实，所以在实的时候，不仅“泻母”，还同时“泻子”；而在虚的时候，就把补母放在首位，这就是理论的运用。

本方主治属肝经实火，应注意所谓的实火，是相火旺，不是阴虚。当然，由于火旺，不仅相对的是阴虚，实际上也是因火盛灼阴，但是病因不是阴虚，过许多症状更不是由于阴虚而造成的，而是火旺。火旺的原因可以由情志产生，也可以由饮食产生。它除了实火之外，还有个湿热问题。所谓湿热的问题，是由于饮食所生，如喝酒。酒是辛热之品，酒是水火之精，也有水湿，容易产生湿热。还有因为肝火特别亢盛，所以在有湿的时候，可以因为肝火使得湿化为热，成为湿热而下注。由于肝经下行。和阴器有关，“肝脉络阴器”，用来治疗肝经病，即所指的下焦的病变。根据这个情况，龙胆泻肝汤能治疗两部分疾病，上部分所见是肝经，下部分所见也是肝经，而且是肝经的实热，所以就用泻火的办法来治疗。上面可以见到头痛、目赤、胸痛、口苦、耳聋、耳肿；下面可见阴肿、阴痒、筋痿、阴汗、小便淋浊不利、湿热带下。大家要注意，筋痿就是宗筋痿，就是阳痿，在这里并不是肾虚，而是相火旺而有湿热。这种情况一定要辨证清楚，它是一种实证，在用本方治疗时只可以暂服，不可以常服。而真正辨证准确的时候见效也快，换句话说，如果辨证不清，心中不是大明白，或辨错了证的时候，不见效就需要赶快回头。这里筋痿和阴汗是两个病，筋痿就是阳痿，阴汗就是阴囊潮湿，出汗，但是也分虚、实。实证用了龙胆泻肝汤会很快见效，如果不见效就应赶快改变办法，这一点一定要注意。再者，本方苦寒大甚，不宜长服，以免发生化燥，反使肾阴、肾气受损。

另外，治疗湿热带下，因为有湿热，所以带一定是黄、臭、稠，必须有这个特点。方中主要用龙胆草，因为龙胆草苦寒入肝，兼入胆，为泻肝胆实火、湿热的峻品，这是龙胆草的主要作用。它的苦味超过黄连，它的寒性也超过黄连，所以用它作为本方的主药。举例子来说，一种热性的火眼，就是红眼，可以用一味龙胆草。用水进下很快即可见效。因为龙胆草很细，切成的饮片很薄、很小，吃一点对于消眼睛红效果很好，比黄连好得多，这是过去的偏方，治疗包括沙眼发炎等，有肿。又痒、又红、又痛。以上讲的是龙胆草，特别强调了它的苦寒。本方既用龙胆草为主，加上黄芩、栀子，包括木通，这些都是用来泻肝，使肝热从下而行。有湿热用它，没有湿热也可以用它。这是因为肝居于下，肝肾属下焦，肝的热更应该从下而出，所以用了这些药配合它。主要指的是栀子、木通、泽泻、车前子。木通（关木通不入药）主要是清泻湿热，它能泻小肠之火而利小便，所以特别是小便热赤、热痛的时候用末通。木通、泽泻、车前子、栀子这些药在八正散中都有，还有其他药。八正散主要针对下焦膀胱湿热，这里主要是通利小便，有助于使湿热下行。它的不同之处是用了当归、生地，还有柴胡，为什么？湿热怎么还用生地、当归呢，特别是生地不好理解。刚才讲到本方所治主要是肝，而且是由于肝火的亢盛，湿也已经化热，这是一个问题。第二个问题，就是考虑肝的特点。虽然肝火盛，肝本身要藏血，体阴用阳，正因为阴血足，肝气才能条达，才能顺畅。而不至于亢旺。所以治疗的尽管是实火，但是在用了苦寒之品泻火的同时，还用了一些补阴血的药物，使得泻火而不损肝之体了；也因为苦寒久服，也能化燥伤阴，这是根据肝的特性来的。柴胡的特性也是如此。肝实既然要疏泄，又要条达，如果硬给压下来了，相反的，越压越反弹得厉害，所以有时候用平肝的药物，或者泻肝的药物，越平越亢，相反加重了。这是和肝主升，肝体阴而用阳、喜调进而主疏泄这些特点来决定的。因此，在此适当配伍柴胡，能够在龙胆草泻的同时，有柴胡之升，不至于损伤肝气，这个道理和镇肝熄风汤中的药物还要用疏肝的药物的道理是一致的。但是两个用法不同，一个病表现在上面，目赤、头痛、耳肿、耳聋、口苦、胸痛，要使得药效能够上行，更好的循肝经而上。柴胡也起到了引经的作用。具体应用的时候应灵活配伍，如果病在上，柴胡不要多用；如果在下，可以稍微多用一些。

上边讲了一些病证。下边要谈的是阴肿、阴痒、筋痿、阴汗、小便频数、赤白带下。赤白带下就是湿热带下。本方着重讲泻肝经火热，例如偏头痛、头顶痛、三叉神经痛，特别是左侧痛，可以适当用一点。凡是脉弦数有力都可以用，而且见效很快，但是一定记住，见效以后就撤。另外，刚才介绍的下焦病，作为男同志此较好用，作为女同志来用，一定要注意避开月经期，此外还要考虑有没有其他的病症。例如，有时候会有泌尿系感染。热证可以用到本药，但要注意有无下焦肝肾阴虚，特别是冲任虚寒的情况，切匆误用。通过龙胆泻肝汤中几味药的配伍介绍，特别是配伍了当归、生地、柴胡等，完全是根据肝的特点而来的，这样配伍用药的方法在临床遣药组方中都可采用。

泻青丸中龙脑就是龙胆草如果是冰片，决不能“焙”，本方作为那个时候的用药是一个风格。那个时候治疗“风”喜欢用风药，例如大秦艽汤、小续命汤等，包括内科病的中风或者内风、外风。而在宋代的时候，还是侧重于用风药治疗风病，而这种风往往与内热有关。羌活这味药用得多没有好处，所以现在钱乙的泻青丸用得比较少了，就是因为它的配伍没有龙胆泻肝汤合适。钱乙有好多好的方剂，但也有一些方剂不大合

当归龙荟丸由黄连解毒汤加龙胆草、木香、芦荟、大黄、麝香制成，若加青黛更好，能够泻肝火、通大便，所治的谵语的情况倒不多见，但凡肝火旺，见眩晕、睡眠不安、头疼、头胀的都可用；还用它来治疗特殊性痛经。痛经一般忌用凉药，就是丹栀逍遥散也不能说它是寒凉之品。但是有一种特殊的肝热、肝火过盛的痛经，这种痛经有特点，就是在来月经的时候不仅烦躁、烦渴，这种烦渴还不假，喝冷水才舒服。一般来月经时候不能食生冷，怕喝凉水，而这种痛经她喝了凉水或吃了冷饮感到舒服，同时大便不通畅。这种情况用当归龙荟丸有好处。这个附方除讲义上所写的以外。还有这么个用途。它是以大便秘结，舌红脉数有力为主。

左金丸

（《丹溪心法》）

【组成】黄连六两（180g）吴茱萸一两或半两（15~30g）

【用法】上药为末，水丸或蒸饼为丸，白汤下五十丸（现代用法，为末，水泛为丸，每服2~3g，开水吞服。亦作汤剂，用量按原方比例酌定）。

【功用】清肝泻火，降逆止呕。

【主治】肝火犯胃。症见胁肋胀痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，脘痞嗳气，舌红苔黄，赫弦数。

【附方】

（1）戊己丸（《太平惠民和剂局方》）川黄连吴茱萸白芍。上药三味，各五两（各150g）为末，面糊为丸。功用：疏肝和脾。主治：肝脾不和。胃痛吞酸，腹痛泄泻。运化不力，以及热泻、热痢等。

（2）香连丸（原名大香连丸）（《太平惠民和剂局方》）黄连二十日（60g）吴茱萸十两（300g），同炒令赤，去吴茱萸不用木香四两八钱二分（130g）。醋糊为丸，梧桐子大，每服二十丸，饭饮吞下。功用：清热化湿，行气止痢。主治：湿热痢疾，胸膈痞闷。赤白痢下，腹痛里急。

【方解】左金丸这个方剂实际上大家都很熟悉，药味也很少，大家对这个道理一般也知道。左金丸是治疗肝火犯胃引起的热性胃痛、呕吐，特点是黄连和吴茱萸的用量为六一之比，吴萸是反佐，这一般人都知道。那么为什么用它来治疗，在理论上怎么讲?首先，用黄连的实质就是泻心，黄连主要是泻心火的，这就是“实则泻其子”。那么肝火犯胃，黄连泻心火就可以清肺金，肺金不燥热，就能行使肃降之权。过去讲“肝升于左，肺降于右”。所以实际上从泻心来说抓住了三个环节，既泻其子，又清其母；由于肺气清就能制肝（木）火。这里的一味黄连有这么几个作用。但是黄连是苦寒之品，火气盛须防止格拒，所以用吴萸反佐。因为吴萸是阳明经的主药，当然也入肝经，它能下气降逆止呕，温胃暖肝。所以用它既佐制了黄连的苦寒之性，更能很好地舒肝、降逆，同时还有防止格药不纳的作用，所以它是反佐之品。

另外，有时候有不同的理解。在病邪盛的时候，什么叫“盛”呢?都理解成了像四逆汤那样才叫盛。在此是肝火旺极。所以犯胃，它也就是“盛”。同时从它的脉来看，从舌苔来看，都说明了肝热盛。在临床上可以根据情况的轻重调整，黄连为六、吴茱萸为一的六一之比可以根据热的程度调整。另外还可以黄芩代黄连和吴茱萸相配。这种情况多用于什么情形呢？往往是胃本身有病。所谓胃有病，都是讲的胃虚、胃寒，所以在这种情况下，用黄苓比黄连好一些，吴萸比例适当提高一点也没关系。那么由于这和肝有关系。我们讲的是肝病系统，实际上是肝强脾弱、胃弱，胃本身就是虚寒的，所以有时候也可用川楝子和吴茱萸相配，这些都是在黄连的基础上变化来的，就是考虑按左金丸的用法在临床上遇同一证候时如何来用。但都中病即止，进一步治本。下面还有戊已丸、香连丸中黄连与吴萸的配伍比例都不同，首先讲香连丸的问题。

香连九就是黄连和吴茱萸炒了之后用黄连，不用吴萸，和木香合起来。分量要注意，木香二两八钱八分，不是四两八钱二分，朱丹溪的用量是二两四钱。这就是说，在临床上用，除了配丸药，在开汤药时可以灵活，根据辨证可以灵活掌握。因为它这里考虑到配料指定的分量是很严格的。几两几钱几分都写得很清楚。另外一个问题，它治疗痢疾，苦寒伤胃怎么办呢？有一篇报道说，用黄连治疗痢疾、热痢、赤白痢，用了之后效果是好，但是容易产生呕吐、呃逆的副作用。用它们会产生一个后遗症，或者说一个副作用。选正好说明了中医所讲的苦寒伤胃，更有意思的是通过这一点，发现配伍木香很有道理，因为配伍木香以后就没有这个现象了。通过临床统计，说明了在具体配伍中证实了原来中医这样的配伍的科学性。还有一点，就是在这样的情况下用黄连，有时候要用姜汁炒，就是生姜汁拌上黄连稍微一烫。要注意黄连炒得时间稍长了一点就焦了，因为过去的黄连片切得很薄。

还有戊己丸，有黄连、吴萸、白芍，也是用来治肝的，往往用来治疗现在的神经性结肠炎、溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎，常用它和痛泻要方，与益气健脾方合在一起，戊己丸单独用的机会不多，但是经常用于治疗这些过敏性结肠炎，效果不错

泻白散

（《小儿药证直诀》）

【组成】地骨皮桑白皮炒，各一两（各30g）甘草炙，一钱（3g）（周学海复刻本日曰：“聚珍本甘草作半两”）

【用法】上药锉散，入梗米一撮，水二小盏，煎七分前服。

【功用】泻肺清热，止咳平喘。

【主治】肺热咳嗽。甚则气急欲喘，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。

【方解】泻白散一个是有争议、一个常被乱用的处方，值得注意。泻白散的药物组成很简单，极容易记。两个皮；桑白皮、地骨皮。其他是甘草、粳米。它和白虎汤就差两个主要的药，但是它的主治完全不同，是用于治疗肺热咳嗽气喘。可以见到气虚而面浮的症状，所以讲的皮肤蒸热。特别是应极其注意与肺痨的虚热区别，这一点要注意。另外，方剂的分量要注意，炙甘草五钱，粳米100粒，不是食前服。食后服，必然在膈上。原来服药的方法有个规定，食前、食后，有个在上、在下的问题。甘草改成五钱，因为一钱太少了，所以说周学海的本子实际上是错的，因为李时珍当时写的就是五钱。《小儿药证直诀》的版本不同，错误极多。这个方剂就是这么几味药，治疗的病有虚有实。它是由于外邪引起的，外邪久留不去，而且肺气已伤，肺热未清，这几点要记住。

因为肺属金，金性凉，它有特点，主要是既主宣发又行肃降之夸。那么就有热和寒的问题。寒过了、热了，就不能升降，其气上逆，就容易产生咳、喘，再加上时间一长，肺气一伤，所以就由咳而变喘。这个喘不是痰喘，而是咳嗽气逆、气喘，厉害了还可见到面红、面肿，这主要指的是小儿，大人也有，身体虚的可以见到这种情况。这个方剂的用药很有特点，首先桑白皮是甘寒之品，主要泻肺中之热，还泻水、利水。因为写肺热下行从水道出就可以使肺热下行从水道而解，这就可以回顾到肺既宣又降、通调水道的问题。由于肺有病。肺气伤，不能肃降，所以小便也不通和。由于肺有热，肺气逆。而咪道不通，津液不得正常布散，所以有痰。从这一点说，桑白皮也是除痰的，而且还有“正本清源”之意。它除痰，是除痰之根源，和化痰、使痰容易咳出不同，在华盖散讲过这个问题。另外就是地骨皮，地骨皮也有这个意思，有人把它形容得非常厉害，这里要注意用法。地骨皮本身是甘寒之品，它能治疗骨蒸潮热，“有汗用地骨，无汗用丹皮”，它能够入肺泻火。入肾凉血。由于它能泻肺火，能入阴分凉血，所以它有生津养阴的作用，但是不妥作为补阴的药物。因为它能清热，上清肺，下清肾，所以它能养阴，可以生津。不能补阴，但它能养阴。李东垣对地骨皮有个解释，说得很有意思，从它的名字解释，从天地来讲，地是阴，从皮毛筋骨来说，骨为里，可是它又是骨的皮，皮又是在表，人身之表，所以地骨皮这味药，他说“既能够治疗上热，又能治疗下热，特别是表里浮游之邪。”用它来清热是很好的。可是有一点要记住，脾胃虚寒、大便溏薄者禁用。不仅仅在泻白散要讲这点，地骨皮对脾胃虚寒的人本身是禁用的。因此，地骨皮在用的时候，一个是用蜜炙的办法（就是用蜜水浸以后，在锅中加热，炙一下），就可以使它的性质缓和一些；另外在治疗骨蒸潮热时，如果见到脾胃虚寒的人，就要适当加入健脾止泻的药物。因为到了那个时候，都是滋阴、养阴、清热、降火来治疗骨蒸潮热，可是对于脾胃虚寒怎么办?特别是用了地骨皮的时候，需另加药。另外还有一点，桑白皮在我们今天的用法也是用蜜炙一下，可以润肺，缓和它的寒性。这两个药合起来主要是清肺中之热。肺中之热实际上足一种虚热，所谓虚是气虚，所谓热可以是外感而生的热，也可以是内伤所致的热。外感的后期可以见到泻白散证。

有一种内伤也可以见到，即素来身体不好，但是又有肝火，也可以见到这种热；肝旺肺燥也可以见到。那么本方就是用这两味药来清肺中之热，泻肺中之火。止咳平喘。可是它本身是虚寒的，所以用甘寒之品时需要顾及脾胃，因为它所治疗的证本身就是虚证。那么卫气来源于何处?来源于肺，肺气来源于脾胃。所以这里用了甘草、粳米。甘草、粳米既补益脾胃，又清肺，这里用的生甘草，也可以用炙甘草。热盛用生的，热不盛用炙的。炙草甘温，益气的作用大；生草甘平，泻心火作用大。当然这只是就甘草本身的生、炙而言，另外还可甘缓和中，所以这个方剂在小儿科的用法，是用在感冒的后期。因为现在小儿发热往往用清肺的药物，但用清肺的药以后，由于外感之邪不容易清除，使得邪留在肺中不容易好。现在看来和过去的治疗有一些不同，过去强调“伤风咳嗽不能用麦冬”。就寒凉滋腻之品，用了就容易留邪。可是现在到了北方以后发现情况有所不同，气候本身干燥，而且到了冬天，过去特别是要生火，很干燥。现在用的是嗳气也燥，再加上麦冬和过去的比个头差得很多，有时候还没有过去的一半大，它的滋腻之性大减。所以现在发现临床上这种治疗不当的情况倒少了，而主要见于用凉药、用苦寒之品，同时没有透邪，没有宣肺，没有解表，这样用药之后小孩儿往往比较难治。临床上泻白散是一个好方剂，有人说它非常厉害，不能轻易用，用了之后损伤小孩的生机（生长发育的机能）。是因为他们所理解的是这几味药都是苦寒的，而且又是清虚热的。

关于地骨皮，这个方剂有争议，有两种不同的看法。实际上这个方剂是非常好的，就看临床上用得对不对，是不是按照原来的用法。另外，一些人习惯临床上不用粳米，而用山药，因为用粳米后汤药容易混，容易粘。此外还有个问题，就是肺热盛。若有外感的时候，肺热又盛往往用捣白散加上一些透散的药物，宣肺散邪的药物也可以用，并不是说这些药物不能用。如果是外感风热，咳嗽得很厉害，舌尖边都是红的，苔是白的，脉是数的，怎么办?就可以在清散风热的同时，用桑皮、地骨皮、甘草，这样用就没有坏处了。

另外葶苈大枣泻肺汤实际上就是泻肺中的水饮，泻肺中之热，作用比较厉害。所以在用葶苈子的时候，甜葶苈子比苦葶苈子好，苦葶苈子伤人。特别是小孩子，用甜葶苈于比较好一些，用量比例大，可以用甘草，或者索性同大枣合在一起用。

因为大枣有一个特点，就是除了补气，另外它可以滋脾阴，所以有的地区把它作为补血的药物。二药合方可清肺中之热邪，泻肺中之水而不伤正。

泻黄散

（《小儿药证直诀》）

【组成】藿香叶七钱（21g）山栀仁一钱（6g）石膏五钱（15g）甘草三两（5g）防风四两，去芦，切，焙（120g）

【用法】上药锉，同蜜酒微炒香，为细末，每服一至二钱，水一盏，煎至五分，温服清汁无时（现代用法：水煎服，用量参考原方比例酌情增减）。

【功用】泻脾胃伏火。

【主治】脾胃伏火。口疮口臭，烦渴易饥，口燥唇干，舌红脉数，以及因脾热弄舌等。

【方解】泻黄散又叫泻脾散，因脾属土色黄。这里的黄原来指的脾经。主治之后有个脾热弄舌，是由于脾经有热，津液也伤，常见于小孩。这里的弄舌要和其他的弄舌区别开来，就是说没有太多的症状，特别是并非在大病之后，也不发高热。

如果是小儿高热弄舌，那是心经热甚，是一种重证。所谓弄舌。就是舌头总是伸出来、收进去，自己在动，无意识地玩弄舌头。其实这个方的本意是治疗脾经有热，因为有热，津液也伤了，所以时常弄舌。因此本方的组成，按照原来的意思，应该以防风为君药，从方药的组成也可以看出来，防风的用量特别大，因为防风在痛泻要方中讲到，可以散风热，散而又润，不同于其他的辛温发散药，所以我们一贯称它为“风中润药”，而它又入脾经，所以这里用防风。这里还有一个“火郁发之”的原则，但在用它时，必须与其他药物相配伍。本方以防风为主药，首配藿香。助防风散脾胃伏火，并加上了石膏、山栀。脾胃相邻，脾为胃行其津液，所以凡是脾津液受伤，如果有胃热的话，就要加清胃热的药。因为由于“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精。上归于肺”。所以在前面有一些方剂里面（配伍的道理也和它相似），如麻子仁丸，胃肠有燥热，由于胃有燥热，脾的津液就少了，津液的来源少了。

这里因津液少，所以弄舌。因此在用防风散脾中之热的同时，用石膏、栀子，一个清气分，一个清血分，同时使热下行。进一步有一个问题，为什么要引热下行，栀子也不是入胃经的特殊药，因为脾恶湿，脾虚一定有湿，脾虚而有热，湿就化热。栀子在此既清热，又能利小便，这就是苦寒药栀子的特点，这样就能祛热祛湿；正因为如此，而又有脾虚，所以加上藿香叶，而不是藿香梗或者全部藿香，为什么？取其芳香醒脾化湿，因为它毕竟不是真正的实热，唯恐用药伤了脾胃，所以用了藿香，用量也比较大，所以在此还对防风的“火郁发之”也起了帮助作用。总的来说，藿香帮助舒展脾气，化湿浊、升清阳。而化湿浊、升清阳当然就能够振奋脾气以输精归于肺，口舌就可以有津液了；同时，里面的热再一清，所以弄舌就会好了。再加一点甘草，古人认为生甘草是可以清心火的，在这里主要是取其甘缓。使得这些清热的药物和升散的药物，得到甘草甘缓的调和而得以协调。尤其要注意，这里不仅用了甘草，而且在剉成散剂后，还用蜜酒炒，是取其芳香之气，更好地来健脾。但是蜜究竟是甘缓之品，如此看似矛盾，却又相制相成，达到预期的效果，虽无法量化，而结果证明是对的，看来是经过不知其数而总结出来的东西，我们应在尊重前人的创造的同时，进一步研究。使之大白。泻黄散证多见于小儿消化不良，或者是在病后、后天失调，特别是小儿容易腹泻的，或虽然腹泻好了但脾气没有恢复，都可以使用，这是原来的意思。现在用来治疗脾胃有火。不仅方剂的组成改变了，在用量上也要注意。这里的脾胃有火，是因为脾胃有湿热，在这样的情况下应用，报据湿、热孰轻孰重要注意调整用量。这种情况下，防风不能用这么大量，同时也退居次要地位，而以营香为主。藿香可以化湿，而且也可以升散、散伏吠。此外，在主治证上要注意一个问题，主治证上写着舌红脉数。要注意舌苔。按照刚才所说的后一种用法，一定有黄腻苔。学习这个方剂要抓住特点，既清热化湿，更主要的要散火健脾。

在这里我可以介绍一下用泻黄散的体会，现在经常有一种口腔顽固性溃疡。而这些溃疡都是脾胃虚寒而有伏火，舌质白，舌体胖，还有齿痕，脉不数，经常口腔黏膜溃烂，这样的情况可以根据兼证的寒热，适当地掏整药物的分量，加健脾之品，就刚才所说的情况，我经常加苍术。其结果很少令我失望，特提出来供大家参考。

清胃散

（《兰室秘藏》）

【组成】生地黄（12g）当归身（6g）各三分牡丹皮半钱（9g）黄连六分，夏月倍之，大抵黄连临时增减无定（3~5g）升麻一钱（6g）

【用法】上药为末，都作一服，水一盏半，煎至七分，去滓，放冷服之（现代用法：作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌情增减）。

【功用】清胃凉血。

【主治】胃有积热。牙痛牵引头脑。面颊发热，牙齿恶热喜冷，或牙龈溃烂，或牙宣出血，或唇舌颊腮肿痛，或口气热臭。口舌干燥，舌红苔黄，脉滑大而数。

【方解】清胃散从名字来看，从它所治疗的情况来看。还是胃中有热，浊热上攻牙痛，牙痛还牵扯到头部，同时还有整个脸发热，甚至牙龈肿烂，甚至于牙根出血（即牙宣出血），或者唇舌颊腮肿痛，都属于脾胃。本方应该考虑究竟为什么用黄连而不用石膏？前面已经介绍了，胃热上攻，牙齿、唇、舌、颊、腮都已经肿了，已经向外发了，就要用泻火的药物，用黄连泻心胃之火。还要注意一点，虽然黄连是六分，用量仅仅大于牡丹皮一点，但最后几句话中特别强调夏月加倍，或临时增减，没有定量，这就是示人以法。如果热盛。黄连可以加量，还可以加药。另外还有一个理论争议，因为认为“诸痛痒疮，皆属于心”，正如上次讲的左金丸“诸呕吐酸，皆属于火”一样，所以黄连和当归作为主要的药。治疗“诸痛痒疮。皆属于心”，需要泻心火、消疮疡。它用的是黄连、当归，这也是配伍中固定的。可是这里当归不作为臣药，因为除此以外，还有热盛，单用黄连还不行，血分之热还未除，所以在用苦泄的同时用了丹皮。丹皮能够凉血散瘀，所以用这两味药。上两药互相配伍，然后加上生地黄、当归来作为主药，凉血清心，同时当归还能养血。这两者合起来，着重是因为治疗的不仅是痛，还有肿，还有溃烂，还有出血。在这基础上，还用了“火郁发之”的升麻。可以看出来，“火郁发之”都是在清的前提下进行的，而不是单纯的火郁于里就要用发的办法，如果那样的话，就把火挑起来了，却没有清泄的药物，就一发不可抑制。如何来配伍应用，需要注意。就像引火归原容易上当一样。知道虚火了，我们就用桂、附引火归原。可是结果没有归原。反倒先上火，所以必须用配伍的药制它才行。这里顺便说两个问题，一个是关于这个药苦寒能厚肠胃的问题，因为另一种说法是苦寒伤胃，《伤寒论》讲到泻药伤中阳，但小量的苦味可以健胃，包括大黄在内，黄连、黄芩、大黄等很小量时，对于肠胃有湿热、消化不好、大便不正常、饮食不好，用苦寒的药清热燥湿，能够解决肠胃的湿热，肠胃的功能就会正常。

从这个角度讲，苦寒能厚肠胃。所以这个苦寒厚肠胃容易引起误解，如果脾虚泄泻，胃寒疼痛。也吃苦寒药就能厚住了吗，恰恰相反。

另外，过去有人经常问交泰丸从哪里来，就是黄连配肉桂这个方剂。交泰丸作为交通心肾的药物，没有发现丸药的名字，但是看到古人原来有这么个用法，在心火盛而不能下交于肾的时候。用黄连归经，加小量官桂，不仅煎开了，煎的时间还要比较长一点，加一点蜜，能够交通心肾，这是《韩氏医通》的方剂。

至于这个方剂后面讲了好多。加石膏，清胃散加石膏当然可以，就是根据热的情况，一个舌苔，一个脉。加栀子（焦山栀）可以不可以呢?也可以。只是要掌握一个总的组方原则，即清热、凉血加小量的辛散之品。另外，这里主治证的第一句话，牙痛牵引头脑，这个情况在临床上也经常见到，所有的三叉神经痛，由下支引起，在这种情况下，加石膏，或加珍珠母；如果头痛厉害，还可以加地骨皮。牙痛，或肿或不肿。有时候又怕冷又怕热，本方都可以治疗。

玉女煎

（《景岳全书》）

【组成】

石膏三至五钱（15~30g）熟地三至五钱或一两（9~30g）麦冬二钱（6g）知母牛膝各一钱半（各4.5g）

【用法】上药用水一盅半，煎七分，温服或冷服。

【功用】清胃滋阴。

【主治】胃热阴虚。烦热干渴。头痛，牙痛，牙龈出血，舌红苔黄且干。亦治消渴，消备善饥。

【方解】所谓的玉女煎，从名字上可以知道，玉女代表阴，代表水，本方就是滋肾水，清阳明。所谓的“少阴不足，阳明有余”，就是说素体肾阴不足，再加上看脉也可以知道。看舌象也可以知道。有时候症状根明确的时候，看脉可以有目的去看。这里的牙痛，表面一派热象，当然可以想到脉是数的，如果脉不数是什么原因，脉细是什么原因?左右寸关尺三部中哪里脉数的厉害，哪里脉弱？这就可以看出，在进行三部脉诊时很容易搞清楚。这种情况必然是舌红，脉数而尺细，特别是左尺少力，另外舌苔可能不到舌根，根部有一块儿没有苔，这种情况都说明肾阴不足。经常可以见到肾阴不足的兼症，而这次加上了胃热。这里的胃热可以是风热留在那里。也可以是喝酒又乱吃东西引起的。如辛辣食品。但是这里的热没有腻苔，说明里面没有宿食。如果有腻苔，用玉女煎的原方应该另外加药。本方的主要症状表现是口渴，烦热，牙齿疼痛，牵连头部。这里还可以区别一下，疼痛的部位在牙齿是阳明，整个牙床是阳明，牙齿和齿槽、牙床里面的骨头是肾，所以前面讲的都是牙龈、牙齿。清胃散证也是阳明经，都可以有头痛，但是这里要注意一下，当然还可以见到一些其他的症状，如不但根部没有舌苔，还可以见消谷善饥，苔黄且干，当然有热。而且阴虚，所以苔干。阴虚而有火，因此苔黄而干，就是这么个见证。还可以见到鼻子出血，这是经常见到的。肾阴不足。胃火有余，引起鼻子出血。

本方由白虎汤演变而来，变的特点是加上补肾阴的药物，其实药物组成很简单，只有五味药，石膏、知母，取法于白虎汤。上次已经讲到，知母主要是清肺胃之热，也能滋阴，和石膏相配，清阳明之热。清热滋阴。但是它泻胃火有余，治疗肾阴不足的力量不够，所以又加上麦冬、熟地。麦冬入肺、胃、肾，清热养阴、滋阴，所以用麦冬和熟地补肺阴、肾阴、胃阴。牛膝可以导热下行。导血下行，如果有鼻衄或吐血的时候用它，可以引血下行；如果没有出血，可以引热下行。所以应当记住，牛膝不但引血下行，而且行血分之水，从小便而出，这一点特别是在金匮肾气丸变成济生肾气丸时要明白为什么加车前子、牛膝，一个去气分之水，一个去血分之水，两者相合。利小便的作用加强，牛膝的作用即在于此。牛膝另外一个作用是补肝肾之阴，这个药是补而兼行的药物，补而兼下行。刚才提到，牙齿疼痛，既怕热，又怕冷，这就不是牙龈的问题，而是骨头的问题，刚才讲属于肾。齿为骨之余。肾主骨，这种情况说明肾阴虚而有火，所以可以加龟甲、黄柏以滋阴降火。同时龟甲还可以补肾，加强补肾的作用。如果是吐血或者衄血，而不仅是牙龈出血，还可以加女贞子、地骨皮。如果兼有脾虚，这种情况不能用本方，因为有的时候既有肾阴虚，虚火上炎，又有脾阳虚，脾气虚，大便溏稀，至少石膏和知母在用量上要注意。上次提到白虎汤，提到月份、季节的问题，用时要减量，并加健脾止泻而不燥的药物，如白术、山药、扁豆等。本方加天花粉还能治疗消渴。消渴以中消为主，消渴善饥，多饮多尿，但小便没有变色；如果是下消，则小便颜色变深，甚至小便如有油脂。

另外在《温病条辨》中也有玉女煎，是治疗气血两燔的。上次我们讲了清瘟败毒饮，讲了化斑汤，前方是大剂量的气血两清，后方气血两清的小方。另卦还有一个也是由于气血皆有热，但是热不像前两个方剂所讲的那么盛。如化斑汤之气血两燔出现斑疹了。比这个方剂证更轻，舌绛、口渴、脉数，那么这种情况，要防治其咽痛、出血，出血，一个是吐血。一个是紫斑，这就是现在的玉女煎，去牛藤，加元参。

在整个病情的变化中，热病的变化快而且最大。这种气血两燔往往是血分之热，它自己还可出气分，所以中医叫“还出”。因为是由气入阴，入血，由这进去，它回过头来，还从这里出来，所以有这样的变化。通过扶正滋阴，使得里邪还表，从表而出，这里面有好多变化。这几个方剂就是根据不同的情况来治疗的。

芍药汤

（《素问病机气宜保命集》）

【组成】芍药一两（15~20g）当归（9g）黄连（5~9g）各半两槟榔木香甘草炒，各二钱（各5g）大黄三钱（9g）黄芩半两（9g）官桂二钱半（2~5g）

【用法】上药咀，每服半两，水二盏，煎至一盏，食后温服。清（通圊）如血痢，则渐加大黄。

【功用】调和气血，清热解毒。

【主治】湿热痢。腹痛便脓血，赤自相兼，里急后重。肛门灼热，小便短赤，舌普黄腻。

【方解】芍药汤治疗湿热蕴蒸于肠胃，气血两伤而大便脓血，教材方解中引了一句原话“经曰：泻而便脓血，气行而血止，行血则便脓自愈，调气则后重自除”。大便泻下，之所以夹有脓血，是因为湿热郁蒸在肠胃里，而致使脓血，可以知道湿热邪气程度之甚，所以说“气行而血止”。如何“行血则便脓自愈”呢?怎么行血呢？当然要清热、凉血、行血，就是要清除血分中的湿热。那么“调气则后重自除”呢？肛门之所以下坠、后重，总是好像要大便，实际上大部分便不下来，都是因为气被湿热所胆，和气虚不同。具体在这个方剂里来说，就是由《伤寒论》黄芩汤（治太阳与少阳合病，自下利者）变化而来，但是方药变化特别大，就是根据它的精神从气血论治。因为黄芩汤是清热，治疗肠热下利的，在清热的时候加入行气活血药，同时不仅仅用黄芩了而且加上黄连、大黄，更好地清热、凉血、除湿。此外，本方中槟榔和木香两种药合在一起使用，可下气导滞，通利大肠。本方中还有两味药。肉桂和当归。刚才提到的黄芩汤中本就有芍药，归，芍相配，就可以和血；加上肉桂，既可行气，又能和血。特别是在大量苦寒药中，加入一点温药，有一个好处，即不至于伤胃。痢疾，若一味用泻药，如果大便很通利的时候还行，如果里边不大通利，用了以后往往有降无升，使胃气受伤，就可能成为噤口痢。所以用一点芳香温热药既能加强化湿的作用，同时又能使凉血和行血合用，不至于折伤中阳。所以这个方剂治疗痢疾初期的里急后重比较特殊，肛门灼热不是它的特征，里急后重才是它的特征。这种泻痢很不爽，很不痛快，总是觉得肚子一疼，肛门一坠，好像大便马上要出来，可是到厕所后，只大便一点就完了，但下坠感还在，过就叫里急后重。就是这个方剂的特征。如果血多或者是脓血，要加重大黄。那是芍药汤治疗痢疾的用法，还要考虑如果发热怎么办，肛门灼热怎么办，内有宿食怎么办。本方证的舌黄腻而不厚。如果黄腻而厚怎么办？就要加消导的药。特别便中有血，血多，又腹痛得厉害，而且还有食滞的时候，有一种药物——山植，既能消宿食，又能活血化瘀。痢疾的治疗有两句话，一句话是“通因通用”，一句话是“痢疾不怕当头下。”痢疾在没有表证的时候不怕当头用泻药，就是一开始“通因通用”。本方也是通因通用，但是还有一些方剂，通的力量更强一些，例如褥下剂中的承气汤之类也能用到。但有一点要注意，痢疾不能利小便，不能用分利的办法，因为痢疾已经有了赤白并行，阴血已经受伤，在这种情况下再利小便，不但不利于治好病，反而津液更伤。另外一个问题，再回过来讨论一下，败毒散的逆流挽舟，如果是热痢决不能用。在解表剂中已讲清楚。这里再讲一下，以免混淆。

白头翁汤

（《伤寒论》）

【组藏】白头翁二两（15g）黄柏三两（12g）黄连三两（4~6g）秦皮三两（12g）

【用法】上药四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈再服一升。

【功用】清热解毒，凉血止痢。

【主治】热痢。腹痛，里急后重，肛门灼热，泻下脓血，赤多白少，渴欲饮水，舌红苦黄，脉弦数。

【方解】白头翁汤的特点是肛门灼热。而芍药汤的特点是肛门下坠重，实际上是说它的湿热不是大重。而白头翁汤的下痢特点是血多脓少、里急后重、肛门灼热、渴欲饮水，之所以渴欲饮水，就是因为内里有热，所以治疗要清热祛湿，而不仅仅是燥湿的问题。白头翁是苦寒的，入阳明经，即足阳明胃经和手阳明大肠经。而且入血分。能够清热、凉血。它还有一个特点，本身还有升散的作用，这里的主次要记清楚，就是说它在清热、凉血的同时兼有清散的作用、散热的作用。因为白头翁是一种嫩芽，为什么叫白头呢?就是因为它的嫩叶上有白色的绒毛，像白头发，所以叫白头翁。因为它是草初生的东西，所以它有生生之性，有升发之性，所以它能散火。这一点和黄连、黄柏不同。黄连、黄柏清热燥湿泻火，黄连泻脾胃经湿热，包括大肠在内，这是很好的药。黄柏专清下焦之热，所以对于肛门灼热、里急后重、下痢脓血等都特别合适。秦皮和白头翁正好是一对，一个能升散，一个能收涩。秦皮苦寒兼涩，单纯的苦寒就能清热燥湿凉血。为什么凉血呢?因为它入肝经。顺便插一句，肝热迎风流泪治疗的时候，常加用秦皮。秦皮既能够入肝除热，入肝就能入血分，同时又能收涩肾气。肝和肾属于下焦，它能收涩以除后重，因为肾开窍于二阴，司二便。但是它是在用前面那些药的前提之下用的，与“痢无止法”并不矛盾。因为首先要有苦寒之性，因苦寒之性可以清热、凉血、燥湿，加上白头翁、黄连、黄柏，有这些药治疗湿热、除邪，所以它兼有收涩的作用，与除下重没关系。如果没有前面那些药就用了秦皮，那不行，而用其他收涩药物更不行。误用了能产生什么情况呢？用了以后湿热不得出，郁久成毒，肠子会烂，烂了以后就难以治疗。现在还有一种情况，就是中毒性痢疾，毒很重，并不泻，泻不出来。当用药物收涩了以后也会出现这样的情况。不泻，最后也是肠子坏死。所以痢疾脓血未清决不能用止的办法。除了久痢以外。从这点也可以回顾一下温脾汤治疗久痢，为什么它既用温脾，又要用泻下药呢。白头翁汤虽然只有四味药，但用来治疗痢疾效果很好，它是舌红、苔黄而干，脉数有力。如果见本证血多，要加甘草、阿胶。白头翁汤本来是治疗产后利的，产后血虚，加上热痢血多，血虚得更厉害，因此加阿胶、甘草，既止血，又补血。但是治疗热痢的出血，不是产后，就是刚才所讲的实证，脉有力，舌红，苔黄而干，这时可加银花炭、生地炭、丹皮、赤芍这些药，也可以用地榆。因为热毒大盛，所以加清热凉血之品。如果还夹表证，可加葛根、荆芥、银花、连翘，而以银、翘为主，荆芥、葛根为辅。

清虚热

接下来讲清虚热的几个方剂。虚热都是虚人受外邪或阴阳气血不调致热，清虚热与滋阴清热、血瘀化热是两回事，和甘温除热、气郁化火也不同，当然这里边加入了当归大黄汤，应当首先明确以上几个概念的不同。

青蒿鳖甲汤

（《温病条辨》）

【组成】青蒿二钱（6g）鳖甲五钱（15g）细生地四钱（12g）知母二钱（6g）丹皮三钱（9g）

【用法】上药以水五杯，煮取二杯，日再服。

【功用】养阴透热。

【主治】温病后期，阴液耗伤，邪伏阴分。夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉来细数。

【方解】青蒿鳖甲汤的特点就是夜热早凉，热退无汗。至夜复热，一派虚象。主要是到夜间就发热，这种发热在发作时舌质很红，因为是夜热，而白天看的舌质和夜间不同，夜间有热，发热的时候舌质更红，苔是薄的，所以这一点要记住。它是到夜间就热，到早晨就退，热退时无汗。有汗而热退。就不能用本方。热退无汗是因为前期治疗不当，邪陷阴分，欲出而不得出，所有的病邪没有完全祛除，就是在治疗当中犯了一个错误所致。治疗热病中件到“入营犹可透热转气”，到血就要“凉血、散血”。中医治病强调给邪以出路，从小便而出，从大便而出，或从肌表而出，都是如此，不采取压制的办法。如黄连解毒汤中用了栀子，这是中医治疗里热的特点。但是有的时候掌握不好，把邪热留在阴分，因为邪在阴分，人体已虚，夜间阴气盛极，阳气初动的时候，邪正相争，因此发热。由于正气没有战胜邪气，病邪没有去，因此没有汗出。到早晨热退只是因为平旦之后，阳气渐甚阴气又虚，所以无力再与病邪相争，因此邪热自然退伏于里。到了晚上，必然又有发热。

这个方剂中的几味药很简单。青蒿是清热透邪之品（在和解剂中的蒿芩清胆汤就已经提到这个问题），是从里出表的。

鳖甲在此的作用只是清热，因为鳖甲入肝经。清血分，因此清明分之热，其特点是清除伏在阴分的邪热，鳖甲能够搜逐而清之。通过鳖甲的搜逐，通过青蒿的透法，所以能把阴分之邪透出。同时鳖甲多少也有滋阴的作用，鳖甲的滋阴作用还有一个特点：滋而不腻，所以能够滋阴而不留邪。另外，本方用生地，而且用了细生地，用了知母，用了丹皮。就很容易理解。

生地有鲜生地、细生地、大生地之分。它们的区别是：大生地凉血滋阴清热；鲜生地清热生津，也能凉血，但是不滋阴；而细生地是介于两者之间，两种力量都有，但是都弱一些。本方中细生地的作用就是滋阴清热，加上丹皮泄血中之火，配合起来，就能够补阴分之虚，更主要的是能把伏在阴分的邪热透发出来。因此在使用的时候要注意，其舌红，舌上没有什么苔，是比较干的，脉是细数的。虽然大热伤气了，但不能单从舌看，要综合脉、舌和症状特征来辨证。因为病人变化的可能性太多了，可以出现这种变化，也可以出现那种变化；可以出现这种证，也可以出现那种证。不能说必然出现某一症状。因为造成的因素很多，有药物的因素，也有人体质的因素，还有时间、所受的病因的因素。原书上说，阴虚热尽的，如黄连阿胶汤、阿胶鸡子黄汤等证，不能用本方。不能用本方的关键是因为本方有青蒿，是透邪的，邪伏阴分应用本方。而阴虚无邪而有热纯粹是阴虚生内热，也不会出现“夜热早凉”。应用滋阴清热药物。此外，舌苔白的要注意加减应用。刚才特别强调过本方证的特点是舌红无苔，如果舌红苔白的，应当加清化热痰的药物。吴鞠通讲的这句话特别值得体会，青蒿和鳖甲相配。就能够入阴分，就能更好地入阴分清热；鳖甲配青蒿，就能出阳分，邪就能够出来，能把阴分之邪搜出来。有机会可以看一看《温病条辨》，实际上关键就是这两句话。另外还有一个青蒿鳖甲汤治疗疟疾，实用机会不多，就不详细讲述了。

秦艽鳖甲散

（《卫生宝鉴》）

【组成】地骨皮柴胡鳖甲去裙，酥炙，用九肋者，各一两（30g）秦艽知母当归各半两（15g）

【用法】上药为粗末，每服五钱（10g），水一盏，青蒿五叶，乌梅一个，煎至七分，去滓温服，空心临卧各一服<现代用法：水煎服，用量按原方比例酌情增减）。

【功用】滋阴养血，清热除蒸。

【主治】风劳病。骨蒸盗汗，肌肉消瘦，唇红颊赤，午后潮热，咳嗽困倦。脉象细数。

【方解】秦艽鳖甲散主治的“风劳病”仅仅是介绍了病的晚期所出现的证的治疗。本证有骨蒸盗汗、肌肉消瘦、唇红颊赤、午后潮热、咳嗽困倦，脉象是细弱而微数，也就是细弱而稍稍有些数。因为这时既有骨蒸，又有盗汗，午后还有潮热，已经出现了唇红颊赤，这里的热可想而知。尽管有热，但是在体温表上不一定能够完全表示出来，因此这样的脉必然是数的，既然是“劳”，所以细数而没有力。在这个方剂里。为什么以“秦艽”和“鳖甲”命名?实际上是以秦艽为主，这个说法在讲义上的解释不完全相同。因为秦艽可以除肝胆经之风热，是透邪除热之品，与柴胡相配，可以透邪。而鳖甲在此。与青蒿鳖甲汤中的鳖甲一样，那里是青蒿配鳖甲，这里是秦艽配鳖甲，虽都有虚热，但病都有了一定深度，而且虚热的情况不同。另外这里需要说明下，这里的柴胡，以银柴胡最合。此方原是《卫生宝鉴》的方剂。在讲逍遥散的时候柴胡和银柴胡是不分的，只是银柴胡退热更好。这里的地骨皮上次在泻白散中已经提到，上能泻肺。下能泻肾，既能祛火，又能凉血，还有生津功效，为甘寒之品；应用知母也是这个意思，不同于黄柏。黄柏降火，知母滋阴，黄柏是苦寒而燥的药物，本身没有滋阴的作用。所以知母黄柏相配而用才能滋阴。而这里用地骨皮配知母以滋阴。这里还有有汗和无汗、用地骨皮和丹皮的问题。本方连有一个特点，用青蒿和乌梅两药作引子，青蒿用得很少了加上乌梅，一散一收，既透邪，又收敛。因为秦艽和柴胡。尤其是秦艽发汗的力量不强，为祛风邪的药，但是对于肝胆下焦的风热可用。这里的风热，可以是外感所致，也可以是由于自己的血虚生风，这两种都可以用，

这里附带讲一讲《证治准绳·类方·卷一》的“清骨散”。

原书主治只是“骨蒸劳热”四个字。从方药组成来看，比“秦艽鳖甲散”少当归、乌梅，多甘草、胡黄连，另外所用的是银柴胡而非柴胡。胡黄连是玄参科多年生低矮植物胡黄连的根茎，味苦性寒，入肝、胃、大肠经，主要功用是“清热燥湿，除蒸消疳”，与黄连基本相同，但不入心经。银柴胡是石竹科多年生草率植物的根味甘微寒，专于“退骨蒸、清疳热”。